Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PARIJATAH KULON
Jl. Genteng No. 71 Parijatah Kulon Kec. Srono 68471
Telp. ( 0333 ) 632118
Email : pkmparijatahkulon@yahoo.co.id

Bukti Pelaporan Kasus KTD, KTC, KPC dan KNC

Nama

No. Tanggal Korban Insiden Kejadian Lokasi Keterangan


1. 2/2/2016 - Pada Pukul 09.15 wib,terjadi KTD Ruang Setelah di
yaitu Kursi di ruang tunggu kakinya tunggu periksa
patah. pasien pasien tidak
mengalami
Gambar : cedera.
Kursi yang
patahsegera
dipindah

2. Loket Pasien tidak


pendaftaran mengalami
Rekam cedera.
medik

Kepala UPTD Puskesmas


Parijatah Kuln

dr. Sulistyowati
NIP. 197009272007012016

Anda mungkin juga menyukai