RSPAL dr.

RAMELAN
SUB. DEPARTEMEN ANESTESI

LAPORAN EVALUASI
INDIKATOR MUTU
SUB. DEPARTEMEN ANESTESI
TW 1 TAHUN 2022

RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA

2022

i
a. Kelengkapan assesmen pra sedasi dan pra anastesi
Judul Indikator Kelengkapan assesmen pra sedasi dan pra anastesi
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Assament pra sedasi dan anestesi harus dilakukan
oleh dokter spesialis anestesiologi sebelum tindakan
anestesia untuk memastikan bahwa pasien berada dalam
kondisi yang layak untuk prosedur anestesi.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus pada Pasien
 Kesinambungan

Tujuan Monitoring Assasment pra sedasi dan anestesi berjalan

dengan baik dan dilakukan oleh dokter anestesi yang
berguna untuk memastikan bahwa pasien dalam kondisi
yang layak untuk dioperasi.
Definisi Operasional Penilaian untuk menentukan status medis pra anestesia
dan pemberian informasi serta persetujuan bagi pasien yang
memperoleh tindakan anestesia.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator (Pembilang) Assasment pra anestesi dan sedasi yang lengkap

Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi

Target/ Standar 100%

Pencapaian
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan tindakan
anestesi dan sedasi yang dilakukan dokter anestesi.

Eklusi : Pasien operasi cito dan sedasi untuk tindakan

emergecy di IGD bukan dokter anestesi.
Formula Pengukuran Jumlaℎ Assasment anestesi dan sedasi yang lengkap
Jumlaℎ pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi dan sedasi
×100%
Metode Pengumpulan Data  Retrospektif
 Observasi
 Sensus Harian
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrument Pengambilan Form assasment praanestesi di simrs
2
 Data
Besar Sampel dan Cara  Total
Pengambilan Sampel  Sample
Periode Pengumpulan Data  Harian
 Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
Periode Analisis dan  Bulanan
Pelaporan Data  Triwulan
 Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Hasil Capaian Kelengkapan Assasment Pra Anestesi Januari - Maret 2022

Bulan Num Denum Capaian
Januari 172 247 69,64%
Februari 70 143 48,95%
Maret 117 210 55.71%

Grafik Pencapaian

Kelengkapan Assasment Pra Anestesi

100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar 100%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas bahwa kelengkapan assasment pra anestesi kurang
dari standard, di bulan januari capaian sebesar 69,64% semakin menurun pada bulan
3
februari dan maret.Dari hasil pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart, trennya
mengalami penurunan dan meningkat kembali di bulan maret . Dari hasil capaian
ini, tindak lanjut harus tetap dilaksanakan untuk meningkatkan standart capaian
yang sudah diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.
Permasalahan dari semakin menurunnya kelengkapan assasment pra
anestesi disebabkan karena ada perubahan form assasment pra anestesi di simrs,
waktu kunjungan pranestesi yang berbeda beda, pemahaman definisi operasional
yang belum sama antara anggota.

Tindak Lanjut
- Koordinasi dengan TIM IT untuk penyempurnaan form anestesi.
- Sosialisasi dan edukasi tentang pengisian form assasment pra anestesi di simrs
- Menyamakan persepsi tentang waktu kunjungan dan penulisan kunjungan pra
nestesi di simrs.

b. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi

Judul Indikator Kelengkapan Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi dan
Sedasi.
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Monitoring fisiologis selama anestesi dan sedasi harus dilakukan
oleh dokter spesialis anestesiologi dan penata/perawat anestesi
untuk memantau kondisi klinis pasien selama dilakukan anestesi
dan sedasi.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya komplikasi anestesi
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap pelaksanaan monitoring fisiologi selama
tindakan anestesi dan sedasi yang dilakukan oleh dokter nestesi
dan penata / perawat anestesi

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah form monitoring fisiologis selama dilakukan tindakan
anestesi dan sedasi
Deminator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan sedasi

Target/Standar 100%
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang dilakukan tindakan prosedur
4
 anestesi dan sedasi.

Eksklusi: -

Formula Pengukuran Jumlah form monitoring fisiologis selama dilakukan tindakan anestesi dan sedasi x 100%
Jumlah Pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi
Metode Pengumpulan  Retrospektif
data  Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis
Instrumen pengambilan Form pemantauan selama anestesi di simrs.
data
Besar Sampel dan Cara  Total
Pengambilan Sampel  Sample
Periode Pengumpulan  Harian
Data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
Periode Analisis dan  Bulanan
pelaporan Data
 Triwulan
 Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggungjawab Kasubdep Anestesi

Hasil Capaian Proses Monitoring Fisiologis Selama Anestesi Januari - Maret 2022
Bulan Num Denum Capaian
Januari 247 247 100%
Februari 143 143 100%
Maret 210 210 100%

Grafik Pencapaian

5
 Proses Monitoring Fisiologis Selama Anestesi
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar 100%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas bahwa proses monitoring fisiologis selama anestesi
sudah sesuai standard, di bulan januari - maret capaian sebesar 100% Dari hasil
pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart, trennya tetap 100% nilai
capaiannya. Dari hasil capaian ini, tindak lanjut harus tetap dilaksanakan untuk
meningkatkan standart capaian yang sudah diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.

Tindak Lanjut
- Sosialisasi dan edukasi tentang pengisian form proses monitoring selama anestesi
tetap dilanjutkan kepada anggota yang terlibat pembiusan.

c. Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam

Judul Indikator Kelengkapan Monitoring Status Proses
Pemulihan Pasca Anestesi dan Sedasi
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam harus
dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan
penata/perawat anestesi / perawat pulih sadar agar kondisi
pasien setelah dilakukan anestesi dan sedasi dapat terpantau
dengan baik.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkan kepatuhan dan melakukan
monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi
dan sedasi
6
 Definisi Kepatuhan dan konsistensi dalam melakukan monitoring
Operasional dalam proses pemulihan pasca nestesi dan penata anestesi

Jenis Indikator Proses

Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi

Deminator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan

sedasi
Standar 100%

Kriteria Inklusi : Semua pasien yang dilakukan tindakan prosedur

anestesi dan sedasi

Eksklusi :-
Formula pengukuran Jumlah form monitoring proses pemulihan setelah anestesi x 100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan sedasi

Metode Pengumpulan  Retrospektif

Data  Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis

Instrument Pengambilan Form pemantauan di ruang pulih sadar

Data
Besar Sampel & Cara Total Sample
Pengambilan Sampel
Periode 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan 1 bulan dan sentinel event
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Hasil Capaian Proses Monitoring Proses Pemulihan Anestesi dan Sedasi

Januari - Maret 2022

7
 Bulan Num Denum Capaian
Januari 247 247 100%
Februari 143 143 100%
Maret 210 210 100%

Grafik Pencapaian

Proses Monitoring Proses Pemulihan

Anestesi dan Sedasi
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar 100%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas bahwa proses monitoring proses pemulihan anestesi
dan sedasi sudah sesuai standard, di bulan januari - maret capaian sebesar 100%
Dari hasil pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart, trennya tetap 100% nilai
capaiannya. Dari hasil capaian ini, tindak lanjut harus tetap dilaksanakan untuk
meningkatkan standart capaian yang sudah diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.

Tindak Lanjut
- Sosialisasi dan edukasi tentang pengisian form proses monitoring proses
pemulihan selama anestesi dan sedasi tetap dilanjutkan kepada anggota yang
terlibat pembiusan.

d. Evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi tindakan dari local/regional ke gene
ral
Judul Indikator Evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi tindakan dari local/regio

8
 nal ke general
Dasar Pemikiran Standard pelayanan minimal rumah sakit depkes RI 2008
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Menurunkan angka KTD, KNC atau kejadian sentinel yang
menyebabkan kematian atau cidera serius saat dilakukan tindakan
anestesi dan sedasi
Definisi Operasional Konversi tindakan dari lokal / regional ke general anestesi adalah
suatu proses penggantian tindakan anestesi lokal ke general
anestesi , setelah melewati suatu evaluasi ulang maka bila tindakan
anestesi lokal gagal.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien yang dievaluasi ulang tindakan konversi dari lokal ke
general anestesi
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien dengan lokal / regional anestesi yang dikonversi ke
general anestesi.
Target/ Standar 100%
Pencapaian
Kriteria Inklusi : semua pasien yang dilakukan tindakan konversi dari lokal /
regional anestesi ke general anestesi
Formula Pengukuran Jumlaℎ pasien yang dilakukan evaluasi ulang karena tindakaan konversi dari lolok
Jumlaℎ pasien yang dilakukan tindakan konversi dari lokal/regional anestesi k
×100%

Metode Pengumpulan  Retrospektif

Data  Observasi
 Sensus Harian
Sumber Data Rekam medik
Instrument Pengambilan DRM 59 / form pengkajian dan pemantauan anestesi.
Data
Besar Sampel dan Cara Total sample
Pengambilan Sampel

9
Periode Pengumpulan  Harian
Data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
Periode Analisis dan  Bulanan
Pelaporan Data  Triwulan
 Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Hasil Capaian Evaluasi Ulang bila terjadi tindakan konversi dari lokal/regional ke
general Januari - Maret 2022
Bulan Num Denum Capaian
Januari 3 3 100%
Februari 0 0 100%
Maret 0 0 100%

Grafik Pencapaian

Evaluasi Ulang bila terjadi tindakan konversi

dari lokal /regional ke general
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar 100%

Analisa Data dan Permasalahan

10
 Dari grafik tersebut diatas bahwa evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi
dari lokal / regional ke general sudah sesuai standard, di bulan januari - maret
capaian sebesar 100% Dari hasil pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart,
trennya tetap 100% nilai capaiannya. Dari hasil capaian ini, tindak lanjut harus tetap
dilaksanakan untuk meningkatkan standart capaian yang sudah diperoleh untuk bisa
lebih baik lagi.

Tindak Lanjut
- Sosialisasi dan edukasi tentang pentingnya evaluasi ulang bila terjadi tindakan
konversi dari lokal / regional ke general tetap dilanjutkan kepada anggota yang
terlibat pembiusan

e. Angka kejadian pasien meninggal dengan skor APACHE < 20

Judul Indikator Perbandingan angka kematian dihubungkan dengan skor
APACHE
Dasar Pemikiran Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Skor APACHE menunjukkan seberapa besar atau seberapa
Operasional tinggi angka kematian pasien dihubungkan dengan skor
APACHE pasien tersebut. Diharapkan angka kematian
dengan skor (prakiraan kematian < 50%) dapat ditekan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Pasien yang dirawat di ICU Central dengan skor APACHE >
20
Deminator Jumlah kematian pasien ICU sentral dengan skor APACHE >
20
Standar < 5%
Kriteria Inklusi: Semua pasien dengan skor apache < 20

Eksklusi:Pasien dengan skor APACHE > 20

Formula Pengukuran Jumlaℎ pasien yang meninggal dengan skor APACHE <20
×100
Jumlaℎ pasien yang masuk ke ICU dengan skor APACHE <20
%
Metode Pengumpulan  Retrospektif
Data
11
  Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis / SIMRS
Instrument Form APACHE
Pengambilan data Opname book
Besar Sampel dan Cara Total Sampel
Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis dan 1 bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Hasil Capaian Angka kejadian pasien meninggal dengan skor APACHE < 20
Januari - Maret 2022
Bulan Num Denum Capaian
Januari 0 42 0
Februari 0 39 0
Maret 0 36 0

Grafik Pencapaian

Angka Kejadian Pasien Meninggal

dengan Skor APACHE <20
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar <5%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas angka kejadian pasien yang meninggal dengan skor
APACHE <20 sudah sesuai standard yaitu kurang dari <5%, angka kejadian pasien

12
meninggal dengan skor APACHE <20 di bulan januari - maret sebesar 0% Dari hasil
pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart, trennya tetap 0% nilai capaiannya.
Dari hasil capaian ini, tindak lanjut harus tetap dilaksanakan untuk meningkatkan
standart capaian yang sudah diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.

Tindak Lanjut
- Sosialisasi dan edukasi tentang form apache, peningkatan pelayanan pasien ICU
tetap dilakukan untuk peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien ICU.

f. Angka kejadian pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama ≤ 72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Dasar Pemikiran Standard Pelayanan Minimal RS
Dimensi Mutu Efektifitas , kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kualitas keberhasilan perawatan
intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat
Operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Deminator Jumlah pasien rawat inap intensif dalam 1 bulan

Standar ≤ 3%
Kriteria Inklusi: Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam

Eksklusi:

Formula Pengukuran Jumlaℎ pasien yang kembalike perawatan Intensif dengan kasus yang sama< 72
Jumlaℎ pasien Perawatan Intensif yang pindaℎ ke ruangan biasa
×100%
Metode Pengumpulan  Retrospektif
Data
 Observasi
 Sensus Harian

13
 Sumber data Rekam Medis /SIMRS
Instrument Opname book
pengambilan Data
Besar Sampel dan Cara Total sampel
Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisis dan 1 bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Capaian jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif kurang dari 72 jam pada
bulan Januari - Maret 2022
Bulan Num Denum Capaian
Januari 2 140 1,4
Februari 2 215 0,93
Maret 0 170 0

Grafik Pencapaian

Jumlah Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif ku-

rang dari 72 Jam
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar <5%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas jumlah pasien yang kembali ke ruang perawatan
intensif kurang dari 24 jam sudah sesuai standard yaitu kurang dari <5%, pada bulan
januari sebesar 1,4% , februari 0,93% dan maret 0% Dari hasil pencapaian tersebut
jika dilihat dari Run Chart, trennya mengalami penurunan nilai capaiannya selama 3

14
bulan. Dari hasil capaian ini, tindak lanjut harus tetap dilaksanakan untuk
meningkatkan standart capaian yang sudah diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.

Tindak Lanjut

- Peningkatan pelayanan pasien ICU tetap dilakukan untuk peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien ICU.

g. Waktu tunggu rawat jalan (klinik anestesi)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan Klinik Anestesi
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun
tidak dalam kondisi gawat maupun darurat namun
tetap harus dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal
ini untuk menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien
akan rencana diagnosis dan pengobatan. Waktu
tunggu yang lama dapat menyebabkan ketidakpuasan
pasien dan keterlambatan diagnosis maupun
pengobatan pasien
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan
sebagai dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit
rawat jalan agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga
meningkatkan kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
dokter spesialis Anestesi
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses
saat petugas pendaftaran menanyakan dan
mencatat/menginput data sebagai pasien atau pada
saat pasien melakukan konfirmasi kehadiran untuk
pendaftaran online.
3. pasien datang langsung, maka dihitung sejak
pasien kontak dengan petugas pendaftaran sampai
mendapat pelayanan dokter Anestesi
4. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak
pasien melakukan konfirmasi kehadiran kepada

15
 petugas pendaftaran sesuai jam pelayanan pada
pendaftaran online sampai mendapat pelayanan
dokter Anestesi
5. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter Anestesi
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran persentase
Numerator Jumlah pasien rawat jalan klinik Anestesi dengan waktu
(pembilang) tunggu ≤ 60 menit
Denominator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
(penyebut)
Target Pencapaian/ ≥ 80%
standar
Kriteria Kriteria Inklusi :
 Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria Eksklusi :
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri dating
lebih dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Pengukuran Jumlah pasien rawat jalan klinik Anestesi dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
× 100%
Jumlah pasien yang diobservasi
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data SIMRS
Instrument Formulir waktu tunggu rawat jalan klinik Anestesi
Pengambilan Data
Besar Sampel dan Total sampel
cara Pengambilan
Sampel Probability Sampling – Simple Random
Sampling/Stratified Random sampling(berdasarkan
polklinik rawat jalan Anestesi )
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data  Tabel
 Run chart
Periode analisa dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

16
 pelaporan data
Penanggung jawab Kasubdep Anastesi

Capaian Waktu Tunggu Rawat Jalan (Klinik Anestesi)

Bulan Num Denum Capaian
Januari 283 322 87,8
Februari 216 264 80,06
Maret 249 311 81,8

Grafik Pencapaian

Waktu Tunggu Klinik Anestesi

100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mart

capaian Linear (capaian) Standar > 80%

Analisa Data dan Permasalahan

Dari grafik tersebut diatas waktu tunggu klinik anestesi sudah sesuai standard
yaitu kurang dari >80%, pada bulan januari sebesar 87,8% , februari 80,06% dan
maret 81,8% Dari hasil pencapaian tersebut jika dilihat dari Run Chart, trennya
mengalami penurunan nilai capaiannya selama 3 bulan.Hal ini disebabkan pada
bulan januari dan awal maret ada peningkatan pasien covid sehingga beberapa
dokter anestesi fokus melayani pasien covid. Dari hasil capaian ini, tindak lanjut
harus tetap dilaksanakan untuk meningkatkan standart capaian yang sudah
diperoleh untuk bisa lebih baik lagi.

Tindak Lanjut
Sosialiasasi dan edukasi tentang waktu tunggu rawat jalan dan pembagian jaga dokter
anestesi yang bertugas di klinik anestesi.
17
 Kepala Unit Penanggung Jawab Data Unit (PIC)

Dr. Bagus Damar RW Sp. An Fitri Handayani, SKM

Letkol Laut (K) NRP 14079 / P IIIc Nip. 197609231999032001

18