DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

POS KESEHATAN 05.10.23 TANGGUL

Nama :
No. Rm :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir / Umur :
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
MENURUT GET UP AND GO TEST
Skala Get Up and Go Test
Pengkajian (Beri Tanda Centang “V”)
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
a. Cara berjalanpasien (salah satuataulebih)
1) Tidakseimbang / sempoyongan / limbung
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursiroda, bantuan orang lain)

b. Menopang saat akan duduk :tampak memegang pinggiran

kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

Hasil (Beri Tanda Centang “V”)

No Hasil Penilaian / Pengkajian Keterangan
1. Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
2. Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a dan b
3. Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

Tindakan (Beri Tanda Centang “V”)

No Hasil Tindakan Y Tida TTD & TTD
Kajian a k Nama &
Petug Nam
as a
Pasie
n
1. Tidak Tidak ada tindakan
Berisiko
2. Risiko Edukasi
Rendah
3. Risiko  Pasang Sticker RESIKO JATUH di RM
Tinggi  Segera beri alat bantu penopang
tubuh seperti kursi roda
 Edukasi