Label Identitas Pasien

Unit : Rawat Jalan

Tanggal : ___________

1. Apakah saat Bapak/Ibu mendaftar ke poliklinik rawat jalan, proses

pendaftaran selesai dalam waktu ≤ 5 menit?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah pada saat proses pendaftaran, karyawan menyapa, tersenyum,

memberi salam, dan berlaku sopan dan santun terhadap Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak

Survey dilakukan oleh : ____________________

Label Identitas Pasien

Unit : IGD
Tanggal : ___________

1. Apakah dokter IGD melayani Bapak/Ibu dalam waktu ≤ 5 menit sejak

Bapak/Ibu tiba di IGD?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas IGD menyapa, tersenyum, memberi salam, dan

berlaku sopan dan santun terhadap Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak

Survey dilakukan oleh : ____________________

 Label Identitas Pasien

Unit : Rawat Inap

Tanggal : ___________

1. Apakah dokter spesialis yang bertanggung jawab atas Bapak/Ibu

melakukan visit setiap hari saat Bapak/Ibu dirawat?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas rawat inap menghampiri Bapak/Ibu dalam waktu ≤ 1

menit ketika Bapak/Ibu melakukan panggilan melalui bel pasien?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah petugas rawat inap menyapa, tersenyum, memberi salam, dan

berlaku sopan dan santun terhadap Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak

Survey dilakukan oleh : ____________________

Label Identitas Pasien

Unit : Farmasi
Tanggal : ___________

1. Apakah obat racikan diterima Bapak/Ibu dalam waktu ≤ 30 menit sejak

resep diserahkan kepada petugas farmasi?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas farmasi menyapa, tersenyum, memberi salam, dan

berlaku sopan dan santun terhadap Bapak/Ibu?
a. Ya b. Tidak

Survey dilakukan oleh : ____________________

 Label Identitas Pasien

Unit : Kasir
Tanggal : ___________

1. Apakah Bapak/Ibu menerima informasi tagihan ≤ 1 jam (pasien pribadi

dan BPJS) atau ≤ 2 jam (pasien perusahaan dan asuransi) sejak
dinyatakan boleh pulang oleh dokter?
a. Ya b. Tidak

2. Apakah petugas kasir menyapa, tersenyum, memberi salam, dan

berlaku sopan dan santun terhadap Bapak/Ibu?
b. Ya b. Tidak

Survey dilakukan oleh : ____________________