RSPAL dr.

RAMELAN
SUB. DEPARTEMEN ANESTESI

LAPORAN INDIKATOR MUTU

SUB. DEPARTEMEN ANESTESI
BULAN JUNI 2022

RSPAL dr. RAMELAN SURABAYA

2022
a. Kelengkapan assesmen pra sedasi dan pra anastesi
Judul Indikator Kelengkapan assesmen pra sedasi dan pra anastesi
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Assament pra sedasi dan anestesi harus dilakukan oleh
dokter spesialis anestesiologi sebelum tindakan anestesia untuk
memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi yang layak untuk
prosedur anestesi.
Dimensi Mutu  Efisiensi
 Efektifitas
 Aksesibilitas
 Keselamatan
 Fokus pada Pasien
 Kesinambungan
Tujuan Monitoring Assasment pra sedasi dan anestesi berjalan dengan baik
dan dilakukan oleh dokter anestesi yang berguna untuk memastikan
bahwa pasien dalam kondisi yang layak untuk dioperasi.
Definisi Operasional Penilaian untuk menentukan status medis pra anestesia dan
pemberian informasi serta persetujuan bagi pasien yang
memperoleh tindakan anestesia.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Prosentase
Numerator (Pembilang) Assasment pra anestesi dan sedasi yang lengkap
Denominator (Penyebut) Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi

Target/ Standar 100%

Pencapaian
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang akan dilakukan tindakan anestesi
dan sedasi yang dilakukan dokter anestesi.

Eklusi : Pasien operasi cito dan sedasi untuk tindakan emergecy

di IGD bukan dokter anestesi.
Formula Pengukuran Jumlah Assasment anestesi dan sedasi yang lengkap
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi dan sedasi
×100%
Metode Pengumpulan  Retrospektif
Data  Observasi
 Sensus Harian
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrument Pengambilan Form assasment praanestesi di simrs
Data
Besar Sampel dan Cara  Total
Pengambilan Sampel  Sample
Periode Pengumpulan  Harian
Data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
Periode Analisis dan  Bulanan
Pelaporan Data  Triwulan
  Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Laporan Kelengkapan Assasment Pra Anestesi Juni 2022

Jumlah assament anestesi yang lengkap 207

Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur 207
anestesi
Capaian 100%

b. Proses monitoring status fisiologis selama anastesi

Judul Indikator Kelengkapan Monitoring Status Fisiologis Selama Anestesi dan
Sedasi.
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Monitoring fisiologis selama anestesi dan sedasi harus
dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan
penata/perawat anestesi untuk memantau kondisi klinis
pasien selama dilakukan anestesi dan sedasi.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mencegah terjadinya komplikasi anestesi
Definisi Operasional Kepatuhan terhadap pelaksanaan monitoring fisiologi selama
tindakan anestesi dan sedasi yang dilakukan oleh dokter
nestesi dan penata / perawat anestesi

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah form monitoring fisiologis selama dilakukan tindakan
anestesi dan sedasi
Deminator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan sedasi

Target/Standar 100%
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang dilakukan tindakan prosedur
anestesi dan sedasi.

Eksklusi: -

Formula Pengukuran Jumlah form monitoring fisiologis selama dilakukan tindakan

anestesi dan sedasi x 100%
Jumlah Pasien yang dilakukan tindakan prosedur anestesi
Metode Pengumpulan data  Retrospektif
 Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis
Instrumen pengambilan data Form pemantauan selama anestesi di simrs.
 Besar Sampel dan Cara  Total
Pengambilan Sampel  Sample
Periode Pengumpulan  Harian
Data  Mingguan
 Bulanan
 Lainnya
Periode Analisis dan  Bulanan
pelaporan Data  Triwulan
 Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggungjawab Kasubdep Anestesi

Laporan Kelengkapan Monitoring Status Fisiologis

Selama Anestesi Juni 2022

Jumlah Monitoring status fisiologis selama anestesi 207

yang lengkap
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur 207
anestesi
Capaian 100%

c. Proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam

Judul Indikator Kelengkapan Monitoring Status Proses
Pemulihan Pasca Anestesi dan Sedasi
Dasar Pemikiran  Undang undang Standard minimal rumah sakit
 Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
harus dilakukan oleh dokter spesialis anestesiologi dan
penata/perawat anestesi / perawat pulih sadar agar kondisi
pasien setelah dilakukan anestesi dan sedasi dapat terpantau
dengan baik.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarkan kepatuhan dan melakukan
monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca anestesi dan
sedasi
Definisi Kepatuhan dan konsistensi dalam melakukan monitoring dalam
Operasional proses pemulihan pasca nestesi dan penata anestesi

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase

Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi

Deminator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan

sedasi
 Standar 100%

Kriteria Inklusi : Semua pasien yang dilakukan tindakan prosedur

anestesi dan sedasi

Eksklusi :-
Formula pengukuran Jumlah form monitoring proses pemulihan setelah anestesi x
100%
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan anestesi dan sedasi

Metode Pengumpulan Data  Retrospektif

 Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis

Instrument Pengambilan Form pemantauan di ruang pulih sadar

Data
Besar Sampel & Cara Total Sample
Pengambilan Sampel
Periode 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisis dan 1 bulan dan sentinel event
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Laporan Monitoring Proses Pemulihan anestesi dan sedasi dalam Juni 2022

Jumlah monitoring proses pemulihan anestesi dan 207

sedasi yang lengkap
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan prosedur 207
anestesi
Capaian 100%

d. Evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi tindakan dari local/regional ke general
Judul Indikator Evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi tindakan dari local/region
al ke general
Dasar Pemikiran Standard pelayanan minimal rumah sakit depkes RI 2008
Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Menurunkan angka KTD, KNC atau kejadian sentinel yang

menyebabkan kematian atau cidera serius saat dilakukan tindakan
anestesi dan sedasi
Definisi Konversi tindakan dari lokal / regional ke general anestesi adalah
Operasional suatu proses penggantian tindakan anestesi lokal ke general anestesi
, setelah melewati suatu evaluasi ulang maka bila tindakan anestesi
lokal gagal.
Jenis Indikator Proses
Satuan Persentase
Pengukuran
Numerator Jumlah pasien yang dievaluasi ulang tindakan konversi dari lokal ke
(Pembilang) general anestesi

Denominator Jumlah pasien dengan lokal / regional anestesi

(Penyebut)

Target/ Standar > 80%

Pencapaian

Kriteria Inklusi : semua pasien yang dilakukan tindakan konversi dari lokal /
regional anestesi ke general anestesi

Formula Jumlah pasien yang dilakukan evaluasi ulang karena tindakaan konversi darilolokal ke
Pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan lokal /regional anestesi
×100%
Metode  Retrospektif
Pengumpulan  Observasi
Data  Sensus Harian

Sumber Data Rekam medik

Instrument DRM 59 / form pengkajian dan pemantauan anestesi.

Pengambilan
Data
Besar Sampel Total sample
dan Cara
Pengambilan
Sampel
Periode  Harian
Pengumpulan  Mingguan
Data  Bulanan
 Lainnya

Periode Analisis  Bulanan

dan Pelaporan  Triwulan
Data
 Semester
 Tahunan
Penyajian Data Statistik = run chart

Penanggung Kasubdep Anestesi

Jawab

Laporan Evaluasi ulang bila terjadi tindakan konversi tindakan dari local/regional ke g
eneral bulan Juni 2022
Jumlah pasien yang dievaluasi ulang bila terjadi 2
tindakan konversi tindakan dari lokal / regional ke
general
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan konvesi ulang 2
dari tindakan lokal kegeneral anestesi
Capaian 100%

e. Angka kejadian pasien meninggal dengan skor APACHE < 20

Judul Indikator Perbandingan angka kematian dihubungkan dengan skor
APACHE
Dasar Pemikiran Standard Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan Intensif
Definisi Operasional Skor APACHE menunjukkan seberapa besar atau seberapa
tinggi angka kematian pasien dihubungkan dengan skor
APACHE pasien tersebut. Diharapkan angka kematian
dengan skor (prakiraan kematian < 50%) dapat ditekan.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Pasien yang dirawat di ICU Central dengan skor APACHE >
20
Deminator Jumlah kematian pasien ICU sentral dengan skor APACHE >
20
Standar < 5%
Kriteria Inklusi: Semua pasien dengan skor apache < 20

Eksklusi:Pasien dengan skor APACHE > 20

Formula Pengukuran Jumlah pasien yang meninggal dengan skor APACHE< 20
Jumlah pasien yang masuk ke ICU dengan skor APACHE <20
×100%
Metode Pengumpulan  Retrospektif
Data
 Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis / SIMRS
Instrument Pengambilan Form APACHE
data Opname book
Besar Sampel dan Cara Total Sampel
Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan 1 bulan
Data
 Periode Analisis dan 1 bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Laporan Angka kejadian pasien meninggal dengan skor APACHE < 20 Bulan Juni
2022
Jumlah angka kejadian pasien meninggal dengan 0
skor APACHE <20
Jumlah pasien dengan skor APACHE < 20 52
Capaian 0%

f. Angka kejadian pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yan
g sama ≤ 72 jam
Judul Indikator Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama < 72 jam
Dasar Pemikiran Standard Pelayanan Minimal RS
Dimensi Mutu Efektifitas , kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kualitas keberhasilan perawatan
intensif
Definisi Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat
Operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Jenis Indikator Proses

Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
Deminator Jumlah pasien rawat inap intensif dalam 1 bulan

Standar ≤ 3%
Kriteria Inklusi: Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam

Eksklusi:

Formula Pengukuran Jumlah PX yang kembalike perawatan Intensif dengan kasus yang sama< 72
Jumlah pasien Perawatan Intensif yang pindah ke ruangan biasa
×100%
Metode Pengumpulan  Retrospektif
Data
 Observasi
 Sensus Harian
Sumber data Rekam Medis /SIMRS
Instrument pengambilan Opname book
Data
Besar Sampel dan Cara Total sampel
Pengambilan Sampel
Periode Pengumpulan Data 1 bulan
 Periode Analisis dan 1 bulan
Pelaporan Data
Penyajian Data Statistik = run chart
Penanggung Jawab Kasubdep Anestesi

Laporan jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif kurang dari 72 jam
Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif 3
kurang dari 72 jam
Jumlah pasien yang pindah ke ruang perawatan 166
biasa
Capaian 1.8%

g. Waktu tunggu rawat jalan (klinik anestesi)

Judul Indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan Klinik Anestesi
Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit.
2. Rumah sakit harus menjamin ketepatan pelayanan
kesehatan termasuk di unit rawat jalan. Walaupun tidak
dalam kondisi gawat maupun darurat namun tetap harus
dilayani dalam waktu yang ditetapkan. Hal ini untuk
menjamin terpenuhinya kebutuhan pasien akan rencana
diagnosis dan pengobatan. Waktu tunggu yang lama dapat
menyebabkan ketidakpuasan pasien dan keterlambatan
diagnosis maupun pengobatan pasien
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien, tepat waktu
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien.
Definisi Operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang dibutuhkan
mulai saat pasien kontak dengan petugas pendaftaran
sampai mendapat pelayanan dokter spesialis Anestesi
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online.
3. pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter Anestesi
4. pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter Anestesi
5. Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter Anestesi
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien rawat jalan klinik Anestesi dengan waktu
 tunggu ≤ 60 menit
Denominator (penyebut) Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi
Target Pencapaian/ ≥ 80%
standar
Kriteria Kriteria Inklusi :
 Pasien yang berobat di rawat jalan

Kriteria Eksklusi :
 Pasien yang mendaftar online atau anjungan mandiri dating lebih
dari 60 menit dari waktu yang sudah ditentukan
 Pasien yang ada tindakan pasien sebelumnya
Formula Pengukuran Jumlah pasien rawat jalan klinik Anestesi dengan waktu
tunggu ≤ 60 menit
Jumlah pasien yang diobservasi × 100%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data SIMRS
Instrument Pengambilan Formulir waktu tunggu rawat jalan klinik Anestesi
Data
Besar Sampel dan cara Total sampel
Pengambilan Sampel Probability Sampling – Simple Random Sampling/Stratified
Random sampling(berdasarkan polklinik rawat jalan Anestesi )
Periode pengumpulan Bulanan
data
Penyajian data  Tabel
 Run chart
Periode analisa dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
pelaporan data
Penanggung jawab Kasubdep Anastesi

Waktu Tunggu Rawat Jalan Bulan Juni 2022

Jumlah pasien rawat jalan klinik anestesi dengan 287
waktu tunggu kurang < 60 menit
Jumlah pasien yang diobeservasi 340
Capaian 84.4%

Kepala Unit Penanggung Jawab Data Unit (PIC)

Dr. Bagus Damar RW Sp. An Fitri Handayani, SKM

Letkol Laut (K) NRP 14079 / P IIIc Nip. 197609231999032001