PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCABALI
Jalan Taman Unyil Alamendan No. 07 Kec. Rancabali Telepon (022) 5927075
Email: pkmrancabali_bandungkab@yahoo.com Kode Pos 40973

SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT KERJA DI FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Bartolomeus Tarigant
NIP : 19670804 200212 1 003
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Rancabali

Menerangkan bahwa :

Nama : Euis Nuraeni

Alamat : Kp. Gombong Rt. 002 Rw.007 Desa. Panyocokan Kec. Ciwidey Kab. Bandung
Telepon : 085794241173
Jabatan : Bidan
Benar-benar bekerja di puskesmas Rancabali yang beralamat Jl. Taman Unyil No. 07, Desa
Alamendah, Kec. Rancabali, Kab. Bandung.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bandung, 31 Mei 2021

Plt. Kepala Puskesmas Rancabali

dr. Bartolomeus Tarigant

NIP. 19670804 200212
1 003