PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA

KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rully Nur Lia
NIK : 3217024107920132
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 25 Nopember 1992
Alamat Rumah : Desa Sariwangi RT 02/ RW 09
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 9 Januari 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rully Nur Lia
NIK : 3217024107920132
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 25 Nopember 1992
Alamat Rumah : Desa Sariwangi RT 02/ RW 09
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 9 Januari 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dwi Purwanti
NIK : 3217025304940005
Tempat/ Tanggal Lahir : Karang Anyar , 13-04-1994
Alamat Rumah : Kp Cigugur Girang Rt 02 / Rw 13
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 16 Mei 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nenden R Suminar
NIK : 3217025406820006
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 16 Juni 1982
Alamat Rumah : Kp Parigilame Rt 02 Rw 11 Desa Ciwaruga
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 17 Mei 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Destri Sulastri
NIK : 3217024512850008
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 05 Desember 1985
Alamat Rumah : Kp Nihmat Rt 01 Rw 06 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 21 Mei 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Sarah Wartikah
NIK : 3217024608740004
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 06 Agustus 1974
Alamat Rumah : Kp Sukamulus Rt 02 Rw 12 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 24 Mei 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 064 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yayah Jubaedah
NIK : 3217025704810009
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 17 April 1981
Alamat Rumah : Kp Pasir Muncang Rt 03 Rw 18 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 6 Juni 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 065 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Tipa Dewi
NIK : 3217036808990007
Tempat/ Tanggal Lahir : Subang, 18 - 11 - 1998
Alamat Rumah : Kp Nihmat Rt 01 Rw 06 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 26 Juni 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 066 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Erna Elisa
NIK : 3217026103950001
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 21 maret 1995
Alamat Rumah : Kp Kebonhui Rt 01 Rw 04 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 4 Juli 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 067 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Titin
NIK : 3217024107780006
Tempat/ Tanggal Lahir : Kab Bandung , 01 Juli 1978
Alamat Rumah : Kp Cibadak Rt 05 Rw 13 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 06 Juli 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 068 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ika Rohaeti
NIK : 3217025708900016
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 17 Agustus 1990
Alamat Rumah : Kp Cigugur Rt 03 Rw 13 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 25 Juli 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 069 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ai Kartika
NIK : 3217026507930001
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 25 Juli 1993
Alamat Rumah : Kp Kebon Hui Rt 04 Rw 04 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 06 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 116 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Dety Heryanti
NIK : 3217024207850015
Tempat/ Tanggal Lahir : Cimahi , 02 Juli 1985
Alamat Rumah : Kp Lapang Rt 05 Rw 03 Desa Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 07 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Cucu Cahyati
NIK : 3217024504930012
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 05 April 1983
Alamat Rumah : Kp Kebonhui Rt 01 Rw 04 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 20 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Siti Nur Aisyah
NIK : 3217026009800006
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 20 September 1980
Alamat Rumah : Kp Pangkalan Rt 02 Rw 15 Desa Sariwangi
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 14 September 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Imas Siti Aisah
NIK : 3217024103850012
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 01 Maret 1985
Alamat Rumah : Cicarita Rt 04 Rw 18 Desa Ciwaruga
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 17 September 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / X / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Neng Komalasari
NIK : 3217024708810011
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 07 Agustus 1981
Alamat Rumah : Kp Cicarita Rt 01/ Rw 16
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 26 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / K / X / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Aan Darwati
NIK : 3217025111790005
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung ,11 November 1979
Alamat Rumah : Kp Warugajaya RT 03 RW 15 Desa Ciwaruga
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini TERDAFTAR dan AKTIF dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 31 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

ini TERDAFTAR dan AKTIF dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIWARUGA
KECAMATAN PARONGPONG
Jl. Waruga Jaya No. 4 Desa Ciwaruga Telp. (022) 2020482

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / 067 K / I / PUSK / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Welly Narwelly
NIP : 196102041989012002
Pangkat/ Gol. : Pembina Tk.I / IV B
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ciwaruga

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIK : 3217025704810009
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung , 17 April 1981
Alamat Rumah : Kp Pasir Muncang Rt 03 Rw 18 Desa Cigugur Girang
Kec. Parongpong, Kab. Bandung Barat

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini tidak terdaftar dalam data base sebagai peserta JKN - KIS.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengurusan Jampersal, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Ciwaruga, 31 Mei 2018

Kepala Puskesmas Ciwaruga

drg.Welly Narwelly
NIP: 196102041989012002