KRK

FORMULIR PERMOHONAN
KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Nomor Reg. : Kepada

Tanggal Reg. : Yth. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Kabupaten Malang
di -
KEPANJEN
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemohon : COSTARISTO TEE
Alamat Pemohon : Raya Kertajaya Indah Nomor 47,
RT 001, RW 010,
Kelurahan aManyar Sabrangan
Kecamatan Mulyorejo
Kota Surabaya
No. Telp. : 031-99541100
Bertindak Atas Nama
: PT. KHARISMA ADYACITRA
(PT, CV, Yayasan / dll)
Alamat : Jalan Terusan Dieng, RT.............…..RW............…..
Kelurahan Gadingkasri
Kecamatan Klojen
Kota Malang.

Bersama ini kami mengajukan permohonan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) atas bidang tanah sebagai
berikut :
Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Perluasan
Lokasi Tanah : Villa Puncak Tidar Blok AA 15-18, RT.............…..RW............…..
Desa Kalisongo
Kecamatan Dau
Luas Tanah : 1.887 m2
Peruntukan dimohon :

Dengan ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir. Demikian permohonan kami
dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Surabaya, 23 Juli 2020

Hormat kami,
Pemohon

COSTARISTO TEE

qq. PT. KHARISMA ADYACITRA

 SURAT KUASA PENGURUSAN DARI PEMILIK LAHAN

Kepada
Yth. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman
dan Cipta Karya Kabupaten Malang
di -
KEPANJEN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : COSTARISTO TEE

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Raya Kertajaya Indah Nomor 47, RT 001, RW 010, Kelurahan aManyar Sabrangan,

Kecamatan Mulyorejo, Kota Surabaya.

No. Telp : 031-99541100

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa (Pemilik Lahan).

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : …………………………………………….………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………….………………………………………………………

Alamat : .......................................................................................………RT...............RW..............

Desa / Kelurahan……….………Kecamatan……….……Kota / Kabupaten……….………

No. Telp. / HP / WA : ……………………………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa Pengurusan.

Untuk mengurus Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) atas bangunan/ usaha yang akan kami dirikan/
laksanakan di atas sebidang tanah :

Lokasi : .......................................................................................………RT...............RW..............

Desa / Kelurahan……….………Kecamatan……….……Kota / Kabupaten……….………

Status Tanah : …………………………………………….………………………………………………………

Luas Tanah : ………………………..........m2

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang

berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya.

…………, …...…………………………

Pemberi Kuasa
Penerima Kuasa

Materai
Rp. 6.000

(..............................................) (..............................................)
 SURAT KUASA MENGATASNAMAKAN PENERBITAN KETERANGAN
RENCANA KABUPATEN (KRK) DARI PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................
Alamat : ...................................................................................RT.....................RW...................

Desa / Kelurahan .........................................................................................................

Kecamatan ..................................................................................................................
Kota / Kabupaten ........................................................................................................
No. Telp./ HP/ WA : ......................................................................................................................................

Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :

Lokasi : ...................................................................................RT.....................RW...................

Desa / Kelurahan..........................................................................................................
Kecamatan...................................................................................................................

Status Tanah : ......................................................................................................................................

Luas Tanah : .......................................m²

Kepada :
Nama : ......................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................RT.....................RW...................
Desa / Kelurahan .........................................................................................................
Kecamatan ..................................................................................................................
Kota / Kabupaten ........................................................................................................
No. Telp./ HP/ WA : ......................................................................................................................................

Untuk melakukan sebagai berikut :

1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK)
pada lokasi di atas pada Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kabupaten Malang.
2. Mengatasnamakan Penerbitan Keterangan Rencana Kabupaten (KRK).
3. Mempertanggungjawabkan semua akibat dari ketentuan-ketentuan yang tertuang di dalam Keterangan
Rencana Kabupaten (KRK).

Demikian surat kuasa ini, saya buat sebagai syarat administrasi permohonan Keterangan Rencana
Kabupaten (KRK) yang menjadi salah satu persyaratan pengajuan Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

…………, …...…………………………

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6.000

(..............................................) (..............................................)
 DENAH LOKASI

CONTOH U
 PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGURUSAN (KRK)

A. Persyaratan Umum
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat Kuasa Pengurusan KRK dan Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika dikuasakan).
3. Surat Kuasa Mengatasnamakan KRK dan Fotokopi KTP Pemilik Lahan (jika lahan
masih atas nama orang lain).
4. Fotokopi Akta Pendirian Perusahaan dan Fotokopi NPWP (jika berbadan hukum, wajib untuk
permohonan Perumahan luas diatas 5.000 m2).
5. Fotokopi Surat Tanah (Sertifikat/ Akta Jual Beli/ Petok D/ Perjanjian Pengikatan Jual
Beli dan Surat Kuasa Menjual/ Perjanjian Sewa) disertai Peta Bidang dari BPN (jika belum
bersertifikat) dan dilegalisir pejabat yang berwenang (BPN/ Notaris).

B. Persyaratan Tambahan
1. Fotokopi Surat KRK/ Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT) lama (jika mengajukan
perubahan dan/ atau perluasan).
2. Melampirkan Surat Pernyataan Penggunaan Akses Jalan yang disertai ukuran/ dimensi
jalannya (jika akses jalan menuju lokasi yang dimohon melewati tanah milik orang lain).
3. Melampirkan Surat Keterangan Split dari Desa (jika luas lahan yang diajukan lebih kecil dari
luasan pada surat tanah).
4. Membuat Tabel/ Rekap Surat Tanah yang memuat Jenis Surat Tanah, Nomor Surat Tanah,
Luas Tanah dan Total Luas Tanah (jika pengajuan lebih dari 5 surat tanah).
5. Melampirkan Surat Pernyataan Kepala Desa/ Lurah terkait riwayat status tanah (jika
keadaan tanah “Pertanian”).
6. Melampirkan Surat Persetujuan Izin Lokasi dari Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Malang dan Fotokopi Pertimbangan Teknis Pertanahan dari
BPN Kabupaten Malang (jika pengajuan luas diatas 1 Ha, kecuali perumahan MBR luas
dibawah 5 Ha).
7. Melampirkan Berita Acara Sosialisasi / Konsultasi Publik (jika kegiatan dimohon berpotensi
menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan sekitar dan berdekatan dengan
permukiman penduduk).
Pemilik Lahan Sudah Meninggal
8. Melampirkan Surat Keterangan Kematian dari Desa.
9. Melampirkan Surat Kuasa dari semua ahli waris (jika ahli waris lebih dari 1 orang).
Perumahan
10. Melampirkan Proposal Rencana Kegiatan dan Surat Pernyataan dari Asosiasi Perumahan
(jika pengajuan untuk perumahan MBR luasan 1-5 Ha).
Tower Provider / Menara Telekomunikasi
11. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Dinas Komunikasi dan Informatika Kabupaten Malang.
12. Melampirkan Berita Acara Konsultasi Publik kepada warga dalam radius rebahan tower.
13. Melampirkan Rekomendasi Ketinggian dari Lanud Abd. Saleh (untuk lokasi pengajuan di
Kec. Pakis, Kec. Jabung, Kec. Singosari dan Kec. Lawang).