Kedeputian Wilayah REGIONAL XII - JAYAPURA

Kantor Cabang JAYAPURA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 260103011022P001003

*260103011022P001003*
FKTP : ABEPURA(26010301)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAYAPURA(0383)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD-C ABEPURA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : TIPUK WIDIASTUTI Umur : 50 Tahun : 11-Jun-1972

No. Kartu BPJS : 0000154018765 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Non-insulin-dependent diabetes
mellitus (E11)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Age) >= 12 Tahun s/d < 55 Tahun

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

24 October 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 24-Oct-2022

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00

dr. OKTAVIANA M. IRIANI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 21-Jan-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : TIPUK WIDIASTUTI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)