PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP RAJAMANDALA
Jl. Raya Cipatat No.1 Ds. Ciptaharja Kec. Cipatat
Tlp :022-6900790 Kode Pos 40754
Email :rajamandalapkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/005/ Pkm.Rjm /IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Venny Intan Meilani
NIP : 198005292009012002
Jabatan : Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia

Dengan ini menyatakan bahwa tenaga kesehatan berikut melaksanakan tugas sebagai Dokter
Intership Penanganan COVID-19 dan melakukan pemberian pelayanan di masa pandemic
COVID-19 di Puskesmas DTP Rajamandala.

N NAMA Jenis Nakes Jumlah Hari Jadwal Tugas

O Penugasan
1 dr. Firman Drajat Utama PIDI 14 Maret
2 dr. Elsha Saskia PIDI 14 Maret
3 dr. Reni Tri Malasari PIDI 14 Maret

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sungguh sungguh dan sebenarnya.

Bandung Barat, 1 April 2021

Pendamping Program Internsip Dokter Indonesia

dr. Venny Intan Meilani

NIP. 198309192011011004