GONORE

Nomor
Dokumen :SOP/
603/PKM-SKJ/V
II/2022

Nomor
Daftar Revisi :00
Tilik
Tanggal Terbit :
5Juli 2022

Halaman :
1/1

Nama Petugas :
Jabatan :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mencuci tangan ?

2 Apakah Petugas memakai APD ?
3 Apakah petugas mengukur suhu tubuh pasien ?
4 Apakah petugas mengidentifikasi pasien dengan
mencocokan identitas pasien dengan rekam medis ?
5 Apakah petugas melakukan anamnesa,
pemeriksaan dan penatalaksanaan Gonore
sesuai Panduan Praktik Klinis ?
6. Apakah petugas melakukan Dokumentasi pada
Rekam medis?

Rencana Tindak Lanjut :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….

Petugas Pelaksana Program/kegiatan Penilai/Observer

Nama Jelas : Nama Jelas :

NIP : NIP :