Laporan Pendahuluan pada Gangguan Sistem Muskuloskeletal

Osteoporosis

Dianjukan Untuk Memenuhi Salah satu Tugas Praktek Keperawatan Medikal Bedah II

Dosen pembimbing:

Ns. Sit Aminah M. Kep

Disusun oleh:

Siti Hoeriah (E.0105.18.036)

Program Studi Diploma III Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Budi Luhur Cimahi

A. Definisi
Osteoporosis merupakan penurunan masa tulang yang disebabkan ketidak
seimbangan resorpsi tulang dan pembentukan tulang. pada psteoporosis terjadi
peningkatan resorpsi tulang atau penurunan pembentukan tulang (asikin;dkk 2012)
Osteoporosis yang lebih dikenal dengan keropos tulang menurut WHO adalah
penyakit skeletal dengan karateristik masa masa tulang yang rendah dan perubahan
mikroarsitektur dari jaringan tulang dengan akibat meningktnya fraglitas tulang dan
meningknatnya kerentanan terhadap patah tulang (Lukman, ningsih 2013).
B. Etiologi
Osteoporosis (sekunder dan fraktur osteoporotic) disebabkan oleh
glukokortikoid yang menggangu absorbs kalsium diusus dan peningkatan ekstraksi
kalsium lewat ginjal sehingga akan menyebabkan hipokalsemia, hiperparatiroidisme
sekunder dan peningkatan kerja osteoklas. Terhadap osteoblas glukokortikoid akan
menghambat kerjanya, sehingga formasi tulang menurun. Dengan adanya
peningkatan resorpsi tulang oleh osteoklas dan penurunan formasi tulang oleh
osteoblas, maka akan terjadi osteoporosis yang progresif. (sudoyo Aru)
Faktor –faktor resiko terjadinya osteoporosis adalah :
1. Umur ; sering terjadi pada usia lanjut
2. Ras ; kulit putih mempunyai resiko paling tinggi
3. Faktor keturunan ; ditemukan riwayat keluarga dengan keropos tulang
4. Adanya kerangka tubuh yang lemah dan skoliosis vertebra. Terutama
terjadi pada wanita umur 50-60 tahun dengan densitas tulang yang
rendah dan di atas umur 70 tahun dengan BMI yang rendah. (BMI=
mody mass index yaitu berat badan dibagi kuadrat tinggi badan)
5. Aktivitas fisik yang kurang
6. Tidak pernah melahirkan
7. Menopause dini ( menopause yang terjadi pada umur 46 tahun)
8. Gizi (kekurangan protein dan kalsium dalam masa kanak-kanak dan
remaja)
9. Hormonal yaitu kadar eserogen plasma yang kurang
10. Obat misalnya kortikosteroid
11. Kerusakan jaringan akibat kelelahan fisik
12. Jenis kelamin : 3 kali lebih sering terjadi pada wanita
 C. Patofisiologi/Pathway

Usia lanjut

defisien si vit D, penurunan Penurunan sekresi penurunan aktivitas

hidroksilase, resisten vit D estrogen fisik

penurunan rdabsorpsi kalsium di

ginjal dari usus
bonne marrow stroma
cell & mononuclear,
penurunan sekresi GH
hipokalsemia
dan IGF-1

peningkatan PTH
(paratiroid hormone) gangguan fungsi osteoblast

hiperparatioidisme

peningkatan resoprsi
tulang

Osteoporosis

Fraktur kurang informasi gangguan

keseimbangan,
penurunan aktivitas
dan
pergeseran frakmen tulang Defisit pengetahuan
spasme otot ansietas
Resiko Jatuh

Nyeri akut deformitas

gangguan fungsi ekstermitas

hambatan mobilitas fisik,defisit

perawatn diri
D. Klasifikasi
1. Osteoporosis primer
Osteoporosis primer terbagi atas 2 tipe yaitu :
- Tipe 1 : tipe yang timbul pada wanita pasca menopous
- Tipe 2 : terjadi pada orang lanjut usia baik pada pria maupun wanita
2. Osteoporosis sekunder
Disebabkan oleh penyakit-penyakit tulang erosif (misalnya myeloma multiple,
hipertiroidsme, hiperparatiroidisme) dan akibat obat-obatan yang toksit untuk
tulang (misalnya glukokortiroid)
3. Osteoporosis idiopatik
Osteoporosis yang tidak diketahui penyebabnya dan ditemukan pada :
- Usia kanak-kanak ( juvenil)
- Usia remaja ( adolesen)
- Wanita pra-menopause
- Pria usia pertengahan
E. Manifestasi Klinik
1. Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata. ciri-ciri khas nyeri akibat fraktur
kompressi pada bagian vertebra.
2. nyeri timbul mendadak
3. sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yang berkurang
4. Nyeri ringan pada saat istirahat di tempat tidur
5. Nyeri ringan pada saat bangun dan akan bertambah karena melaukan aktivitas
6. Deformitas vertebra thaoraksalis atau penurunan tinggi badan
7. (tanda Mcconkey) didapatkan protuberansia abdomen, spasme otot paravertebral
dan kulit yang tipis.
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
sampai saat ini belum ada obat yang spesifik yang khas untuk osteoporosis,
oleh karena itu patogenesisnya yang belum jelas, obat yang diberikan
bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, meningkatkan mobilitas dan
mengurangi ketidakmampuan. obat-obatan inflamasinon steroid (OAINS)
bekerja sebagai analgetik da sekaligus dapat memperbaiki atau menghentikan
proses patologis osteporosis.
  analgetik yang dapat dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6 – 4,9 g/hari
atau profoksifen HCL. Asam salisifat juga cuku efektif namun
perhatikan efek samping pada saluran cerna dan ginjal.
 jika tidak berpengaruh, atau tidak dapat peradangan maka OAINS
seperti fenofrofin, piroksikan, ibuprofen dapat digunakan. dosis untuk
osteoporosis rematoid. karena pemakaian utama adalah gangguan
mukosa lambung dan gangguan faal ginjal
 injeksi cortisone, dokter akan menyuntikan cortocosteroid pada engsel
yang mampu mengurangi nyeri/ngilu
 Suplementasi-visco, tndakan ini berupa turunan asam hyluronik yang
akan mengurangi nyeri pada panhkal tulang. tindangan ini hanya
dilaukan jika osteoporosis pada lutut
 Operasi
Operasi perlu dipertimbangakan pada pasien osteporosis dengan
kerusakan sendi yang nyata dengan nyari yang memnetap dan
kelemahan fungsi. tindakan yang dilaukan adalah osteotomy untuk
mengoreksi ketidak lurusan atau ketidaksesuaian, debridement sendi
untuk menghilangkan fragmen tulang rawan sendi, pembersihan
osteofit:
- penggantian engsel (artroplasti)
- Pembersihan sambungan ( debridemen)
- penataan tulang
2. Penatalaksnaan Non Medis
 Perlindungan sendi
Osteoporosis mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh
yang kurang baik. perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi
yang sakit. pemakaian tongkot, alat-alat listrik yang dapat
memperingan kerja sensi jika perlu diperlihatkan. beban pada lutut
berlebihan karena kaki yang ditekuk
 Diet
diet untuk menurunkan berat badan pasien osteporosis yang gemuk
harus menjadi program utama pengobatan osteporosis. Penurunan berat
badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan
 Dukungan psikososial
Dukungan psikososial diperlukan pasien osteoporosis oleh karena sifat
yang menahun dan tidak mampuannya yang ditimbulkannya. Disitu
pihak pasien ingin menyembunyikan ketidakmampuanya, dipihak lain
dia ingin orang lain turun memikirkan penyakitnya. pasien
osteoporosis sering kali keberatan untuk memakai alat alat pembantu
karena faktor-faktor psikologis.
 Fisioterapi
Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan osteporosis. yang
meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang tepat.
pemakaian panas yang sedang diberikan sebelum ltihan untuk
mengurangi rasa nyeri dan kekauan. pada sendi yang masih atif
sebaiknya diberi dingin dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum
pemanasan. berbagai sumber panas dapat dipakai seperti hidrokolator,
bantalan eletrik, ultrasonic, inflamerah, mandi paraffin dan mandi dari
pancuran panas. ptogram latihan isometrik lebih baik dari isotonik
karena mengurangi tegangan pada sendi. atropi rawan sendi dan tulang
yang timbul pada tungkai yang lumpuh karena berkurang beban ke
sendi oleh karena kontraksi otot. oleh karena otot-otot pariartikular
memegang peran penting terhadap perlindungan rawan sendi dari
beban, maka penguatan otot-otot tersebut adalah penting.
 Terapi konversif
mencakup pengunaan kompres hangat, penurunan berat badan, upaya
untuk mengistirahatkan sendiri serta menghindari pengunaan sendi
yang berlebihan pemakain alat-alat ortotail. untuk menyangga sendiri
yang mengalami inflamasi (bidai penopang) dan latihan isometric serta
postural.
G. Komplikasi
1. patah tulang
Area tulang yang kehilangan kepadatan mineralnya lama – lama akan patah
secara bertahap. Tulang belakang, tulang pinggul, dan pergelangan tangan
merupakan area tulang yang paling sering patah ketika terkena osteoporosis.
2. patah tulang belakang
Kondisi saat tulang – tulang kecil di area punggung patah baik satu ataupun
lebih. Ketika tulang belakang patah, hal ini biasanya disertai dengan rasa nyeri
di area sepanjang tulang belakang dari punggung bawah ke tengah.
3. patah tulang pinggul
Patah tulang pinggul biasanya disertai dengan rasa nyeri yang kadarnya
berbeda-beda. Seseorang bisa saja hanya merasakan sedikit sakit tetapi masih
bisa berjalan.
4. patah pergelangan tangan
Ketika pergelangan tangan patah, ada beberapa gejala yang akan muncul
seperti :
 Nyeri ,bengkak, dan memar di pergelangan tangan atau pangkal ibu
jari
 Pergelangan tangan anda tertekuk pada sudut yang tidak wajar
 Muncul sensasi sakit ketika mencoba menggenggam sesuatu di area
tangan yang terluka
H. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, tanggal masuk, tanggal pengkajian, nomor register, diagnosa
medik, alamat, semua data mengenai identitaas klien tersebut untuk
menentukan tindakan selanjutnya.
2. Keluhan Utama
Penderita osteoporosis mengeluhkan nyeri atau sakit tulang punggung (bagian
bawah), leher dan pinggang atau rasa kebas disekitar mulut dan ujung jari
pada hipokalsemia
3. Riwayat Penyakit sekarang
Keluhan yang dirasakan pasien seperti nyeri pada punggung
4. Riwayat Penyakit dahulu
Adanya penyakit endokrin : DM, hipertiroid, hiperparatiroid, sindrom cushing,
akromegali, hipoganadisme atau penyakit lain yang ada kaitannya dengan
penurunan mikroarsitektur tulang. adanya riwayat penyakit jantung, obesitas,
maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-
obatan yang biasanya digunakan oleh penderita.
5. Riwayat penyakit keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang
juga menderita osteporosis atau beberapa penyakit tulang metabolik yang
bersifat herediter.
6. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum
Pada pasien osteoporosis keadaan umum lemah, dan nyeri punggung
 Tanda-tanda vital
Didapatkan tanda-tanda vital menurun, suhu meningkat dan kadang
menurun, RR meningkat lebih dari 20x/menit (suratun,2008)
 Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi: dan penurunan tinggi badan dan berat badan. Ada perubahan
gaya berjalan, deformitas tulang, leg-length inequality
Palpasi: Nyeri tekan dan linu pada persendian
 Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: biasanya denyut apek jantung pada area midsternum lebih
kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
Palpasi: spasium interkostalis ke-2 kanan area aorta dan spasium
interkosta ke-2 kiri letak pulmonal kiri. spasium interkostalis ke-5 kiri
area trikuspidalis/ventrikuler amati adanya pulsasi interkosta ke-5
pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavikula kiri dimana
akan ditemukan daerah apical jantung
Perkusi: Suara redup
Auskultasi: Bunyi S1 suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub
mitral (bikuspidalis) dan tikuspidalis pada waktu sistolik. Bunyi S2
suara “DUB” yaitu bunyi menutupnya katub semilunalis (aorta dan
pilmonalis ) pada saat diastolik.
  Sistem Pesyarafan
Kesadaran biasanya kompos mentis. Pada kasus yang lebih parah,
klien dapat mengeluh pusing dan gelisah.
1) Kepala dan wajah : ada sianosis
2) Leher : Biasanya JVP dalam normal
Nyeri punggung yang disertai pembatasan pergerakan spinal yang
disadari dan halus merupakan indikasi adanya satu fraktur atau lebih,
fraktur kompresi vertebra
 Sistem Pernafasan
Inspeksi: ditemukan ketidaksimetrisan rongga dada dan tulang
belakang, retraksi interkosta
Palpasi: Taktil fremitus seimbang kanan kiri
Perkusi: Suara resonan pada seluruh lapang dada
Auskultasi: Pada Kasus lanjut usia biasanya didapatkan suara ronki
 Sistem Pencernaan
Inspeksi: bentuk perut simetris, tidak adanya retraksi, penonjolan, tidak
adanya asites.
Palpasi : tida adanya massa da respon nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi: Biasanya bising usus normal 5-30x/menit.
 Sistem Integumen
Inspeksi: Biasanya tidak adanya lesi, hiperpigmentasi (warna
kehitaman/kecoklatan) dan edema
Palpasi: Biasanya tugor ulit menurun, tekstur kasar, suhu akral
dngin atau hangat
I. Pemeriksaan Penunjang
1. foto rontgen polos
2. pemeriksaan densitas massa tulang (densitometri) : merupakan pemeriksaan yang
akurat dan untuk menilai densitas massa tulang.
3. Sonodensitometri : sebuah metode yang digunakan untuk menilai densitas perifer
dengan menggunakan gelombang suara dan tanpa adanya resiko radiasi.
4. Magnetic resonace Imagig (MRI) : MRI dalam menilai densitas tulang trabekula
melalui dula langkah yaitu T2 sumsum tulang yang dgunakan untuk menilai
 densitas serta kualitas jaringan tulang trabekula dan yang kedua untuk menilai
asritektur trabekula.
5. Biopsi tulang dan Histomorfometri : merupakan pemeriksaan yang sangat penting
untnu memeriksa kelaian metabolisme tulang.
6. CT-Scan: dapat mengukur densitas tulang secara kuantitatif yang mempunyai nilai
penting dalam diagnostik dan terapi follow-up
7. pemeriksaan DEXA : digunakan untuk mengukur densitas tulang dan menghitung
derajat osteopenia (kehilangan tulang ringan-sedang) atau osteoporosis
(kehilangan tulang berat).
8. pemeriksaan laboratorium
- kadar Ca, P, Fosfatase alkali tidak menunjukan kelainan yang nyata
- kadar HPT (pada pascamenoupouse kadar HTP meningkat) dan Ct (terapi
ekstrogen merangsang pembentukan Ct).
- kadar 1,25-(OH)-D3 absorbsi Ca menurun
- eksresi fosfat dan hidroksipolin tergantung sehingga meningkat kadarnya.
J. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Penurunan reabsiorpsi Nyeri Akut
1) Mengeluh nyeri
kalsium diginjal dan
DO: usus
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif
3) Gelisah Hipokalsemia
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
6) Tekanan darah meningkat Peningkatan PTH
7) Pola nafas berubah
8) Nafsu makan berubah
9) Proses berpikir tergantung Hiperparatiroidisme
10) Menarik diri
sekunder
11) Berfokus pada diri sendiri
12) Diaforesis
Peningkatan resopsi
tulang

Osteoporosis
 Fraktur

Pergerakan frakmen
tulang, spasme otot

Nyeri akut
DS: Peningkatan resopsi Gangguan mobilitas
1) mengeluh sulut
tulang fisik
menggerakan ekstermitas
2) nyeri saat bergerak
3) wnggan melaukan
Osteoporosis
pergerakan
4) merasa cemas saat
bergerak
Fraktur
DO:
1) kekuatan oto menurun
2) rentang gerak (ROM)
Pergerakan frakmen
menurun
3) sendu kau tulang, spasme otot
4) gerakan tidak
terkoordinasi
5) gerakan terbatas Nyeri akut
6) fisik lemah

Deformitas

Gangguan fungsi
ekstermitas

Gangguan mobilitas
fisik
DS: Penurunan reabsiorpsi Defisit pengetahuan
1) menanyakan
kalsium diginjal dan
masalah yang
dihadapi usus
DO:
1) menunjukan
perilaku tidak Hipokalsemia
sesuai anjuran
2) menunjukan
persepsi yang Peningkatan PTH
keliru terhadap
masalah
 3) menjalani Hiperparatiroidisme
pemeriksaan
sekunder
yang tidak tepat
4) menunjukan
perilaku
Peningkatan resopsi
berlebihan
tulang

Osteoporosis

Kurang informasi

Defisit pengetahuan
Faktor Resiko: Resiko jatuh
1) usia >65 tahun (pada
deawasa) atau >2 tahun
pada anak-anak
2) riwayat jatuh
3) anggota gerak bawah
prostesis (buatan)
4) penggunaan alat bantu
berjalan
5) penurunan tingkat
kesadaran
6) perubahan fungsi kognitif
7) lingkungan tidak aman
8) kondsi pasca operasi
9) hipotensi ortostatik
10) perubahan kadar glukosa
darah
11) anemia
12) kekuatan otot menurun
13) ganggua pendengaran
14) gangguan penglihatan
15) neuropati
16) efek agen farmakologis
DS: Penurunan reabsiorpsi Ansietas
1) merasa bingung
kalsium diginjal dan
2) merasa khawatir
3) sulit berkonsentrasi usus
DO:
1) tampa gelisah
2) tampak tegang Hipokalsemia
3) sulit tidur

Peningkatan PTH
 Hiperparatiroidisme
sekunder

Peningkatan resopsi
tulang

Osteoporosis

Kurang informasi

Ansietas
DS : Peningkatan resopsi Defisit perawatan diri
1. Menolak melakukan
tulang
perawatan diri
DO :
1. Tidak mampu mandi
Osteoporosis
/makan/ketoilet/berhias
secara mandiri
2. Minat melakukan
Fraktur
perawatan diri kurang

Pergerakan frakmen
tulang, spasme otot

Nyeri akut

Deformitas

Gangguan fungsi
ekstermitas

Defisit perawatan diri

 K. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederan fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang,
penurunan kendali, penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot, kekakuan
sendi
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Gangguan fungsi kognitif, kurang
terpapr informasi, ketidaktahuan menentukan sumber informasi
4. Resiko Jatuh ditandai dengan riwayat jatuh, penurunan tingkat kesadaran,
perubahan fungsi kognitif, lingungan tidak aman, kekuatan otot menurun,
gangguan keseimbangan
5. Ansietas berhubungan dengan ancaman terhadap konsep diri, kurang terpapar
informasi
6. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal,
kelemahan
L. Intervensi Keperawatan
No DX DX Tujuan Intervensi rasional
1 Nyeri akut Setelah dilaukan Intervensi utama
berhubungan tindakan Manajemen nyeri
dengan agen keperawatan selama Observasi
pencederan fisik 2x24jam diharapkan 1. Identifikasi skala 1. Untuk mengetahui
tingkat nyeri nyeri tingkatan nyeri
menurun
Kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor 2. Untuk mengetahui
1) kemamuan yang memperberat faktor apa yang dapat
menuntaskan dan memperingan mengurangi nyeri
aktivitas nyeri
meningkat
2) keluhan nyeri Terapeutik
menurun 1. Fasilitasi istirahat 1. Agar pasien merasa rileks
3) meringis dan tidur tanpa ada stress
menurun
4) sikap Edukasi
protektif 1. Jelaskan strategi 1. Supaya pasien dapat
menurun untuk mengurangi mengalihkan rasa nyeri
5) gelisah rasa nyeri yang dirasakan
menurun 2. Ajarkan teknik
6) kesulitan nonfarmakologi 2. Untuk mengalihkan rasa
tidur nyeri misalnya tehnik
 menurun relaksasi atau distraksi
7) menarik diri
menurun
8) berfokus Kolaborasi
pada diri 1. Kolaborasi 1. Untuk mengurasi rasa
sendiri pemberian obat nyeri
menurun analgetik
9) diaforesis
menurun Intervensi pendukung
10) perasaan Pemantauan nyeri
depresi Observasi
menurun 1. identifikasi faktor 1. untuk mengetahui
11) perasaan pencetus dan penyebab dan pereda
takut pereda nyeri nyeri
mengalami 2. monitor kualitas, 2. untuk mengetahui
cedera lokasi, intensitas, kualitas,lokasi,intesit
berulang dan durasi nyeri as dan durasi nyeri
menurun
12) anorekai Terapeutik
menurun 1. atur interval waktu 1. untuk mempermudah
13) pereneum pemantauan sesuai dalam pemantauan
terasa dengan kondisi
tertekan pasien
menurun 2. dokumentasikan 2. agar memiliki data
hasil pemantauan dan untuk melihat
perkembangan pasien

Edukasi
1. jelaskan prosedur 1. agar pasien mengtahui
pemantauan tujuan dari prosedur

2. informasikan hasil 2. agar pasien tahu

pemantauan perkembangan pada
dirinya
2 Gangguan Setelah dilaukan Intervensi utama
Mobilitas Fisik tindakan Dukungan ambulasi
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan kerusakan 2x24jam diharapkan 1. identifikasi adanya 1. membantu
integritas tulang, mobilitas fisik nyeri atau keluhan menentukan derajat
penurunan meningkat fisik lainnya kerusakan dan
kendali, Kriteria hasil: kesulitan terhadap
penurunan massa 1) pergerakan keadaan yang dialami
otot, penurunan ekstermitas 2. identifikasi 2. mengidentifikasi
kekuatan otot, meningkat toleransi fisik kekuatan/kelemahan
kekakuan sendiri 2) kekuatan otot melakukan dan dapat
meningkat ambulasi memberikan
3) rentang gerak informasi mengenai
meningkat pemulihan
(ROM) Terapeutik
4) nyeri 1. fasilitasi aktivitas 1. membantu dalam
 menurun ambulasi dengan peningkatan aktiivitas
5) kecemasan alat bantu dengan menggunakan
menurun alat bantu.
6) kaku sendi 2. fasilitasi melaukan 2. meminimalkan atrofi
menurun mobilisasi fisik otot, meningkatkan
7) gerakan tidak sirkulasi, mencegah
terkoordinasi terjadinya kontaktur.
menurun 3. libatkan keluarga 3. agar memotivasi
8) gerakan untuk membantu pasien
terbatas pasien dalam
menurun meningkakan
9) kelemahan ambulasi
fisik
menurun Edukasi
1. jelaskan tujuan dan 1. memberikan
prosdur ambulasi pemahaman mengenai
manfat tindakan yang
didahulukan.
2. anjurkan 2. meminimalkan atrofi
melakukan otot, meningkatkan
ambulasi dini sirkulasi, mencegah
terjadinya kontraktur
3. ajarkan sederhana 3. membantu kembali
yang harus jaras saraf,
dilakukan meningkatkan respon
propioseptif dan
motorik

Intervensi pendukung
Edukasi teknik ambulasi
Observasi
1. identifikasi 1. memahami kesiapan
kesiapan dan dan kemampuan
kemampuan menerima informasi
menerima
informasi
2. monitor kemajuan 2. untuk mengetahui
pasien dalam perkembangan
ambulasi ambulasi pasien

Terapeutik
1. sediakan materi, 1. mencegah kepenatan
media dan alat dan meningkatkan
bantu jalan jalan perasaan sehat
2. jadwalkan 2. mencegah kepenatan
pendidikan dalam beristirahat dan
kesehatan sesuai meningkatkan
kesepakatan pengetahuan
mengenai
istirahat/tidur
 3. beri kesempatan 3. mengkaji
pada keluarga pengetahuan pasien
untuk bertanya dan keluarga selama
proses belajar
Edukasi
1. jelaskan prosedur 1. agar pasien
dan tujuan mengetahui prosedur
ambulasi dengan dan tujuan ambulasi
tanpa alat bantu
2. ajarkan teknik 2. agar pasien terhindar
ambulasi yang dari resiko jatuh
aman

3 Defisit Setelah dilaukan Intervensi utama

pengetahuan tindakan Edukasi kesehatan
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan gangguan 2x24jam diharpkan 1. identifikasi 1. memahami
fungsi kognitif, tingkat pengetahuan kesiapan dan kemampuan pasien
kurang terpapar meningkat kemampuan dalam menerima
informasi, Kriteria hasil: menerima informasi
ketidaktahuan 1) perilaku informasi
menentukan sesuai Terapeutik
sumber informasi anjuran 1. sediakan materi 1. untuk mempermudah
meningkat dan media pemahaman dan
2) verbalisasi pendidikan mengurangi
minat dalam kesehatan kebosanan
belajar
meningkat 2. berikan 2. mengkaji
3) kemepuan kesempatan untuk pengetahuan dan
menjelaskan bertanya keluarga selama
pengetahuan proses belajar
tentang suatu
topik
meningkat Edukasi
4) kemampuan 1. ajarkan hidup sehat 1. untuk mencegah
menggambar dan bersih kekambuhan oenyakit
kan yang sama.
pengalaman
sebelumnya intervensi pendukung
yang sesuai bimbingan sistem
dengan topik kesehatan
5) perilaku Observasi
sesuai 1. identifikasi 1. untuk mengetahui
dengan masalah kesehatan masalah kesehatan
pengetahuan individu,keluarga
6) pertanyaan dan masyarakat
tentang 2. identifikasi inisiatif 2. untuk mengetahui
masalah yang individu keluarga inisiatif individu
dihadapi dan masyarakat keluarga dan
7) persepsi yang masyarakat
 keliru
terhadap Terapeurik
masalah 1. fasilitasi 1. untuk mencaai
menurun pemenuhan pembenagunan
8) menjalani kebutuhan kesehatan
pemeriksaan kesehatan
yang tidak 2. fasilitasi 2. untuk mencapai
tepat pemenuhan pembangunan
menurun kebutuhan kesehatan mandiri
9) perlikau kesehatan mandiri
membaik
Edukasi
1. bimbingan untuk 1. agar individu dapay
bertanggung jawab memecahkan masalah
mengidentifikasi secara mandiri
dan
mengembangkan
kemampuan
memecahkan
masalah kesehatan
secara mandiri
4 Resiko jatuh Setelah dilaukan Intervensi utama
ditandai dengan tindakan Pencegahan jatuh
riwayat jatuh , keperawatan selama Observasi
penurunan tingkat 2x24jam diharpakan 1. identifikasi faktor 1. mengenal perilaku
kesadaran, tingkat jatuh resiko jatuh dan faktor-faktor yang
perubahan fungsi menurun berpotensi
kognitif, Kriteria hasil: mengakibatkan jatuh
lingkungan tidak 1) jatuh dari 2. hitung resiko jatuh 2. untuk mengetahui
aman, kekuatan tempat tidur dengan tingkat keparahan
otot menurun, menurun menggunakan pasien
gangguan 2) jatuh saat skala
keseimbangan. berdiri 3. monitor 3. untuk mengetahui
menurun kemampuan tingkat ambulasi
3) jatuh saat berpindah dari pasien
duduk tempat tidur
menurun
4) jatuh saat Terapeutik
berjalan 1. pasang handrail 1. menghindari
menurun tempat tidur terjadinya jatuh pada
5) jatuh saat pasien
dipindahakan 2. gunakan alat bantu 2. untuk memudahkan
menurun berjalan berjalan pasien
6) jatuh saat
naik tanggan Edukasi
menurun 1. ajarkan memanggil 1. membuat pasien
7) jatuh saat perawat jika memiliki rasa aman,
dikamarr mebutuhkan dapat mengatur diri
mandi bantuan dan mengurangi
menurun ketakutan karena
8) jatuh saat ditinggal sendiri
membungkuk 2. anjurkan 2. membantu pasien
menurun menggunakan alas untuk berjalan dengan
kaki yang tidak langkah yang
licin menetap/mempertaha
nkan keseimbangan
diri dengan mencegah
terjadinya kaki terkilir

Intervensi pendukung
Dukungan ambulasi
Observasi
1. identifikasi adanya 1. membantu
nyeri atau keluhan menentukan derajat
fisik lainnya kerusakan dan
kesulitan terhadap
keadaan yang dialami
2. identifikasi 2. mengidentifikasi
toleransi fisik kekuatan/kelemahan
melaukan ambulasi dan dapat
memberikan
informasi mengenai
pemulihan
Terapeutik
1. fasilitasi aktivitas 1. membantu dalam
ambulasi dengan peningkatan aktiivitas
alat bantu dengan menggunakan
alat bantu.
2. fasilitasi melaukan 2. meminimalkan atrofi
mobilisasi fisik otot, meningkatkan
sirkulasi, mencegah
terjadinya kontaktur.
3. libatkan keluarga 3. agar memotivasi
untuk membantu pasien
pasien dalam
meningkakan
ambulasi

Edukasi
1. jelaskan tujuan dan 1. memberikan
prosdur ambulasi pemahaman mengenai
manfat tindakan yang
didahulukan.
2. anjurkan 2. meminimalkan atrofi
melakukan otot, meningkatkan
ambulasi dini sirkulasi, mencegah
terjadinya kontraktur
3. ajarkan sederhana 3. membantu kembali
yang harus jaras saraf,
dilakukan meningkatkan respon
 propioseptif dan
motorik

5 Ansietas Setelah dilaukan Intervensi utama

berhuubungan tindakan
dengan ancaman keperawatan selamat Reduksi ansietas
terhadap konsep 2x24jam diharpkan Observasi
diri, kurang tingkat ansietas 1. identifikasi saat 1. untuk
terpapar menurun tingkat ansietas mengetahui
informasi. Kriteria hasil: berubah tindakan yang
1) verbalisasi akan diambil
kebingungan
menurun 2. monitor tanda- 2. mengetahu
2) verbalisasi tanda ansietas tanda ansietas
khawatir
akibat
kondisi yang Terapeutik
dihadapi 1. ciptakan suasana 1. agar klien tidak
menurun terapeutik untuk merasa ansietas
3) perilaku menumbuhkan atau mengurangi
gelisah kepercayaan ansietas
menurun 2. pahami situasi 2. agar mudah
4) perilaku yang membuat mengambil
tegang ansietas tindakan
menurun
5) anoreksi 3. temani pasien 3. agar pasien merasa
menurun untuk tenang
6) palpitasi mengurangi
menurun ansietas
7) palpitasi Edukasi
menurun 1. anjurkan
8) disforesis keluarga untuk 1. agar mengurangi
menurun tetap bersama ansietas pada
9) tremor pasien pasien
menurun 2. untuk mengalihkan
10) pucat 2. anjurkan
mengungkapkan rasa ansietas
menurun
11) konsentrasi perasaan dan
persepsi
membaik
12) pola tidur 3. latih teknik 3. mengalihkan rasa
membaik relaksasi ansietas
13) frekuensi
pernapasan
kolaborasi
membaik
14) frekuensi 1. kolaborasi 1. untuk mengurangi
nadi pemberian obat rasa cemas
membaik antiansietas
15) tekanan
darah
membaik
 16) kontak mata
membaik
17) pola
berkemih
membaik intervensii pendukung
18) orientasi
membaik teknik distraksi
Observasi 1. memilihkan teknik
1. identifikasi distraksi yang
pilihan teknik cocok dengan klien
distraksi yang
diinginkam
Terapeutik 1. untuk mengurangi
1. gunakan teknik ansietas
distraksi
Edukasi 1. untuk mengalihkan
1. jelaskan atau menjauhkan
manfaat dan perhatian klien
jenis distraksi terhadap sesuatu
yang sedang
dihadapi
2. untuk memudahkan
2. anjurkan melihat respon
menggunakan klien
teknik sesuai
dengan tingkat,
energi, dan
kemampuan 3. agar teknik ini
3. anjurkan terjadwal dan
membuat daftar dilaukan sesuai
aktifitas yang jadwal
menyenangkan.

6 Defisit perawatan Setelah dilaukan Intervensi utama

diti berhubungan tindakan Dukungan perawatan diri
dengan gangguan keperawatan selama Observasi
muskuloskeletal, 2x24jam perawatan 1. identifikasi 1. untuk mengetahui
kelemahan. diri meningkat pengetahuan sejauh mana pasien
Kriteria hasil: tentang perawatan tentang perawatan diri
1) kemampuan diri
mandi 2. identifikasi 2. untuk menegatahui
meningka masalah dan hambatan dalam
2) kemampuan hambatan perawatan diri
menggenaka perawatan diri
n pakaian yang dialami
meningkat
3) kemampuan Terapeutik
 makan 1. rencanakan strategi 1. untuk mencapai
meningkat edukasi, termasuk tujuan yang
4) kemampuan tujuan yang diinginkan
ke toilet realistis
meningkat 2. jadwalkan waktu 2. untuk memberikan
5) verbalisasi dan intensitas pemahaman kepada
keinginan pembelajaran pasien
melaukan sesuai penyakit
perawatan
diri Edukasi
meningkat 1. ajarkan perawatan 1. untuk meningkatkan
6) minat diri, praktik derajat kesehatan
melakukan perawatan diri dan seseorang,
perawatan aktivitas kehidupan memelihara
diri sehari-hari kebersihan diri
meningkat seseorang
7) mempertahan 2. anjurkan 2. untuk menyesuaikan
kan mendemontrasikan dengan komdisi
kebersihan praktik perawatan pasien
diri diri sesuai
meningkat kemampuan
8) mempertanka
n kebersihan Intervensi pendukung
mulut Manajemen energi
meningkat. Observasi
1. identifikasi 1. membantu
gangguan fungsi menentukan derajat
tubuh yang kerusakan kedulitan
mengakibatkan terhadap keadaan
kelelahan yang dialami
2. monitor kelelahan 2. mengidentifikasi
fisik dan emosional kekuatan/kelemahan
dan dapat
memberikan
informasi mengenai
pemulihan
Terapeutik
1. sediakan 1. meningkatkan
lingkungan kenyaman istirahat
nyaman dan rendah serta dukungan
stimulus fisiologis/psikologis
2. lakukan latihan 2. mencegah kekakuan
rentang gerak pasif sendi,kontraktur,
dan aktif kelelahan otot,
meningkatkan
kembalinya aktivitas
secara dini
Edukasi
1. anjurkan tirah 1. meningkatkan
baring kenyaman istirahat
 serta dukungan
fisiologis/psikologis
2. anjurkan 2. meminimalkan atrofi
melakukan ativitas otot, meningkatkan
secara bertahap sirkulasi, mencegah
terjadinya kontraktur

Kolaborasi
1. kolaborasi dengan 1. mempercepat proses
ahli gizi tentang penyembuhan
cara meningkatkan
asupan makanan
 DAFTAR ISI

Priscilla LeMone, RN, DSN, FAAN; Karen M. Burke, RN, MS; Gerene Bauldoff, RN, PHD,
FAAN (2015) Keperawatan Medikal Bedah Edisi 5: Buku kedokteran EGC

SDKI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intevensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
DPP PPNI

SLKI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.