PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP RAJAMANDALA
Jln. Raya Cipatat No. 01 Ds. Ciptaharja Kec. Cipatat
Telp. (022) 6900790 Kode Pos 40554
Email : rajamandalapkm@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGEMBALIAN OBAT MDR
NOMOR : 800/ /Pkm.Rjm/IX/2022

Pada hari ini Rabu tanggal 14 bulan Desember tahun 2022, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

I. Nama : dr.H. Teguh Hadian

NIP : 198309192011011004
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas DTP Rajamandala

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas DTP Rajamandala, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Provinsi dr. Hasan Sadikin Bandung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Provinsi dr. Hasan
Sadikin Bandung, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa obat MDR yang sudah tidak terpakai oleh pasien sebagaimana
Laporan Hasil Penelitian (terlampir).

Demikian Berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas DTP Rajamandala

dr. H. Teguh Hadian …………………………

198309192011011004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP RAJAMANDALA
Jln. Raya Cipatat No. 01 Ds. Ciptaharja Kec. Cipatat
Telp. (022) 6900790 Kode Pos 40554
Email : rajamandalapkm@gmail.com

BERITA ACARA
PENGEMBALIAN OBAT MDR

Pada hari ini Rabu tanggal 14 bulan Desember tahun 2022, Saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : dr.H. Teguh Hadian

2. NIP : 198309192011011004
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Unit Kerja : Puskesmas DTP Rajamandala

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

tentang adanya pengembalian obat MDR yang sudah tidak digunakan lagi oleh pasien, dengan
ini kami telah melakukan pemeriksaan atau penelitian obat dan perbekalan kesehatan di Ruang
Farmasi Puskesmas dengan hasil seperti terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak satu
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung Barat, 14 Desember 2022

Kepala Puskesmas DTP Rajamandala

dr. H. Teguh Hadian

NIP : 198309192011011004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP RAJAMANDALA
Jln. Raya Cipatat No. 01 Ds. Ciptaharja Kec. Cipatat
Telp. (022) 6900790 Kode Pos 40554
Email : rajamandalapkm@gmail.com

LAMPIRAN

Jumlah Alasan
No. Nama Obat No. Batch ED Pengembalian
Sediaan
21 JUNI Obat sudah
1. Ethambutol 400 mg G11045BJ 57 tidak terpakai
2024
Obat sudah
2. Pyrazinamide 500 mg 1106127 26 JUNI 2024 tidak terpakai
Obat sudah
3. Pyrazinamide 500 mg 1106180 69 JUNI 2024 tidak terpakai
Obat sudah
4. Moxifloxacin 400 mg BN 52C0728 38 MEI 2023 tidak terpakai

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Kepala Puskesmas DTP Rajamandala

dr. H. Teguh Hadian …………………………

198309192011011004