MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN

SISTEM ENDOKRIN DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II

Disusun Oleh :

PRODI PENDIDIKAN NERS

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

2020

1
 KATA PENGANTAR

Assalamua’laikum warahmatullahiwabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Dengan limpahan nikmat sehat-Nya, penulis mampu untuk
menyelesaikan pembuatan makalah sebagai salah satu tugas Mata Kuliah
Keperawatan Medikal Bedah (KMB II) dengan judul “Asuhan keerawatan pada
pasien gangguan sistem endokrin dengan ulkus diabetes melitus grade II”.

Penulis tentu menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna
dan masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu,
penulis mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya
makalah ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Demikian, dan
apabila terdapat banyak kesalahan pada makalah ini penulis mohon maaf yang
sebesar-besarnya.

.Wassalamualaikum warahmatullahiwabarakatuh

Cimahi, Maret 2020

Penulis

DAFTAR ISI

2
HALAMAN JUDUL........................................................................................

KATA PENGANTAR......................................................................................

DAFTAR ISI....................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.................................................................................4

A. Latar Belakang...................................................................................... 4
B. Rumusan Masalah..................................................................................4
C. Tujuan Penulisan...................................................................................5
D. Manfaat Penulisan.................................................................................6

BAB II TINJAUAN TEORI.............................................................................

A. Gambaran Umum Diabetes Melitus.....................................................7

B. Gambaran Umum Asuhan Keperawatan..............................................17

BAB III TINJAUAN KASUS (Asuhan Keperawatan pada Ny. B Dengan Ulkus
Diabetes Melitus Grade II di Ruang SS RSUP.Seger Waras)

A. Pengkajian.............................................................................................34
B. Analisi Data..........................................................................................36
C. Diagnosa Keperawatan.........................................................................38
D. Interverensi Keperawatan.....................................................................38

BAB IV PEMBAHASAN................................................................................44

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN...........................................................46

A. Kesimpulan...........................................................................................46
B. Saran.....................................................................................................46

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................47

BAB I

3
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II, sesuai dengan
namanya, adalah ulkus yang terjadi pada kaki penderita diabetes dan
merupakan komplikasi kronik yang diakibatkan oleh penyakit diabetes itu
sendiri. Diabetes Melitus (DM) memiliki berbagai macam komplikasi kronik
dan yang paling sering dijumpai adalah kaki diabetik (diabetic foot). Di
Amerika Serikat, penderita kaki diabetik mendekati angka 2 juta pasien
dengan diabetes setiap tahunnya.2 Sekitar 15% penderita DM di kemudian
hari akan mengalami ulkus pada kakinya.

Insiden ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus grade II setiap

tahunnya adalah 2% di antara semua pasien dengan diabetes dan 5 – 7,5% di
antara pasien diabetes dengan neuropati perifer. Meningkatnya prevalensi
diabetes di dunia menyebabkan peningkatan kasus amputasi kaki karena
komplikasi diabetes. Studi epidemiologi melaporkan lebih dari satu juta
amputasi dilakukan pada penyandang diabetes setiap tahunnya. Ini berarti,
setiap 30 detik ada kasus amputasi kaki karena diabetes di seluruh dunia.

Sebanyak 85% amputasi pada ekstremitas bawah pada pasien diabetes

didahului oleh ulkus pada kaki. Oleh sebab itu, pencegahan dan manajemen
yang tepat dari lesi-lesi kaki merupakan hal yang terpenting. Ulserasi
disebabkan oleh interaksi beberapa faktor, tetapi terutama adalah neuropati.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang asuhan keperawatan di atas maka dapat

dirumuskan permasalahannya sebagai berikut :

1. Apakah pengertian dari ulkus?

4
2. Bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes mellitus
grade II?
3. Bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II?
4. Bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes
mellitus grade II?

4. Bagaimana manifestasi klinis dari ulkus diabetikum atau ulkus diabetes

mellitus grade II?
5. Bagaimana asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus diabetes melitus
grade II?

C. Tujuan

Berikut merupakan tujuan dari penyusunan Askep pada pada Ny. B

dengan ulkus diabetes melitus grade II, yaitu :

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari asuhan keperawatan ini yaitu untuk mengetahui

perkembagan pemenuhan asuhan keperawatan pada Ny. B dengan ulkus
diabetes melitus grade II.

2. Tujuan Khusus
- Untuk mengetahui pengertian dari ulkus.
- Untuk mengetahui bagaimana etiologi dari ulkus diabetikum atau ulkus
diabetes mellitus grade II.
- Untuk mengetahui bagaimana tanda dan gejala dari ulkus diabetikum
atau ulkus diabetes mellitus grade II.
- Untuk mengetahui bagaimana patofisiologi dari ulkus diabetikum atau
ulkus diabetes mellitus grade II.
- Untuk mengetahui bagaimanamanifestasi klinis dari ulkus diabetikum
atau ulkus diabetes mellitus grade II.

5
 - Untuk mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pada Ny. B dengan
ulkus diabetes melitus grade II.
- Untuk mengetahui format penulisan asuhan keperawatan.
D. Manfaat
- Dengan menyusunmakalah ini diharapkan dapat menambah wawasan
atau pengetahuan bagi penulis juga bagi pembacanya.
- Maanfaat pembuatan makalah ini juga dapat digunakan sebagai bahan
pegajaran dalam bidang keperawatan maupun penelitian-peneltian
selanjutnya.

6
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Definisi Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, demam tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein (Brunner & Suddarth, 2000).

B. Definisi Ulkus

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput

lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive kuman
saprofit (Zaidah, 2008).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus
diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit
DM dengan neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus

sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes.
Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya ulkus
diabetic melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding pembuluh
darah, (zaidah 2005).

Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan

dengan morbiditas akibat Diabetes Mellitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan
komplikasi serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010). 

7
C. Etiologi
1. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)
 Faktor Genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe itu sendiri tetapi

mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetik kearah terjadinya
diabetes tipe I. Kecenderungan genetik ini ditentukan pada individu yang
memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA
merupakan kumpulan gen yang bertanggungjawab atas antigen tranplantasi
dan proses imunlainnya.

 Faktorimunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini
merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal
tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing.

 Faktorlingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksisel β pancreas,

sebagai contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin
tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat menimbulkan
destuksisel β pancreas.

2. Diabetes Mellitus taktergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor

genetic diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin.Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya
mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam
sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat
resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula

8
mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian
terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus
membran sel.Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan
insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah
tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi
penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system
transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya
sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan
euglikemia (Price,1995).

Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes Mellitus tidak

tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus
(NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes
yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang
dapat timbul pada masa kanak-kanak.Faktor risiko yang berhubungan dengan
proses terjadinya DM tipe II, diantaranya adalah:

 Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

 Obesitas
 Riwayat keluarga
 Kelompok etnik

D. Manifestasi Klinis

MenurutAskandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes

Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala,yaitu:

1. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat

badan.
2. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl
3. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

9
 Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada
penderita Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat
badan menurun, Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka,
Keputihan

E. Klasifikasi
1) Klasifikasi klinis
a. DM
- Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh distruksi sel beta pulau langerhans
- Tipe II : NIDDM
Disebabkan oleh kegagalan relative sel beta dan resistensi insulin.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati
 Tipe II dengan obesitas
 Tipe II tanpa obesitas
b. Gangguan Toleransi Glukosa
c. Diabetes Kehamilan
2) Klasifikasi resiko statistik
a. Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa .
b. Berpotensi menderita kelainan glukosa
F. PATHWAY

- Faktor genetik Kerusakan sel Ketidakseimbangan Gula dalam darah

- Inveksi virus beta produksi insulin tidak dapat dibawa
- Pengerusakan masuk dalam sel
imunologik
Batas melebihi hiperglikemia Anabolisme
glukosuria
ambang ganjal protein menurun

Dieresis Vikositas darah Syok Kerusakan

meningkat hiperglikemi
osmotik pada antibodi

10
 Poluri retensi Aliran darah Koma diabetik Kekebalan tubuh
urin lambat menurun

Kehilangan Iskemik jaringan Resiko infeksi Neuropati

elektrolit dalam sensori periper
sel
Ketidakefektifan Nekrosis luka
dehidrasi Klien tidak
pepusi jaringan merasa sakit
perifer

Kehilangan Gangrene Kerusakan

Resiko syok kalori integritas
jaringan
Sel Protein lemak
Merangsang BB menurun
kekurangan bakar
hipotalamus
bahan untuk

Keletihan
Pusat lapar dan
Katabolisme Pemecah
haus
lemak protein

Polidipsia Asam lemak

Keton Ureum
polipagia

Ketidakseimbangan kateasidosis
nutrisi

G. Pemeriksaan diagnostik
1. Glukosa darah
2. Glukosa urine
3. Benda keton dalam urine
4. Pemeriksaan lain : fungsi ginjal, lemak darah, fungsi hati, antibodi anti sel
insulan langerhans
H. Penatalaksanaan

11
1. Penatalaksanaan medis
1. Obat (tablet OAD/oral antidiabetes)
2. Insulin
1) Indikasi penggunaan insulin
 DM tipe I
 DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan
OAD
 DM kehamilan
 DM dan gangguan soal hati yang berat
 DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)
 DM dan TBC paru akut
 DM dan Koma lain pada DM
 DM operasi
2) Insulin diperlukan pada keadaan :
 Penurunan berat badan yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis
 Ketoasidosis diabetik
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
2. Penatalaksanaan keperawatan
a. Diet
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebetuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Diet DM sesuai dengan paket – paket yang telah disesuaikan dengan
kandungan kalori nya ;
1. Diit DM I
:
1100 kalori

12
2. Diit DM II
:
1300 kalori
3. Diit DM III :
1500 kalori
4. Diit DM IV :
1700 kalori
5. Diit DM V
:
1900 kalori
6. Diit DM VI :
2100 kalori
7. Diit DM VII :
2300 kalori
8. Diit DM VIII :
2500. Kalori
Diit I s/d III
:
diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk
Diit IV s/d V
:
diberikan kepada penderita dengan berat badan normal
Diit VI s/d VII
:
diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remajaatau diabetes
komplikasi

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Melitus harus disesuaikan

oleh status gizi pendirita, penentuan gizi dilaksakan dengan menghitung
percentage of relative body weight (BBR = berat badan normal) dengan
rumus

13
 BB (Kg)

BBR
= -----------------x 100%

TB
(cm) – 100

1. Kurus (underweight) :
BBR < 90 %
2. Normal (ideal)
: BBR 90 – 100%
3. Gemuk (overweight) :
BBR > 110 %
4. Obesitas apabila :
BBR > 120 %
1. Obesitas ringan :
BBR120 – 130 %
2. Obesitas sedang :
BBR 130 – 130 %
3. Obesitas berat :
BBR 140 – 200 %
4. Morbid
: BBR > 200%

Sebagai pedoman jumlah yang diperlukan sehari – hari untuk penderita DM

yang bekerja biasa adalah :

1) Kurus : BB
x 40 – 60 kalori sehari
2) Normal : BB
x 30 kalori sehari

14
 3) Gemuk : BB
x 20 kalori sehari
4) Obesitas : BB
x 10 – 15 kalori sehari
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurukan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita dapat mengatur terapinya secara optimal
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri
dari mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.

I. Komplikasi

Beberapakomplikasidari Diabetes Mellitus (Mansjoerdkk, 1999) adalah :

1. Akut
o Hipoglikemia dan hiperglikemia
o Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar,
penyakit jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh
darah kapiler).
o Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil,
retinopati, nefropati.

15
 o Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf
otonom berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler
(Suddarth and Brunner, 1990).
2. Komplikasi menahun Diabetes Mellitus
o Neuropati diabetic
o Retinopatidiabetik
o Nefropati diabetik
o Proteinuria
o Kelainan koroner
o Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapatlima grade ulkus diabetikum antara lain:

 Grade 0 : tidak ada luka

 Grade I :kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit
 Grade II :kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
 Grade III :terjadi abses
 Grade IV :Gangren pada kaki bagian distal
 Grade V :Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

16
H. Pengkajian keperawatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses
keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu
dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,
mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt
diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan
laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa
raba yang menurun, adanya luka yang tidak - sembuh dan
berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain
yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya
penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,

17
 obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang
pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi
insulin misal hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi
badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran
pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah
gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah
menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah
bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,
diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem Endokrin
Sering kencing, selalu merasa haus,kelelahan, mual dan
muntah,kenaikan atau penurunan berat badan.

d. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar

18
 ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,
tekstur rambut dan kuku.

e. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
f. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau
berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia,
kardiomegalis.
g. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar
abdomen, obesitas.
h. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau
sakit saat berkemih.
i. Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi
badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di
ekstrimitas.
j. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,
mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah
puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

19
 b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ).
Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( +
+++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah
bata ( ++++ ).

d. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah

1 DS: Pikositas darah meningkat perfusi perifer tidak

- Parastesia efektif
- Nyeri ekstremitas
DO: Aliran darahn lambat
- Pengisiann kapiler >3
detik
- Nadi perifer menurun Iskemik jaringan
atau tidak teraba
- Akral teraba dingin
- Warna kulit pucat Ketidakefektifan perfusi
- Turgor kulit menurun perifer
- Edema

2 DS : - Neuropati sensori perifer Gangguan integritas kulit

D0 : - Kerusakan jaringan dan
atau lapisan kulit
- Nyeri klien tidak berasa sakit
- Pendarahan
- Kemerahan
- Hematoma gangrene

20
 kerusakan integritas
3 DS Merangsang hipotalamus Defisit nutrisi
- Cepat kenyang setelah
makan
- Kram nyeri abdomen Pusat lapar dan haus
- Nafsu makan menurun
DO
- Berat badan menurun Polidipsia polipagia
10% di bawah rentang
ideal
- Membrane mukosa Defisit nutrisi
pucat
- Diare
4 DS - Dieresis Resiko syok
DO -

Poluri retensi urin

Kehilangan elektrolit dalam

Dehidrasi

Resiko syok
6 DS – Anabolisme protein Resiko infeksi
DO – menurun

Kerusakan pada antibody

Kekebalan tubuh menurun

Resiko infeksi

3. Diagnosa keperawatan

21
 Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu,
keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual
atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk
memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki

diabetik adalah sebagai berikut :

1. perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan melemahnya /

menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi
pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
5. Resiko syok berhubungan dengan elektrolit
6. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan tubuh

D. Perencanaan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas
keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan
mencegah masalah keperawatan penderita.Tahapan ini disebut
perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas, diagnosa
keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan kriteria evaluasi
dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan

22
No Masalah Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional
dx
1 perfusi perifer tidak Tujuan : mempertahankan 1. Perawatan sirkulasi dengan mobilisasi
efektif berhubungan sirkulasi perifer tetap (mengidentifikasi dan meningkatkan sirkulasi
dengan normal. merawat area lokal darah
melemahnya/menurunnya Kriteria Hasil : dengan keterbatasan
aliran darah ke daerah - Denyut nadi perifer sirkulasi perifer)
gangren teraba kuat dan regular Observasi
- Warna kulit sekitar luka -Periksa sirkulasi perifer 1.meningkatkan
tidak pucat/sianosis (mis,nadi perifer, melancarkan aliran darah
- Kulit sekitar luka teraba edema,pengisian balik sehingga tidak
hangat. kapiler,warna,suhu,ankle terjadi oedema.
- Oedema tidak terjadi brachial index)
dan luka tidak bertambah -identifikasi faktor resiko 2.untuk mengetahui
parah. gangguan sirkulasi faktor penyebab
- Sensorik dan motorik (mis,diabetes,perokok,hi terjadinya gangguan
membaik pertensi) sirkulasi
-Monitor panas 3.dengan memonitor
,kemerahan,nyeri atau adanya
bengkak pada panas,kemerahan,nyeri
ekstermitas atau bengkak pada
ekstremitas dapat
menentukan tindakan
keperawatan lebih lanjut
serta mencegah
terjadinya resiko
kerusakan jaringan
Teurapeutik
-Hindari pengukuran 1.untuk memantau jika
darah pada ekstermitas konsentrasi HB tidak
dengan keterbatasan menurun

23
 perfusi
-Lakukan pencegahan 2. guna mencegah
infeksi bakteri atau virus masuk
kedalam tubuh.
Edukasi
-Anjurkan minum obat 1.kolestrol tinggi dapat
secara teratur mempercepat terjadinya
arterosklerosis, merokok
dapat menyebabkan
terjadinya vasokontriksi
pembuluh darah,
relaksasi untuk
mengurangi efek dari
stres.
-Anjurkan program diet 2. pemberian vasodilator
untuk memperbaiki akan meningkatkan
sirkulasi(mis,rendah dilatasi pembuluh darah
lemak jenuh) sehingga perfusi jaringan
dapat diperbaiki,
sedangkan pemeriksaan
gula darah secara rutin
dapat mengetahui
perkembangan dan
keadaan pasien, HBO
untuk memperbaiki
oksigenasi daerah
ulkus/gangren.

2 Ganguan integritas Tujuan : Tercapainya Perawatan integritas 1. Pengkajian yang tepat

jaringan berhubungan proses penyembuhan luka. kulit terhadap luka dan proses
dengan adanya gangren Kriteria hasil : (mengidentifikasi dan penyembuhan akan

24
pada ekstrimitas 1.Berkurangnya oedema merawat kulit untuk membantu dalam
sekitar luka menjaga keutuhan, menentukan tindakan
2.pus dan jaringan kelembaban, dan selanjutnya
berkurang mencegahanperkemb 2. merawat luka dengan
3. Adanya jaringan angan teknik aseptik, dapat
granulasi mikroorganisme menjaga kontaminasi
4. Bau busuk luka luka dan larutan yang
berkurang iritatif akan merusak
jaringan granulasi tyang
timbul, sisa balutan
jaringan nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi
3. insulin akan
menurunkan kadar gula
darah, pemeriksaan
kultur pus untuk
mengetahui jenis kuman
dan anti biotik yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula
darahuntuk mengetahui
perkembangan penyakit

Observasi
-Identifikasi penyebab 1.untuk mengetahui
gangguan integritasn penyebab kerusakan
kulit (perubahan jaringan yang
sirkulasi,prubahan status disebabkan oleh
nutrisi,penurunan perubahan penurunan

25
 kelembaban,suhu,penuru mobilisasi fisik.
nan mobilitas fisik)
Teurapeutik
-Ubah posisi tiap 2 jam 1.untuk mencegah
jika tirah baring terjadinya infeksi atau
kerusakan jaringan
seperti lecet (decubitus)
-lakukan pemijatan pada 2. untuk melancarkan
area penonjolan tulang aliran darah dan
Edukasi mengurangi rasa pegal
-Anjurkan menggunakan 1.untuk menjaga
pelembab kelembaban kulit agar
tidak mudah lecet.
-Anjurkan minum air 2. untuk menjaga
yang cukup keseimbangan cairan
didalam tubuh

3 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Pasien dapat Dukungan ambulasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan mencapai tingkat (memfasilitasi pasien derajat kekuatan otot-
adanya ulkus di kaki. kemampuan aktivitas yang untuk meningkatkan otot kaki pasien.
optimal. aktivitas berpindah) 2. Pasien mengerti
Kriteria Hasil : pentingnya aktivitas
1. Pergerakan paien sehingga dapat
bertambah luas kooperatif dalam
2. Pasien dapat tindakan keperawatan
melaksanakan aktivitas 3. Untuk melatih otot –
sesuai dengan kemampuan otot kaki sehingg
( duduk, berdiri, berfungsi dengan baik
berjalan ). 4. Agar kebutuhan
3. Rasa nyeri berkurang. pasien tetap dapat
4. Pasien dapat memenuhi terpenuhi.

26
kebutuhan sendiri secara 5. Analgesik dapat
bertahap sesuai d membantu mengurangi
rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien
melakukan aktivitas
secara bertahap dan
benar

Observasi
-identifikasi adanya nyeri 1.untuk menentukan
atau keluhan fisik lainnya tindakan keperawatan
yang akan dilakukan
-identifikasi toleransi 2. untuk mengetahui
fisik melakukan ambulasi kemampuan fisik klien
untuk melakukan
aktivitas.
Teurapeutik
- Fasilitas aktivasi -Untuk memenuhi
ambulasi dengan alat kebutuhan pasien selama
bantu (mis,tongkat,kruk) melakukan ambulasi.
-libatkan keluarga untuk -untuk membantu pasien
membantu pasien dalam dalam melakukan
meningkatkan ambulasi ambulasi
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan -untuk meningkatkan
prosedur ambulasi pengetahuan pasien
tentang pentingnya
ambulasi
-anjurkan ambulasi dini -untuk mencegah
terjadinya kekakuan
terhadap otot kaki

27
 -anjurkan ambulasi yang - untuk pemenuhan
sederhana mis,berjalan ambulasi pasien
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi)

4 Defisit nutrisi Tujuan : Kebutuhan Manajemen Nutrusi 1. Untuk mengetahui

berhubungan dengan nutrisi dapat terpenuhi (mengidentifikasi dan tentang keadaan dan
intake makanan yang Kriteria hasil : mengelola asupan nutrisi kebutuhan nutrisi
kurang 1. Berat badan dan tinggi yang seimbang) pasien sehingga dapat
badan ideal. diberikan tindakan dan
2. Pasien mematuhi pengaturan diet yang
dietnya. adekuat.
3. Kadar gula darah dalam 2. Kepatuhan terhadap
batas normal. diet dapat mencegah
4. Tidak ada tanda-tanda komplikasi terjadinya
hiperglikemia/hipoglikemi hipoglikemia/hiperglik
a. emia.
3. Mengetahui
perkembangan berat
badan pasien ( berat
badan merupakan salah
satu indikasi untuk
menentukan diet ).

Observasi
-Monitor asupan makanan
-untuk memantau
asupan makanan pada
pasien agar dapat
memilih makanan yang
dapat dikonsumsi oleh

28
 pasien
-Monitor berat badan -untuk
mempertahankan berat
badan yang ideal dan
mencegah terjadinya
obesitas
-Identifikasi kebutuhan - untuk mengontrol
kalori dan jenis nutrisi kadar kebutuhan kalori
dan jenis nutrisi
Teurapeutik
-sajikan makanan secara -makanan yang
menarik dan suhu yang menarik dapat
sesuai membantu
meningkatkan nafsu
makan pada pasien
-berikan makanan tinggi -dengan mengkonsumsi
serat untuk mencegah makanan tinggi serat
konstipasi dapat melancarkan
pola eliminasi pada
Edukasi klien
-Ajurkan posisi duduk -dengan mengajarkan
posisi duduk guna
memberikan
kenyamanan untuk
pasien
-Ajarkan diet yang di -dengan mengajarkan
programkan diet yang telah
doprogramkan guna
mempertahankan kadar
gula didalam tubuh dan
agar berat badan tetap

29

5 Resiko syok berhubungan Tujuan : tidak terjadi syok
dengan elektrolit Kriteria hasil
-nadi dalam batas yang di
harapkan
-irama jantung dalam
batas yang diharapkan
-frekuensi nafas dalam
yang diharapkan
6 Resiko infeksi Tujuan : tidak terjadi
berhubungan dengan penyebaran infeksi
ketidakadekuatan tubuh Kriteria hasil :
dalam batas normal
Kolaborasi
-Kolaborasi dengan ahli - untuk menentukan
gizi jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang di
butuhkan
Pencegahan syok Tujuan : tidak terjadi
penyebaran infeksi
Kriteria hasil :
1. Tanda – tanda
infeksi tidak ada
2. Tanda – tanda vital
dalam batas normal
3. Keadaan luka baik
dan kadar gula darah
normal
Observasi
-Monitor tingkat kesadaran -untuk mengetahui
dan respon pupil tingkat kesadaran pada
pasien
-monitor status cairan - untuk mengetahui
(masukan dan jumlah kebutuhan
keluaran,turgor kulit,crt) cairan dalam tubuh dan
oengeluaran cairan
dalam tubuh
Teurapeutik
1. Kaji adanya tanda – 1. pengkajian yang
tanda penyebab infeksi tepat tentang tanda –
pada luka tanda penyebaran
30
1. Tanda – tanda infeksi 2. Anjurkan kepada pasien infeksi dapat
tidak ada dan keluarga untuk selalu membantu menentukan
2. Tanda – tanda vital menjaga kebersihan diri tindakan selanjutnya
dalam batas normal selama perawatan 2. kebersihan diri yang
3. Keadaan luka baik dan 3. Lakukan perawatan luka baik merupakan salah
kadar gula darah normal secara aseptik satu cara mencegah
4. Anjurkan pada pasien infeksi kuman
agar menaati diet, latihan 3. untuk mencegah
fisik, pengobatan yang kontaminasi luka dan
ditetapkan penyebaran infeksi
5 Kolaborasi dengan 4. diet yang tepat,
dokter untuk pemberian latihan fisik yang
antibiotik dan insulin. cukup dapat
meningkatkan daya
tahan tubuh,
pengobatan yang tepat,
mempercepat
kesembuhan,
memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi
5: antibiotik dapat
membunuh kuman,
pemberian insulin akan
menurun kan kadar
gula dalam darah
sehingga proses
penyembuhan
Obsevasi :
Identifikasi riwayat
kesehatan dan riwayat

31
 alergi
- Identifikasi status -untuk meningkatkan
imunisasi setiap derajat kesehatan
kunjungan ke dengan melakukan
pelayanan imunisasi yang telah
kesehatan diprogramkan
Teurapetik
- Berikan suntikan -untuk meningkatkan
pada bayi dibagian sistem kekebalan pada
paha anterolateral tubuh
- Jadwalkan -untuk meningkatkan
imunisasi pada derajat kesehatan
interval waktu dengan cara melakukan
yang tepat imunisasi secara
bertahap yang telah
Edukasi diprogramkan
- Jelaskan tujuan,
manfaat, reaksi -untuk meningkatkan

yang terjadi pengetahuan terhadap

- Informasikan pasien

imunisasi yang -untuk meningkatkan

diwajibkan derajat kesehatan yang

pemerintah mis telah terfasilitasi oleh

(hepatitis B, BCG, pemerintah secara

diftero, dll) bertahap

BAB III

32
 TINJAUAN KASUS
Kasus 1

Ny.B berusia 55 tahun, diruang rawat penyakit dewasa dengan keluhan

pusing. Satu bulan sebelum masuk RS klien mengalami luka diarea tumit kaki
tanpa mengetahui penyebabnya, sejak adanya luka tersebut, klien berjalan dengan
lebih hati-hati dan pelan pelan.

Setelah 2 minggu, keluhan yang dirasakan semakin bertambah dan luka

pada tumit menjadi bengkak, saat diperiksa ke praktik dokter hanya diberikan
terapi oral berupa antibiotic dan penurun panas, satu minggu kemudian keluhan
pada tumit klien semakin bertambah dan lukanya semakin bengkak, oleh cucunya
luka tersebut dibuka atau diiris dan mengeluarkan pus yang banyak. Klien hanya
istirahat di rumah dan akhirnya memutuskan untuk dibawa ke RS karena merasa
tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut.

Saat klien masuk RS dilakukan perawatan luka dan dinyatakan harus

dirawat, berdasarkan hasil pengkajian didapatkan klien menderita tekanan darah
tinggi sejak 10 tahun yang lalu namun tidak pernah control ke pelayan kesehatan
terdekat.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan, suhu = 36,5◦C, Nadi = 80x/menit ,

Pernafasan = 20x/menit, TD 160/100 mmHg, GDS=250 mg/dl, TB=150 cm,
BB=70 Kg.

Terdapat ulkus ditumit kiri luas ulkus didengan diameter kurang kurang
lebih 5 cm, kedalamannya kurang lebih 1 cm, Nampak jaringan nekrotik warna
putih. Terdapat oedema di bagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan
kiri,rambut kotor dan bau, klien juga mengeluh selalu haus dan sering kencing.

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Ulkus Diabetes Melitus

33
A. Pengkajian

1. Identitas

Biodata Pasien

Nama                                : Ny. B

Umur                                : 55 tahun

Jenis Kelamin                   : Perempuan

B. RiwayatPenyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, klien kena luka di tumit kaki
kiri, namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih
berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan. Dua minggu sebelum masuk rumah
sakit keluhan dirasa semakin bertambah, luka pada tumit menjadi bengkak.
Diperiksakan ke dokter praktik dan hanya diberi obat oral. Satu minggu
sebelum masuk rumah sakit keluhan pada tumit klien makin bertambah, luka
makin membengkak dan oleh cucunya luka tersebut dibuka atau diiris keluar
pusnya banyak. Klien hanya istirahat dirumah dan akhirnya karena merasa
tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut maka oleh keluarganya klien
dibawa ke rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

34
 Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu.
Klien terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

C. PemeriksaanFisik

Tanda-tanda vital

Suhu : 36,5°C

Nadi : 80x / menit

Pernafasan : 20x/ menit

Tekanan darah : 160/100 mmHg

BB/TB : TB : 150cmBB : 70kg

1. Kepala

Rambut       : rambut kotor dan berbau.

2. Ektremitas

Terdapat ulkus di tumit kiri, luasulkusdengan diameterkuranglebih 5cm

kedalamannya kurang lebih 1cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat
oedema dibagian kaki distal kanan kiri. Infus terpasang ditangan kiri.

D. Pemeriksaan Penunjang
GDS: 250 mg/dl

E. Analisa data

35
No Data Fokus Etiologi Problem
.
1. DS: Hiperglikemia Gangguan perfusi
jaringan
a. klien mengatakan luka
ditumit kaki kiri tidak sembuh –
Viskositas darah
sembuh
meningkat

b. klien mengatakan luka saat

Iskemik jaringan
di iris atau dibuka
mengeluarkan puss
Gangguan perfusi
DO: jaringan

a. terdapat ulkus diabetikum di

tumit kiri

b. ruas ulkus berdiameter ± 5

cm dan kedalaman nya ±1 cm
nampak jaringan nekrotik warna
putih

c. GDS : 250mg/dl, terdapat

oedem pada kaki distal kanan
kiri
2. DO: Neuropatik sensori Kerusakan
feriper integritas jaringan
a.    Ada luka di ekstremitas
bawah (tumit kaki kiri).
Nekrosis luka

b.    Luka ulkus dengan

Gangrene
diameter : ± 5 cm kedalaman : ±
1 cm.
Kerusakan integritas

36
 jaringan
c.    Terdapat jaringan nekrotik
warna putih

d.   Terdapat edema di bagian

kaki kiri

DS: Pasien mengatakan ada

luka di tumit kaki sebelah kiri
sejak 2 minggu yang lalu.
3. DO : Sel kekurangan bahan Defisit perawatan
untuk metabolisme diri
a.    Rambut kotor dan bau

Protein dan lemak

b.    Terpasang infus ditangan
dibakar
kiri

DS : – Kelemahan

Defisit perawatan diri

4. DO: Ketidakseimbangan Resiko infeksi
produksi insulin
a. Terdapat pus dan jaringan
nekrotik pada luka
Anabolisme protein
b. Terdapat oedema di
menurun
bagian kaki distal kanan
kiri
Kerusakan pada
antibodi
DS:

a.    Pasien mengatakan luka di Ketidakadekuatan

kakinya tidak sembuh-sembuh pertahanan tubuh

Resiko infeksi

37
 F. Diagnosa keperawatan berdasarkanPrioritas Masalah

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan

melemahnya/menurunnya aliran darah
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstremitas
3. Defisit perawatan diri: Mencuci rambut berhubungan dengan
kelemahan
4. Resiko infeksi berhubungan dengan ketidak adekuatan tubuh

G. Perencanaan keperawatan

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

.
Dx
Dx Gangguan Setelah dilakukan 1.Ajarkan pasien untuk 1.Dengan mobilisasi
. 1. perfusi tindakan keperawatan melakukan mobilisasi meningkatkan
jaringan selama 3×24 jam, 2.Ajarkan tentang faktor- sirkulasi darah.
berhubungan integritas jaringan klien faktor yang dapat
2. Meningkatkan
dengan membaik,mempertahanka meningkatkan aliran
melancarkan aliran
melemahnya/ n sirkulasi perifer tetap darah :
darah balik sehingga
menurunnya normal, dengan kriteria Tinggikan kaki sedikit
tidak terjadi oedema.
aliran darah hasil: lebih rendah dari jantung
ke daerah - Denyut nadi perifer ( posisi elevasi pada
3. Kolestrol tinggi
gangren teraba kuat dan regular waktu istirahat ), hindari
dapat mempercepat
- Warna kulit sekitar luka penyilangkan kaki,
terjadinya
tidak pucat/sianosis hindari balutan ketat,
arterosklerosis,
- Kulit sekitar luka teraba hindari penggunaan
merokok dapat
hangat. bantal, di belakang lutut

38
 - Oedema tidak terjadi dan sebagainya.
menyebabkan
dan luka tidak bertambah 3.Ajarkan tentang
terjadinya
parah. modifikasi faktor-faktor
vasokontriksi
- Sensorik dan motorik resiko berupa :
pembuluh darah,
membaik. Hindari diet tinggi
relaksasi untuk
kolestrol, teknik
mengurangi efek dari
relaksasi, menghentikan
stres.
kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat
4. pemberian
vasokontriksi.
vasodilator akan
4.Kerja sama dengan tim
meningkatkan dilatasi
kesehatan lain dalam
pembuluh darah
pemberian vasodilator,
sehingga perfusi
pemeriksaan gula darah
jaringan dapat
secara rutin dan terapi
diperbaiki, sedangkan
oksigen ( HBO ).
pemeriksaan gula
darah secara rutin
dapat mengetahui
perkembangan dan
keadaan pasien, HBO
untuk memperbaiki
oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
2. Kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1.Kaji luas dan keadaan 1. Pengkajian yang
Integritas keperawatan selama 3 x luka serta proses tepat terhadap luka
jaringan 24 jam diharapkan penyembuhan. dan proses
Berhubungan Tercapainya proses 2.Rawat luka dengan penyembuhan akan
Dengan penyembuhan luka. baik dan benar : membantu dalam
adanya Dengan kriteria hasil : membersihkan luka menentukan tindakan
gangren pada 1.Berkurangnya oedema secara abseptik selanjutnya.
ekstremitas sekitar luka. menggunakan larutan 2. Merawat luka

39
 2. pus dan jaringan yang tidak iritatif, angkat
berkurang sisa balutan yang
3. Adanya jaringan menempel pada luka dan
granulasi. nekrotomi jaringan yang
4. Bau busuk luka mati.
berkurang. 3.Kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian
anti biotik.
4.Memberikan edukasi
tentang perawatan luka
Dx Defisit Setelah dilakukan 1. Monitor kemampuan
dengan teknik aseptik,
dapat menjaga
kontaminasi luka dan
larutan yang iritatif
akan merusak jaringan
granulasi yang timbul,
sisa balutan jaringan
nekrosis dapat
menghambat proses
granulasi.
3. insulin akan
menurunkan kadar
gula darah,
pemeriksaan kultur
pus untuk mengetahui
jenis kuman dan anti
biotik yang tepat
untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar
gula darahuntuk
mengetahui
perkembangan
penyakit.
4. dengan
pengetahuan yang
baik maka pasien
mampu merawat
lukanya dengan baik
dan meningkatkan
kemandirian.
Untuk memberikan
40
.3 perawatan tindakan keperawatan pasien terhadap informasi pada
diri selama 3×24 jam, defisit perawatan diri pasien/keluarga,
berhubungan perawatan diri membaik, perawat perlu
2. Monitor kebutuhan
dengan dengan kriteria hasil: mengetahui sejauh
akan personal hygiene,
kelemahan mana informasi atau
a. Pasien mampu berpakaian, toileting dan
pengetahuan yang
memenuhi aktivitas makan
diketahui
perawatan diri secara
pasien/keluarga.
3. Beri bantuan sampai
mandiri
klien mempunyai
b. Pengetahuan pasien kemapuan untuk
tentang perawatan diri merawat diri
meningkat
4. Bantu klien dalam
  memenuhi
kebutuhannya.

5.  Anjurkan klien untuk

melakukan aktivitas
sehari-hari sesuai
kemampuannya

6. Pertahankan aktivitas
perawatan diri secara
rutin

7. Evaluasi kemampuan
klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari.

8. Berikan reinforcement
atas usaha yang
dilakukan dalam

41
 melakukan perawatan
diri sehari hari.
Resiko Setelah dilakukan1. 1. 1. Pengkajian yang
Dx infeksi keperwatan selama 3x24 Kaji adanya tanda – tepat tentang tanda –
4 berhubungan jam diharapkan tidak tanda penyebaran infeksi tanda penyebaran
dengan terjadi penyebaran pada luka infeksi dapat
ketidakadeku infeksi, dengan kriteria 2. Anjurkan kepada membantu
atan tubuh hasil : pasien dan keluarga menentukan tindakan
1. Tanda – tanda infeksi untuk selalu menjaga selanjutnya
tidak ada kebersihan diri selama 2. kebersihan diri
2. Tanda – tanda vital perawatan yang baik merupakan
dalam batas normal 3. Lakukan perawatan salah satu cara
3. Keadaan luka baik dan luka secara aseptik mencegah infeksi
kadar gula darah normal 4. Anjurkan pada pasien kuman
agar menaati diet, latihan 3. untuk mencegah
fisik, pengobatan yang kontaminasi luka dan
ditetapkan penyebaran infeksi
5. Kolaborasi dengan 4. diet yang tepat,
dokter untuk pemberian latihan fisik yang
antibiotik dan insulin. cukup dapat
meningkatkan daya
tahan tubuh,
pengobatan yang
tepat, mempercepat
kesembuhan,
memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi.
5. Antibiotik dapat
membunuh kuman,
pemberian insulin

42
akan menurun kan
kadar gula dalam
darah sehingga proses
penyembuhan.

43
 BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosa keperawatan pada laporan pendahuluan tidak sama dengan laporan

kasus karena ada beberapa diagnosa LP yang tidak bisa diangkat menjadi
diagnosa di kasus misalnya :

1. Keterbatasan mobilitas fisik tidak diangkat diagnosa

karena pada kasus tidak terdapat klien dibantu oleh perwat atau keluarga
dalam menggerakan ekremitas.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh tidak diangkat menjadi diagnosa karena tidak ada DO DS yang
menandakan defisit nutrisi
3. Resiko syok tidak diangkat karena pasien tidak
mengalami tanda tanda akan resiko terkena syok.

Diagnosa tambahan dalam kasus yang tidak sesuai dengan teori:

1. Defisit perawatan diri: mencuci rambut

diangkat menjadi diagnosa karena terdapat data objektif bahwa pasien
kurang merawat diri yaitu rambutnya kotor dan berbau.

44
 BAB IV

PENUTUP

A. kesimpulan

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas ,disertai invasif kuman saprofit.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus diabetikum adalah
angiopati, neuropati dan infeksi.

Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan

pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Ulkus
diabetes mellitus grade II akibat mikroangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal.

B. Saran

Ulkus diabetes mellitus grade Isangat rawan untuk terjadinya infeksi.

Jika perawatan Ulkus diabetes mellitus grade I tidak dilakukan dengan baik
dan benar, maka akan menimbulkan infeksi. Selain itu, Ulkus diabetes
mellitus grade I akan mengganggu aliran darah dan syaraf-syaraf yang peka
terhadap rasa nyeri.

Apabila ada Ulkus diabetes mellitus grade I, diharapkan untuk selalu

dibersihkan, biasanya dengan NaCl dan ditutup dengan kassa steril. Jika ada
jaringan yang mati, maka segera dilakukan pengangkatan, agar tidak terjadi

45
 pelebaran ulkus diabetikum. Dan selalu menjaga adar gula darah dengan
menjaga pola makan yang baik.

DAFTAR PUSTAKA

 Bulecheck, Gloria. M , dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC) :

Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Nursing Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.).2014. NANDA International

Nursing Diagnoses: Definition & Classification, 2015-2017. Oxford : Wiley
Blackwell

Moorhead, Sue, dkk.2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) :

Measurement of Health Outcomes, Sixth Edition. Oxford : Mosby Elservier

Baehaqi, Zul Aziz.2013.Blog:Askep Ulkus Diabetikum. Diunduh dari :

https://jiisajis.wordpress.com/askep-ulkus-diabetes-melitus/

Putri, Ria Hestiana.2012.Blog:Perawatan Luka. Diunduh dari :

http://www.perawatluka.com/tips-perawatan-luka-diabetes/

PPNI.2016.Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat PPNI

46