PELAKSANA KEGIATAN ANGGARAN (PKA)

DESA ........
KECAMATAN ........ KABUPATEN SITUBONDO
Alamat : ................. Kode Desa : ..............

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL KEGIATAN

Nomor : ..../B.A./kode desa/20...

Pada hari ini ………………….. tanggal ……………… bulan ……………. tahun………,

bertempat di ............................., kami yang bertandatangan dibawah ini:

NAMA : _________________________________
ALAMAT : _________________________________
JABATAN : Kepala Desa ............................
Selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA.

NAMA : _________________________________
ALAMAT : _________________________________
JABATAN : Kasi/Kaur ..............................
Pelaksana Kegiatan Anggaran (PKA)
SK KEPALA DESA : 188/kode desa/20... tentang Penunjukan Pemegang
Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA.

Menyatakan bahwa:
1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan berupa:

NAMA VOLUME (M) TANDA

NO. LOKASI KET.
KEGIATAN P L T U TERIMA

I. Pembangunan Dusun ..... 1.000 2.5 - 1 √ Baik

Jalan Aspal RT.00 RW.00 dan
Lengkap

P = Panjang, L = Lebar, T = Tinggi, U = Unit

2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal ………… ………….. 20...

3. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud pada
rincian diatas dengan kondisi BAIK DAN LENGKAP.

Demikian berita acara penyerahan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

digunakan seperlunya oleh pihak yang berkepentingan.

nama desa, .........................20...

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

.......................... ..........................