HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL

RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

BULAN JULI - 2020

NO INDIKATOR STANDAR

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

2 Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat ≤5 menit

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤60 menit

Waktu Tunggu Operasi Elektif <48 jam
4
Waktu Tunggu Tindakan ECT <48 jam
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥80%
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 30 menit

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Bagi Rumah Sakit

7 80%
Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan 85%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh 100%
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga ≥85%
12 Kecepatan Respon Terhadap Complain >75%

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS

 HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
LAYANAN PSIKIATRI AKUT
RS. dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - 2020

NO INDIKATOR STANDAR

1 Asesmen awal medis dalam waktu 1x24 jam 100%

2 Asesmen awal keperawatan dalam waktu 1x24 jam 100%

3 Kepatuhan CP pada pasien Psikiatri Akut 80%

4 Visite tepat waktu di ruang rawat psikiatri akut 80%

5 Kepatuhan identifikasi pada pasien psikiatri akut 100%

Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh pada

6 100%
pasien psikiatri akut

Kepatuhan upaya pencegahan pada pasien risiko

7 100%
bunuh diri pada pasien psikiatri akut

Kepatuhan Upaya Pencegahan perilaku kekerasan

8 100%
pada pasien akut psikiatri

9 Personal Higiene pada pasien psikiatri akut 85%

Ketersediaan obat psikofarmaka pada pasien psikiatri

10 100%
akut

11 Medication Error pada pasien psikiatri akut 0%

12 Lama rawat di ruang psikiatri akut (maksimal 7 hari) 100%

Kepatuhan pencegahan cedera akibat fiksasi pasien

13 100%
psikiatri akut

Tidak adanya pasien yang di fiksasi setelah dirawat

14 90%
1x24 jam di ruang psikiatri akut

15 Tepat indikasi masuk Ruang Ranap psikiatri akut 100%

16 Sapras ruang psikiatri akut sesuai standar 90%

17 Kompetensi petugas sesuai standar 100%

18 Kepuasan pelanggan pelayanan psikiatri akut 85%

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS

NIP 196903072008012024
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI)
RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
JULI TAHUN 2020

KATEGORI NO JUDUL INDIKATOR STANDAR

PELAYANAN MEDIS

1 KEPATUHAN TERHADAP CP 100%

KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

2 ≥ 80%
(FORNAS)

3 PROSENTASE KEJADIAN PASIEN JATUH 3%

Kepatuhan
Terhadap Standar
CEDERA/TRAUMA FISIK AKIBAT FIKSASI (CAF) DI RUANG
4 ≤ 1,5%
PSIKIATRI AKUT

PENERAPAN KESELAMATAN ELECTRO CONVULSIVE

5
TERAPHY (ECT) 100%

Pengendalian
6 INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (PHLEBITIS) ≤ 5%
Infeksi di RS

Ada Kebijakan, ada SOP,

7 KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE) dilaksanakan sesuai SOP (nilai
maksimal 100%)

Capaian Indikator TIDAK ADANYA PASIEN YANG DILAKUKAN FIKSASI

8 ≥ 95%
Medik SETELAH MASA RAWAT 24 JAM DI RUANG PSIKIATRI AKUT

TIDAK ADANYA KEJADIAN PASIEN BUNUH DIRI DI RAWAT

9 ≥ 90%
INAP PSIKIATRI

Akreditasi 10 KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 100%

Kepuasan
11 KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN (KRK) >75%
Pelanggan

12 EMERGENCY PSYCHIATRIC RESPONSE TIME (EPRT) ≤ 240 menit

13 WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN (WTRJ) ≤ 60 menit

14 WAKTU TUNGGU PELAYANAN RADIOLOGI (WTPR) ≤ 3 jam

Ketepatan Waktu
Pelayanan
15 WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM (WTPL) ≤ 2 jam

16 WAKTU TUNGGU PELAYANAN RESEP OBAT JADI (WTOJ) ≤ 30 menit

KELENGKAPAN & KETEPATAN PENGEMBALIAN REKAM

17 80%
MEDIK DALAM WAKTU 24 JAM

PELAYANAN KEUANGAN

RASIO PENDAPATAN PNBP TERHADAP BIAYA

Keuangan 18 45%
OPERASIONAL (PB)

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama Ketua KMKP
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,
dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS dr. Puji Triastuti, MARS
NIP 196903072008012024 NIP. 196410281990032001
 CAPAIAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU) RSB
RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - 2020

STANDAR/ CAPAIAN
NO SASARAN SASARAN STRATEGIS NO INDIKATOR INDIKATOR RATA-RATA TAHUN 2020
TARGET JULI

Perspektif Keuangan

TERWUJUDNYA PERTUMBUHAN TINGKAT PERTUMBUHAN

1 1 2.50% 2.26%
REVENUE PENDAPATAN

RASIO PENDAPATAN PNBP

TERWUJUDNYA EFISIENSI
2
ANGGARAN
2 TERHADAP BIAYA OPERASIONAL 45% 50.82%
(PB)

Perspektif Pelanggan

TINGKAT KEPUASAN
3 85% 90%
PELANGGAN
TERWUJUDNYA KEPUASAN
3
PELANGGAN
KECEPATAN RESPON TERHADAP
4 100% 100%
KOMPLAIN (KRK)

Perspektif Proses Bisnis Internal

Pertumbuhan Pemanfaatan Dihitung

5 20%
TERWUJUDNYA LAYANAN Layanan Unggulan pertahun
UNGGULAN Personal
4
Development Center (PDC),
Rehabilitasi Psikososial, NAPZA Terwujudnya Kemandirian Pasien
6 20% 41.67%
(REHABILITASI PSIKOSOSIAL)

Jumlah Inovasi oleh Unit Kerja

yang Berorientasi pada Dihitung
7 10%
Peningkatan Mutu dan Kepuasan pertahun
TERWUJUDNYA LAYANAN Pelanggan
5 KESEHATAN JIWA YANG
BERMUTU
Pertumbuhan Produktifitas
Dihitung
8 Layanan PDC, Kesehatan Jiwa dan 10%
Napza pertahun

Publikasi Penelitian Nasional

9
dan/atau Internasional
2X 0% ###
TERWUJUDNYA PUSAT RISET,
6
PENDIDIKAN & PELATIHAN
Peningkatan Pelatihan yang
10 1X 0% ###
Tersertifikasi
b
e
Peningkatan Kompetensi Mitra l
Terwujudnya Jejaring Kemitraan
7
dan Pemberdayaan
11 yang Diampu oleh RSMM Sesuai 10% 0% ###
u
Standar Layanan Jiwa dan NAPZA m

d
D
Perspektif Pertumbuhan & Pembelajaran ii
lh
a
belum i
Terwujudnya Budaya Kinerja k
8 12 Indeks Persepsi Kinerja Organisasi 80-95 dilakukan tu
Organisasi yang Tinggi
survey u
k
n
a
g
n
Peningkatan Kemampuan SDM Dihitung
13 75%
Berbasis Kompetensi pertahun s
p
9 Terwujudnya SDM Unggul u
e
Persentase Disiplin Pegawai rr
14 75% 98% v
Sesuai Budaya Kinerja t
e
a
y
h
Terwujudnya Sarana, Prasarana, Overall Equipment Efectiveness u
15 75% 80%
dan Alat Kesehatan Yang Handal (OEE) n
10

Pemenuhan Sarana Prasarana

16 25% 25%
Layanan Unggulan Sesuai Standar

Terwujudnya Teknologi Informasi Pengelolaan Teknologi Informasi

11 17 25% 25%
yang Terintegrasi yang Terintegrasi dan Mandiri

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama Ketua KMKP
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan
Penunjang,

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS dr. Puji Triastuti, MARS

NIP 196903072008012024 NIP. 196410281990032001
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR KINERJA TERPILIH (IKT)
RS DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - 2020

NO INDIKATOR

1 Penyelenggaran Rekam Medik Elektronik CN

STANDAR

TARGET TW 1
CAPAIAN

2 Kepatuhan Waktu Visite DPJP CN

STANDAR
TARGET

CAPAIAN

Penanganan Fase Akut Pasien gangguan Jiwa di Ruang

3 CN
Rawat Inap Akut (PHCU)

STANDAR

TARGET

CAPAIAN

5 Rasio PNBP Terhaadap Beban Operasional (PB) CN

STANDAR

TARGET

CAPAIAN

Modernisasi Pengelola BLU (Penerapan Aplikasi BLU

6 CN
Integrated Online Sistem / BIOS)

STANDAR

TARGET
CAPAIAN

RATA-RATA CN PER SEMESTER

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS

NIP 196903072008012024
 INDIKATOR MUTU PPI
RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR SEMESTER 1 - TAHUN 2020

NO JUDUL INDIKATOR
JULI

Ketersediaan Alat Pelindung Diri (APD) di###

1 setiap Instalasi/unit
###
###

Kepatuhan menggunakan APD Saat ###

2 Melaksanakan Tugas (IAM-9) ###
###

###
3 Kepatuhan terhadap Hand Hygiene.
###
###

###
4 Angka kejadian Phlebitis*) 6/(IAK-10) %
###
###

###
5 Angka kejadian Phlebitis*) 6/(IAK-10) ‰
###
###

###
6 Tidak adanya angka phlebitis %
###
###

Kejadian Healthcare Assosiated Infection###

7 (HAIs) : ISK ‰
###
###

8 Kejadian Healthcare Assosiated Infection###

(HAIs) : IDO %
###
###

9 Kejadian Healthcare Assosiated Infection###

(HAIs) : VAP ‰
###
###

###
10 Kejadian Dekubitus/ (IIL-3) ‰
###

###
11 Kejadian Dekubitus/ (IIL-3) %
###
###

###
12 Personal Hygiene Pasien Psikiatri
###
###

###
13 Kejadian scabies
###
###

###
14 kejadian pediculosis
###
###

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama
dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS
 HASIL CAPAIAN INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - 2020

CAPAIAN
NO KATEGORI INDIKATOR STANDAR
SEMESTER 1

Mengidentifikasi pasien
1 1 Kepatuhan identifikasi pasien 100% 96.73%
dengan benar

Meningkatan Komunikasi Ketepatan pelaksanaan

2 2 100% 93.47%
Yang efektif metode TBAK

Kepatuhan pelaksanaan
3 100% 98.43%
hand over

Meningkatan keamanan
3 obat yang perlu diwaspadai
(High Alert Medication)
Kepatuhan penyiapan
4 100% 100.00%
elektrolit konsentrat

Kepatuhan penyimpanan
5 100% 99.51%
high alert di unit layanan

Kepatuhan pemberian label

6 100% 99.19%
high alert di unit layanan

Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
Kepatuhan pelaksanaan
4 prosedur yang benar, 7 100% 100.00%
Surgery Safety Checklist
pembedahan pada pasien
yang benar

Mengurangi risiko infeksi

5 terkait pelayanan 8 Kepatuhan Hand Hygiene 85% 69.52%
kesehatan

Kepatuhan Upaya
Mengurangi risiko cidera
6 9 pencegahan risiko cedera 100% 99.16%
pasien akibat terjatuh
pasien akibat terjatuh

Indikator Mutu
Kukehususan Psikiatri Kepatuhan Upaya
10 100% 96.11%
pencegahan risiko bunuh diri

Kepatuhan Upaya
7 11 100% 97.30%
pencegahan MRSTI

Kepatuhan Upaya
12 pencegahan risiko perilaku 100% 97.75%
kekerasan

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,
dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS dr. Puji Triastuti, MARS
NIP 196903072008012024 NIP 196410281990032001
 REKAPAN KEPATUHAN CLINICAL PATHWAY
SEMESTER 1- TAHUN 2020

CAPAIAN
NO INDIKATOR YANG DINILAI
SEMESTER 1 JULI
1 ALOS (≤ 23 hari) 70.25% 73.33%
Rata- rata ALOS 22,49 HARI 21,87 HARI
2 PEMERIKSAAN PENUNJANG 74.79% 50.37%
3 MEDIKA MENTOSA 73.92% 100%
NILAI RATA-RATA KEPATUHAN CP 72.98% 74.566667

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama Ketua KMKP

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS dr. Puji Triastuti, MARS

 CAPAIAN INDIKATOR KINERJA UTAMA (IKU) RSB
RS.DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - 2020

NO NO STANDAR/ CAPAIAN
SASARAN SASARAN STRATEGIS INDIKATOR INDIKATOR
TARGET JANUARI FEBRUARI MARET APRIL

Perspektif Keuangan

TERWUJUDNYA PERTUMBUHAN TINGKAT PERTUMBUHAN MASIH PROSES

1 1 2.50% PENGHITUNGAN
12.12% 30.07% 26.77%
REVENUE PENDAPATAN

RASIO PENDAPATAN PNBP

TERWUJUDNYA EFISIENSI
2 2 TERHADAP BIAYA OPERASIONAL 45% dihitung per triwulan dihitung per triwulan 49.53% dihitung per triwulan
ANGGARAN
(PB)

Perspektif Pelanggan

TINGKAT KEPUASAN
3 85% 87.55% 87.25% 87.13% 91.62%
PELANGGAN
TERWUJUDNYA KEPUASAN
3
PELANGGAN
KECEPATAN RESPON TERHADAP
4 100% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%
KOMPLAIN (KRK)

Perspektif Proses Bisnis Internal

Pertumbuhan Pemanfaatan
5 20% Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data
Layanan Unggulan
TERWUJUDNYA LAYANAN
UNGGULAN Personal
4
Development Center (PDC),
Rehabilitasi Psikososial, NAPZA Terwujudnya Kemandirian Pasien
6 20% 50.00% 50.00% 50.00% 50.00%
(REHABILITASI PSIKOSOSIAL)

TERWUJUDNYA LAYANAN
KESEHATAN JIWA YANG Jumlah Inovasi oleh Unit Kerja
BERMUTU yang Berorientasi pada
7 10% Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data
Peningkatan Mutu dan Kepuasan
Pelanggan
5

Pertumbuhan Produktifitas
8 Layanan PDC, Kesehatan Jiwa dan 10% Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data Belum Ada Data
Napza

Publikasi Penelitian Nasional

9 2X 0% 0% 0% 0%
dan/atau Internasional
TERWUJUDNYA PUSAT RISET,
6
PENDIDIKAN & PELATIHAN
Peningkatan Pelatihan yang
10 1X 0% 0% 0% 0%
Tersertifikasi

Peningkatan Kompetensi Mitra

Terwujudnya Jejaring Kemitraan
7 11 yang Diampu oleh RSMM Sesuai 10% 0% 0% 0% 0%
dan Pemberdayaan
Standar Layanan Jiwa dan NAPZA

Perspektif Pertumbuhan & Pembelajaran

Terwujudnya Budaya Kinerja Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan belum dilakukan
8 12 Indeks Persepsi Kinerja Organisasi silver survey survey survey survey
Organisasi yang Tinggi

Peningkatan Kemampuan SDM

Berbasis Kompetensi
13 75% 40% 100% 100% NA

9 Terwujudnya SDM Unggul

Persentase Disiplin Pegawai
14 75% 93% 94.85% 99% 97.99%
Sesuai Budaya Kinerja

Terwujudnya Sarana, Prasarana, Overall Equipment Efectiveness

15 75% 86.70% 93.00% 86.00% 80.00%
dan Alat Kesehatan Yang Handal (OEE)
10
Pemenuhan Sarana Prasarana
16 25% 25% 25% 25% 25%
Layanan Unggulan Sesuai Standar

Terwujudnya Teknologi Informasi Pengelolaan Teknologi Informasi

11 17 25% 25% 25% 25% 25%
yang Terintegrasi yang Terintegrasi dan Mandiri

Mengetahui
Direktur Utama

dr. Bambang Prabowo, M.Kes dr. Puji Triastuti, MARS

NIP 196007071988021001 NIP. 196410281990032001
CAPAIAN
MEI JUNI SEMESTER 1

0.066% 22.99%

Dihitung per triwulan 52.10% 49.53%

87.70% 88.39% 88.27%

100.00% 100.00% 100.00%

Dihitung Per BELUM ADA

Semester DATA

50.00% 0.00% 41.67%

Dihitung Per Dihitung Per BELUM ADA

Semester Semester DATA

Dihitung Per Dihitung Per BELUM ADA

Semester Semester DATA

belum ada penelitian belum ada penelitian

yang dipublikasikan yang dipublikasikan
0.00%

selama bulan Mei selama bulan Mei

Kegiatan Diklat staf di Kegiatan Diklat staf di
hentikan terlebih hentikan terlebih
0.00%
dahulu dahulu

selama bulan Mei selama bulan Mei

Kegiatan Diklat di Kegiatan Diklat di
hentikan terlebih hentikan terlebih
0.00%
dahulu dahulu

Survey dilakukan per Belum dilakukan

semester survey

selama bulan Mei

Kegiatan Diklat staf di
hentikan terlebih
80.00%
dahulu

99, 88% 96.35%

100.00% 89.14%

25% 25.00%

25% 25.00%

Ketua KMKP

dr. Puji Triastuti, MARS

NIP. 196410281990032001
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
DIREKTORAT PELAYANAN MEDIK, KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN JULI - TAHUN 2020

JENIS STANDAR
NO INDIKATOR JENIS
PELAYANAN
URAIAN
PELAYANAN
I GAWAT Input Kemampuan Menangani Life Saving 100%
DARURAT
Pemberi Pelayanan Kegawatdaruratan Yang Bersertifikat 100%
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana 1 Tim
Proses Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Di Gawat Darurat ≤5 menit
Waktu Tanggap Pelayanan Perawat di Gawat Darurat ≤2 menit
Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) ≤240 menit
≤2perseribu
Output Angka Kematian Pasien Di IGD
(≤2‰)
Outcome Kepuasan Pelanggan Pada Gawat Darurat ≥85%

PELAYANAN
II Proses Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) ≤60 menit
RAWAT JALAN
OutCome Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan ≥85%
Persentase rujukan yang berkualitas 40%

Drop Out Minum Obat (NAPZA) <22%

Kesediaan Secara Mandiri Untuk di rawat 5%

II.b. Pelayanan Rehabilitasi Medik

Proses Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik 100%
Output Kejadian Drop Out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi Yang direncanakan ≤50%
Outcome Kepuasan Pelanggan pada Rehabilitasi Medik ≥80%
Waktu tunggu pasien Rehabilitasi Medik ≤60 menit

Pelayanan Radiodiagnostik dan Imaging

Angka kegagalan hasil radiologi 0%
Proses Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) ≤ 3 jam
Output Kerusakan Foto / Pemeriksaan ulang radiologi ≤2%
Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label 100%

Outcome Kepuasan Pelanggan Pada Radiodiagnostik dan Imaging ≥85%

Waktu tunggu pemeriksaan thorax radiologi <3 jam

Waktu pelaporan hasil kritis radiologi ≤30 menit

Assessment Center
Proses Waktu tunggu Pelayanan di Assessment Terpadu ≤30 menit
Waktu Tunggu Pengambilan Hasil ≤2 hari kerja
Outcome Kepuasan Pelanggan Pada Assassment Terpadu ≥85%

PELAYANAN
III Proses Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis 80%
RAWAT INAP
Pengkajian awal medis ≥80%

Pengkajian awal keperawatan ≥80%

Tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh 100%

OutCome Kepatuhan terhadap Clinical Pathway 85%
Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh ≤5%
Kepuasan Pelanggan (KP) pada Rawat Inap ≥85%

Pelayanan Rawat Inap Psikiatri

Proses Penerapan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) / Detoksifikasi 100%

Kejadian Rawat Ulang (re-admission) Pasien Gangguan Jiwa Dalam Waktu ≤ 1 Bulan <10%

Output Cedera/trauma fisik akibat fiksasi (CAF) di ruang psikiatri akut ≤1.5%
Tidak adanya kejadian pasien yang difiksasi dalam 2x 24 jam di unit psikiatri akut ≥95%

Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat diruang psikiatri akut > 7 hari ≥90%

Tidak adanya kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 23 hari ≥ 90%
Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatri 100%
Tidak adanya kejadian pasien lari ≥95%

III.b. Pelayanan Bedah dan Anestesi

Angka pembatalan operasi 0%
 Post Operative Death Rate 0%
Proses Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤48 jam
Kepatuhan assessmen Pra anestesi 100%
Kepatuhan assessmen Pra bedah 100%
Kepatuhan Pelaksanaan Surgical Safety Cek List 100%
Tidak ada penundaan operasi elektif 90%
Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah penempatan
≤6%
Endotracheal tube
Kejadian Kematian Di Meja Operasi ≤1%
Asesmen Pra Bedah ≥80%
Asesmen pra Anestesi ≥80%
Kepatuhan Informed Consent pada pasien bedah 100%
Pelayanan Intensif
Rata-Rata Pasien Yang Kembali Ke Perawatan Intensif Dengan kasus yang sama < 72
Output ≤3%
jam
Outcome Kepuasan Pelanggan pada Pelayanan Intensif ≥85%
Persalinan dan Perinatologi
Proses Kemampuan Menangani BBLSR dan BBLR 100%
Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria ≤20%
Output Angka Kematian Ibu Karena Persalinan 0%
Outcome Kepuasan Pelanggan pada Persalinan dan Perinatologi ≥85%
Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan >60%
Persentase rawat gabung >60%

Perawatan Metode Kanguru >60%

IMD >60%

PELAYANAN Pemberi Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi Psikososial (Tersedia Dokter spesialis

IV REHABILITASI Input kedokteran jiwa, dokter umum yang mendapat sertifikat dan masih berlaku, psikolog 100%
PSIKOSOSIAL klinis, perawat bersertifikat, pekerja sosial, okupasi terapis dan instruktur latihan kerja)

Proses Jam Buka Pelayanan Di Instalasi Rehabilitasi Psikososial 100%

Paket Pelayanan Rehabilitasi Psikososial >12 kali
Output Hasil Pencapaian Rehabilitasi Psikososial >75%
Persentase Rehabilitant yang mengalami perbaikan fungsi personal dan sosial 80%
Outcome Kepuasan Pelanggan Pada Unit Rehabilitasi Psikososial ≥85%
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan <25%
Persentase Rehabilitant yang mandiri di masyarakat 40%
Asesmen Rehabilitasi Psikososial ≥80%
Rujukan Rehab sesuai indikasi ≥80%

 PELAYANAN JIWA
V  BERBASIS Input Pelayanan Kesehatan Jiwa Berbasis Masyarakat 100%
MASYARAKAT

Ketersediaan Upaya Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat. Minimal pelayanan

kesehatan jiwa masyarakat : pembinaan kepada puskesmas dan sarana kesehatan lain,
100%
program kesehatan jiwa masyarakat, pelayanan penjangkauan (outreach), krisis
intervensi, program keswa berbasis sekolah, program keswa berbasis tempat kerja

Ketersediaan Tim Penanggulangan Kesehatan Jiwa akibat Bencana Satu Tim

Output Persentase pasien psikiatri yang dilayani Case Management 40%

PELAYANAN
VI Asesmen ASI max 3x24 jam 100%
NAPZA
Tidak ada pasien MRSTI 100%
Upaya pencegahan jatuh karena withdrawl 100%
Konseling selama pasien rawat inap (minimal 3x) 100%
Terlaksananya sesi terstruktur 100%
Terlaksananya terapi vokasional minimal 8x/bulan) 100%
Pemeriksaan urine negatif pada pasien pulang 100%
Outcome Kepuasan Pelanggan pada IPK Napza ≥85%

VII Proses Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) < 2 Jam

PELAYANAN Output Tidak Adanya Kejadian Tertukar Spesimen Pemeriksaan Laboratorium 100%
LABORATORIUM Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium 100%
Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal 100%
Outcome Kepuasan Pelanggan Pada Laboratorium ≥85%
Waktu Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 30 menit
Angka Pengulangan Sampel Laboratorium 0%
 VIII Proses Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi (WTOJ) < 30 menit
PELAYANAN Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan ≤60 menit
FARMASI Output Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat 100%
Kejadian Nyaris Cidera Peresepan Obat (Medication Error) 0%
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas) ≥ 90%
Outcome Kepuasan Pelanggan pada Instalasi Farmasi ≥85%
Kepatuhan pemberian label high alert di unit layanan 100%
Kepatuhan Menyimpan Elektrolit Pekat di Ruang Rawat 100%
Kepatuhan pelaksanaan UDD 80%

IX Proses Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien ≥90%

Output Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Diet 100%
PELAYANAN GIZI
Prosentase Pasien yang dilakukan Pengkajian Gizi Terhadap Pasien yang Beresiko 100%

Outcome Kepuasan Pelanggan Terhadap Pelayanan Gizi di Rawat Inap ≥85%

X PELAYANAN Proses Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan ≤35 menit
REKAM MEDIK Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Bayi Baru Lahir ≤15 menit
Output Kelengkapan dan Ketepatan Pengembalian Rekam Medik Dalam Waktu 24 Jam >80%
Kelengkapan Informed Concent Setelah Mendapatkan Informasi Yang Jelas 100%

PELAYANAN
XII TRANSFUSI Output Kejadian Reaksi Transfusi 0%
DARAH

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama Ketua KMKP
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,

dr. Rahmi Handayani, Sp.KJ, MARS dr. Puji Triastuti, MARS

NIP 196903072008012024 NIP. 196410281990032001
 Kelengkapan Laporan Akuntabilitas
PELAPORAN 100% BELUM DIUKUR
Kinerja

Ketepatan Waktu Pelaporan

100% BELUM DIUKUR
Akuntabilitas Kinerja
 HASIL PENILAIAN INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
DIREKTORAT SDM, PENDIDIKAN DAN UMUM
RS DR. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR
BULAN AGUSTUS - TAHUN 2020

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

URAIAN
JENIS

Jumlah Tenaga Kesehatan yang memiliki STR

1 SDM Output 100%
dan surat penugasan klinis

Persentase capaian program pengembangan

100%
SDM Rumah sakit

Prosentase disiplin pegawai sesuai budaya

proses 85%
kinerja.

Persentase SDM yang memiliki kinerja sesuai

85%
standar

Persentase SDM yang memiliki kompetensi

sesuai standar (telah dilakukan uji kompetensi
80%
dan atau kredensialing) kompetensi sesuai
jabatan

2 % dari
Jumlah Pegawai Yang Pernah Melanjutkan
9 PENDIDIKAN Input seluruh
Pendidikan Formal pegawai

Jumlah Pegawai Yang Mengikuti Pendidikan

5%
Non Formal

Prosentase staf di area kritis yang mendapat

Output 100%
pelatihan 20 jam/orang per tahun

Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 6,67% per

jam pertahun bulan

Riset klinis oleh staf internal 1 Penelitian/

Proses
Tahun
Riset non klinis oleh staf internal
1 Penelitian/
Tahun
1 internasional, 1 nasional
Tingkat partisipasi kehadiran pegawai dalam
75%
pelatihan internal (IHT)

Evaluasi pasca pelatihan internal 60%

Program Inovasi unit kerja

Ketersediaan Informasi Tempat Tidur RS
2 HUKORMAS 100%
Dalam Bentuk Display

Poster,
leaflet, dan
web dinamis
100%
Poster,
Ketersediaan Informasi Tepat Waktu leaflet, dan
web statis
75%
Poster dan
leaflet 50%
Poster 25%

Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) > 75%

Kepuasan Pelanggan ≥ 85 %
Sistem Pendaftaran Pasien rawat Jalan
(Online/SMS)
Informasi Ketersediaan Tempat Tidur 100%

Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan

3 TU 100%
Struktural

Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan

100%
Direksi
Waktu Proses Administrasi Persuratan ≤ 1 Minggu

PENGELOLAAN
4 KESEHATAN Pengelolaan Limbah
LINGKUNGAN

IPAL Output Baku Mutu Limbah Cair 100%

 Pengelolaan Limbah Cair (Sesuai dengan
Proses persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan 100%
Permenkes No 1204 tahun 2004)

Pengelolaan Limbah Padat (Sesuai dengan

persyaratan kelas rumah sakit dan persyaratan 100%
Permenkes No 1204 thn 2005)
Pengelolaan Limbah Padat Berbahaya Sesuai
100%
Aturan

2015 s.d
Output Tingkat Penilaian Proper
2019 → Biru

Pengelolaan Limbah Infeksius 100%

Pengelolaan Limbah Tajam 100%
Pengendalian Lingkungan 100%

Pelayanan Laundry
Output Tidak ada Kejadian Linen yang hilang 100%
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen untuk
100%
Ruang Rawat Inap
Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk
100%
Ruang Rawat Inap Dan Ruang Pelayanan
Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius 100%

CSSD
Ketepatan Waktu Penyediaan Alat Sterill 100%
Ketersediaan Alat Sterill 100%
Ketepatan Pemrosesan Sterillisasi Alat 100%

Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi 100%

PEMULASARAAN Waktu Tanggap Pelayanan Pemulasaraan

5 JENAZAH Output ≤ 2 jam
Jenazah

Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah 100%

Perawatan Jenazah Sesuai Universal

Proses 100%
Precaution

6 Output Ketepatan kalibrasi alat sesuai jadwal 100%

PELAYANAN
PEMELIHARAAN SARANA Tingkat Kehandalan Sarpras (OEE) 85%
RUMAH SAKIT
Waktu Tanggap Kerusakan Alat ≥80 %
Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat 100%
Alat Ukur Dan Alat Laboratorium Yang
100%
Dikalibrasi Tepat Waktu

Ketersediaan Mobil Ambulans Dan Mobil

PELAYANAN AMBULAN/
7 KERETA JENAZAH Input Jenazah (Mobil ambulans terpisah dari mobil 100%
jenazah)
Kecepatan Memberikan Pelayanan
Output ≤ 30 menit
Ambulans/Mobil Jenazah Di Rumah Sakit
Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan
≤ 30 menit
Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit
Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil
Jenazah Yang Menyebabkan Kecacatan Atau 100%
Kematian
Kepuasan Pelanggan pada Ambulan/ Kereta
Outcome ≥85 %
Jenazah

8 PELAYANAN KEAMANAN Input Petugas Keamanan bersertifikat Pengamanan 100%

Petugas Keamanan melakukan pengawasan
Proses 100%
keliling RS
Output Evaluasi terhadap sistem pengamanan 100%
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
100%
karyawan yang Hilang
Kepuasan Pasien terhadap pelayanan
Outcome ≥85 %
keamanan

Mengetahui,
a.n. Direktur Utama Ketua KMKP
Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan Penunjang,