LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN
GANGGUAN ISOLASI SOSIAL
DI RT 06 /RW 06 DESA BATUJAJAR BARAT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktek Keperawatan Jiwa

Dosen pembimbing
Ns. Parti Utami, S.kep

Disusun Oleh :
1. Neng Didah Nurifah (E.0105.18.025)
2. Siti Hoeriah ( E.0105.18.036)
3. Gantris Adinda M ( E.0105.18.043)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
2021
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. S (P) Tanggal Pengkajian : kamis,05/08/2021
Umur : 46 Thn
Informan : keluarga
Catatan : Silahkan lengkapi Identitas klien !
II. FAKTOR PRESIPITASI
Ibu klien mengatakan pasien mengalami cedera di bagian kepala pada usia 6 tahun, Ketika klien
sedang bermain Bersama teman-temannya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

√
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual √ 6th

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien tidak pernah dirawat di RS

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

Hubungan keluarga gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Tidak ada anggota keluarga Tidak ada gejala gangguan jiwa Tidak ada riwayat pengobatan/
mengalami gangguan jiwa perawatan jiwa pada keluarga

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami kecelakaan yang membuat kepalanya terbentur

Masalah Keperawatan ________________________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/80 mmhg N :80x/menit S : 36,5 C RR: 24xmenit
2. Ukur : TB : __________ BB : ________

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan :saat dikaji tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : ___tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Perempuan

Laki laki

Meninggal

Orang yang tinggal serumah

Klien
2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien hanya diam

b. Identitas : klien hanya diam

c. Peran : klien hanya diam

d. Ideal diri : klien hanya diam _______________________________________________________

e. Harga diri : klien hanya diam

Masalah Keperawatan : menarik diri _______________________________________________________________

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : orang tua (ibu)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien tidak kooperatif dalam kegiatan bermasyarakat
__________________________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien tidak mau menjawab saat diajak berbicara

Masalah keperawatan: isolasi sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien hanya diam
_
b. Kegiatan ibadah : klien hanya diam

Masalah Keperawatan : belum terkaji

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya
Jelaskan : klien berpenampilan rapih , berpakaian sesuai ,kuku tampak bersih pendek

Masalah Keperawatan : penampilan tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan
lelaskan : klien hanya mengikuti perkataan dari perawat yang mengkaji

Masalah Keperawan : gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

√
Jelaskan : klien nampak cemas tangan nya mengalami tremor
Masalah Keperawatan : ansietas

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien hanya diam

Masalah Keperawatan : belum terkaji
5. Afek

Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien hanya bereaksi jika ada stimulus

Masalah Keperawatan : menarik diri

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan √ Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

√
Jelaskan : klien tidak kooperatif , tidak mau menjawab pertanyaan dan hanya mengulang kata
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

√
Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

9. Isi Pikir

Obsesi √ Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

√
Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
√ √

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :klien tidak mengingat kejadian satu bulan kebelakang, dan klien tidak mengingat kejadian yang terjadi minggu ini

Masalah Keperawatan : gangguan memori

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

√ √
Jelaskan : klien tidak mampu berkonsentrasi dan tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :klien hanya diam dan tidak mau berbicara

Masalah Keperawatan : menarik diri
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

√
Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

√
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

√
Jelaskan : klien mampu makan dan minum tetapi tidak bisa menyiapkan makan dan minum sendiri
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

3. Mandi : klien mampu mandi secara mandiri

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :1 jam .s/d 2 jam

√

√ Tidur malam lama : 6 jam s/d 8 jam

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur (berdoa dan bangun tidur membersihkan rumah )

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

√
7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

√
Mencuci pakaian √ Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

√
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya tidak
√
Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

√
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : tidak ada masalah dengan dukungan kelompok

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mampu berhubungan dengan baik

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien hanya bersekolah sampai kelas 5 SD

______________________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klirn belum pernah berkerja

_________________________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, spesifik : klien hanya tinggal dengan ibunya

______________________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik : klien tidak bekerja karena sakit gangguan jiwa sejak kecil
______________________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik _: klien tidak mengalami masalah pada pelayanan kesehatan
_______________________________________
______________________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik : klien tidak mempunyai masalah lainnya

_________________________________________________________
 ______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

_____________________________________________________________________________________
X. Pengetahuan Kurang Tentang:

√ Penyakit jiwa √ system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

√ √

√ Koping √ obat-obatan

Lainnya : ______________________________________________________________________

Masalah Keperawatan : defisit pengetahuan

Analisa Data

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : TBI (Traumatic Brain Injuri

Terapi Medik : tidak mengkonsumsi obat dokter

Daftar masalah keperawatan

1. Isolsi sosial
2. Gangguan komunikasi verbal
3. Ansietas
4. Gangguan memori
5. Defisit pengetahuan
6. Halusinasi

Daftar diagnosa keperawatan jiwa

1. isolasi sosial : menarik diri
2. Halusinasi

No Data Masalah
1 DS : Isolasi social : menarik diri
Klien tidak berbicara
DO :
Klien sering kali
menyendiri
Klien nampak gelisah
Klien menghindar saat
diajak berbicara
2 DS : Halusinasi
Klien mengatakan
melihat sesuatu didapur
DO :
Klien sering kali
berbicara sendiri
Klien nampak tremor
dan cemas
No Diagnosa keperawatan Perencaan Intervensi
Tujuan Kriteria hasil
1 Isolasi social : menarik diri Setelah dilakukan Menarik diri SP1P SP2K
Tindakan menurun ,  Mengidentifikasi  Mendiskusikan
keperawatan interaksi social penyebab isolasi maslah yang
diharapkan meningkat sosial pasien dirasakan keluarga
menarik diri  Berdiskusi dengan merawata pasien.
menurun klien tentang  Menjelaskan
keuntungan pengertian, tanda
berinteraksi dengan dan gejala isolasi
orang lain sosial yang dialami
 Berdiskusi dengan klien beserta proses
klien tentang terjadinya.
kerugian berinteraksi  Menjelaskan cara-
dengan orang lain cara merawta klien
 Mengajarkan klien dengan isolasi
memasukan kegiatan sosial
latihan berbincang SP2K
-bincang dengan  Melatih keluarga
orang lain dalam mempraktikan cara
kegiatan harian merawat klien
 Menganjurkan klien isolasi sosial.
memasukan kegiatan Melatih keluarga
latihan berbincang- mempraktikan cara
bincang dengan merawat langsung
orang lain dalam kepada klien isolasi
kegiatan harian sosial
SP2P SP3K
 Mengevaluasi jadwal  Membantu keluarga
kegiatan harian membuat jadwal
 pasien aktifitas dirumah
 Memberikan termasuk minum
kesempatan pada obat (discharge
klien mempraktikan planning).
cara berkenalan  Menjelaskan follow
dengan satu orang up klien setelah
 Membantu klien pulang.
memasukan kegiatan
latihan berbincang-
bincang dengan
orang lain sebagai
salah satu kegiatan
harian
SP3P
 Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
pasien
2 Halusinasi Setelah dilakukan Verbalitas SP1P SP1K
Tindakan penglihatan  Mengidentifikasi  Mendiskusikan
keperawatan menurun jenis halusinasi masalah yang
diharapkan klien dirasakan keluarga
persepsi sensori  Mengidentifikasi isi dalam merawat
membaik halusinasi klien
 Mengidentifikasi  Memberikan
waktu halusinasi pendidikan
 Mengidentifikasi kesehatan tentang
situasi yang dapat pengertian
menimbulkan halusinasi , jenis,
halusinasi klien halusinasi yang
 Mengidentifikasi dialami klien,
respon klien tanda dan gejala
terhadap halusinasi halusinasi, serta
 Mengajarkan cara proses terjadinya
 menghardik halusinasi
halusinasi  Menjelaskan cara
 Mengajurkan klien merawat klien
memasukan ke dengan halusinasi
jadwal kegiatan SP2K
hariab  Melatih keluarga
SP2P memperaktekan
 Mengevaluasi cara merawat klien
jadwal kegiatan dengan halusinasi
harian  Melatih keluarga
 Melatih klien melakukan cara
mengendalikan merawat langsung
halusinasi kepada klien
SP3P halusinasi
 Mengevaluasi SP3K
jadwal harian Membantu keluarga
 Melatih klien membuat jadwal aktivitas
mengendalikan dirumah termasuk minum
halusinasi dengan obat (discharge planning)
cara melakukan
kegiatan
 Menganjurkan klien
memasukan
kedalam jadwal
kegiatan harian
SP4P
 Mengevaluasi
jadwal kegiatan
harian
 Memberikan penkes
tentang penggunaan
obat secara tratur
 Menganurkan klien
 memasukan ke
jadwal kegiatan

Implementasi
HARI/TGL IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
Jumat, Data S : Klien hanya diam
06/08/2021
Tanda Dan Gejala O : Klien menyebutkan penyebab isolasi social
1. Tidak Mau Diajak Berbicara A : perubahan isolasi social : menarik diri
2. Menghindar P : intervemsi dilanjutkan Sp 1 : Jelaskan pada
3. Tidak Ada Kontak Mata klien cara berinteraksi dengan orang lain. Beri
Kemampuan : - contoh cara berinteraksi dengan orang lain
Dx Kep : Isolasi Sosial : Menarik Diri
Tindakan :
 SP 1 : Mengidentifikasi penyebab isolasi
sosial pasien
RTL :
 SP 1 :
Jelaskan pada klien cara berinteraksi
dengan orang lain. Beri contoh cara berinteraksi
dengan orang lain

Sabtu Data S : Klien menyebutkan nama

07/08/2021
Tanda Dan Gejala O: klien mampu memperkenalkan diri
 Tidak Mau Diajak Berbicara A: perubahan isolasi social : menarik diri
  Menghindar P: intervensi dilanjutkan SP 2 SP 2 : Latih
 Tidak Ada Kontak Mata hubungan social secara bertahap
Kemampuan : - klien dapat menyebutkan nama
Dx Kep : Isolasi Sosial : Menarik Diri
Tindakan :
 SP 1 :Jelaskan pada klien cara
berinteraksi dengan orang lain. Beri
contoh cara berinteraksi dengan orang
lain
RTL :
 SP 2 : Latih hubungan social secara
bertahap

Senin Data S : klien berkenalan dengan perawat

09/08/2021
Tanda Dan Gejala O: klien dapat berkenalan dengan perawat
 Tidak Ada Kontak Mata A: perubahan isolasi social menarik diri
Kemampuan : - P: intervensi dilanjutkan SP 3 ; Latih cara
Dx Kep : Isolasi Sosial : Menarik Diri berkenalan dengan orang lain
Tindakan :
 SP 2 : Latih hubungan social secara
bertahap
RTL :
 SP 3 : latih cara berkenalan dengan orang
lain

Selasa Data S : klien berkenalan dengan orang lain

10/08/2021
Tanda Dan Gejala O:klien dapat menyebutkan nama dan berkenalan
 Kontak Mata kurang dengan orang lain
Kemampuan : A: perubahan isolasi social menarik diri
- klien dapat menyebutkan nama P:intervensi dihentikan
klien dapat berkenalan dengan perawat
Dx Kep : Isolasi Sosial : Menarik Diri
Tindakan :
 SP 3 : Latih berkenalan dengan orang
lain