PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

KECAMATAN PAJO
PEMERINTAH DESA LUNE
Jln. ............ No. ........ Telp:……………… Kode Pos: ……

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ___________________

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan ____________________ tahun ______________
bertempat di Desa Simulasi, telah dilaksanakan serah terima atas pekerjaan ____________ Bidang
…………………………………… antara :

 Nama : Muliati
 Jabatan : Kepala Desa Simulasi
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 Nama : Zamil Toyo

 Jabatan : Kasi _____ / Kaur ______*)
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Bidang ……………………….. berupa , Pekerjaan
Pembukaan Jalan Usaha Tani dengan Volume 3000 meter dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan dalam
keadaan baik dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Desa…….., ……. ……………. 2022

Pihak PERTAMA, Pihak KEDUA,
KEPALA DESA PELAKSANA KEGIATAN
KASI / KAUR ………………….

Materai 10000

---------------------------------------- --------------------------------------------
- -

Catatan :
1. Lampiran laporan Pelaksanaan kegiatan dan anggaran
2. Lampiran Laporan Akhir Realisasi Pelaksanaan dan anggaran
3. Lampiran dokumen sertifikasi pekerjaan
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
KECAMATAN PAJO
PEMERINTAH DESA LUNE
Jln. ............ No. ........ Telp:……………… Kode Pos: ……

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ___________________

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan ____________________ tahun ______________
bertempat di Desa Simulasi, telah dilaksanakan serah terima atas pekerjaan ____________ antara :

 Nama : Muliati
 Jabatan : Kepala Desa Simulasi
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 Nama : Zamil Toyo

 Jabatan : Kasi _____ / Kaur ______*)
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa , Pekerjaan Pembukaan Jalan Usaha
Tani dengan Volume 3000 meter dalam keadaan baik kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan dalam keadaan baik dari PIHAK
KEDUA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Desa…….., ……. ……………. 2022

Pihak PERTAMA, Pihak KEDUA,
KEPALA DESA PELAKSANA KEGIATAN
KASI / KAUR ………………….

Materai 10000

---------------------------------------- --------------------------------------------
- -

Catatan :
1. Lampiran laporan Pelaksanaan kegiatan dan anggaran
2. Lampiran Laporan Akhir Realisasi Pelaksanaan dan anggaran
3. Lampiran dokumen sertifikasi pekerjaan
 UNTUK VERSI BERITA ACARA
PENGGABUNGAN KEGIATAN BERIKUT
DIBAWAH INI :
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
KECAMATAN PAJO
PEMERINTAH DESA LUNE
Jln. ............ No. ........ Telp:……………… Kode Pos: ……

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ___________________

Pada hari ini _________ tanggal _________ bulan ____________________ tahun ______________
bertempat di Desa Simulasi, telah dilaksanakan serah terima atas pekerjaan ____________ Bidang
……………………………… ( sebagai Contoh Bidang Peyelenggaraan Pemerintahan Desa, Tulisan dalam
kurung ini dihapus ya kalua mau print ) antara :

 Nama : Muliati
 Jabatan : Kepala Desa Simulasi
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

 Nama : Zamil Toyo

 Jabatan : Kasi _____ / Kaur ______*)
 Alamat : Dusun Simulasi Desa Simulasi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Bidanag …………………… kepada PIHAK
PERTAMA berupa :

No. Nama Barang/Pekerjaan Volume/ Lokasi Keterangan

Satuan
1. Pembangunan Jalan usaha 3000 M Rt 01 Baik dan
Tani /rw02 Lengkap
dusun
maju
2. Pembangunan Gorong 4 unit Rt 01 Baik dan
gorong /rw02 Lengkap
dusun
mundur
3. DST..........
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Desa…….., ……. ……………. 2022

Pihak PERTAMA, Pihak KEDUA,
KEPALA DESA PELAKSANA KEGIATAN
KASI / KAUR ………………….

Materai 10000

---------------------------------------- --------------------------------------------
- -

Catatan :
1. Lampiran laporan Pelaksanaan kegiatan dan anggaran
2. Lampiran Laporan Akhir Realisasi Pelaksanaan dan anggaran
3. Lampiran dokumen sertifikasi pekerjaan