NAMA SEKOLAH :

ALAMAT :
.
KAB/KOTA :
PROVINSI :
NO PERTAYAAN YA TIDAK
1. Apakah murid/siswa mencuci tangan dengan air yang mengalir dan
menggunakan sabun?
( observasi fasilitas cuci tangan )

2. Apakah murid/siswa mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah?

( observasi jajanan yang disediakan dikantin sekolah )

3. Apakah murid/siswa menggunakan jamban/toilet yang bersih dan

sehat?
( observasi jamban yg digunakan bersih dan sehat )

4. Apakah murid/siswa olahraga yang teratur dan terukur?

5. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik dilingkungan

sekolah?
(observasi bak/tempat penampungan air bersih dan bebas jentik )

Apakah murid/siswa, guru tidak merokok disekolah?

6.
( observasi putung rokok, asbak dan bau asap rokok )

7. Apakah murid/siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi

badan setiap 6 bulan?
( periksa KMS anak sekolah/register pemeriksaan kesehatan bagi
setiap murid/siswa)*)

8. Apakah murid/siswa membuang sampah pada tempatnya?

( observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )

JUMLAH
KETERANGAN :

Klasifikasi I : Jika jumlah jawaban ya 1-2 ,.

Klasifikasi II : Jika jumlah jawaban ya 3-4 Mengetahui
Klasifikasi III : Jika jumlah jawaban ya 5-6 Kepala Sekolah
Klasifikasi IV : Jika jumlah jawaban ya 7-8