-29B.

FORMAT PELAKSANAAN
I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

:
:
:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan
Bidang

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan Desa

Jumlah Per Bidang 2

RENCANA KER
TAHUN

Pembinaan
Kemasyarakatan

Sub Bidang
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.

a.
b.
c.
d.
e.

Jenis Kegiatan

Lokasi

DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

No

Bidang/ Jenis Kegiatan

Bidang

Jumlah Per Bidang 3

-29-

:
:
:
:

Pemberdayaan
Masyarakat

Sub Bidang

a.
b.
c.
d.
e.

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Menyetujui
Kepala Desa

(..........................)

Jenis Kegiatan

Lokasi

-29-

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA

TAHUN : .

Sasaran
Volume

Satuan

Biaya

Jumlah

laki-laki

Perempu
A-RTM
an

Waktu Pelaksanaan
Durasi

Mulai

Selesai

-29-

Sasaran
Volume

Satuan

Biaya

Jumlah

laki-laki

Waktu Pelaksanaan

Perempu
A-RTM
an

Durasi

Mulai

Selesai

..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan
Ketua

(..........................)

-29-

Pelaksana
Kegiatan

-29-

Pelaksana
Kegiatan

..,Tanggal,,
Pelaksana Kegiatan

-30II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

No

1
2
3
4
5

:
:
:
:

Materi yang disampaikan

Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa

Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
Rencana kerja kegiatan Desa

..

ADA

TIDAK
ADA

-30-

Mengetahui,
Kepala Desa

( . )

Desa , tangg
Pelaksana Kegiatan
Ketua

( .

-30-

ATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI
Sistem
Papan
InforMusyawarah
Infor-masi
masi
Desa
Desa

Media
Lokal
Desa

-30-

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )

-31III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No

:
:
:
:
Materi yang disampaikan

ADA

Administrasi pengelolaan keuangan

Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan

materi lokal

Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan

Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan

..

Mengetahui,
Kepala Desa

( . )

TIDAK
ADA

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan
Ketua

( . )

-31-

EMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

KSANAAN KEGIATAN DESA

NARASUMBER

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( . )

-32IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:
:

No

Uraian Dokumen

Dokumen RKP Desa

Lampiran dokumen RKP Desa

Dokumen APB Desa

Buku administrasi keuangan

Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan

dimulai

6
7

Daftar masyarakat pemanfaat

Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
menyelesaikan pekerjaan

Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)

Dokumen peralihan hak melalui jual beli

ADA

TIDAK
ADA

Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan,

tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi
11
(bangunan, tanaman)
10

12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan

13 .

Mengetahui,
Kepala Desa

( )

Desa , tanggal
Pelaksana Kegiatan
Ket

-32-

N ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

-33V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun : 2015
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

BANTARKUNING
CARIU
BOGOR
JAWA BARAT

No.

JENIS KEGIATAN

VOLUME

SATUAN

Mengetahui,

-33Kepala Desa

( )

-33-

EBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : 2015

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Orang

WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)

Mandor
(Orang)

Tukang
(Orang)

Pekerja
(Orang)

Tenaga
Khusus
(Orang)
i

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..

Jumlah
(Orang)
j = f+g+h+i

-33Ketua

( )

DAFT

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
No.
Urut

:
:
:
:

BANTARKUNING
CARIU
BOGOR
JAWA BARAT

Nama

ASEP AANG MULYAKIN

DIDIN MUHYIDIN

AMUN

H. EMPI

H. ONO

H. IBROHIM

H. SALENG

UCUP
OPIK
CECE BARNAS

9
10

AGUS

11

KASDI

12

IDIN

13

ENDANG

14
14
15

H. MAJA

Umur
(Th)

LILI

15
Keterangan
:
L
:
P
A-RTM :

Laki-laki
Perempuan
Anggota Rumah Tangga Miskin

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Tanda tangan
cap jempol

Data Pribadi
Alamat
Kp.
Kp.
Kp.
Kp.

ARTM

jari Kiri

Sadang
Sadang
Sadang
Sadang

Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang

11

13

Kp.
Kp.
Kp.
Kp.

Sadang
Sadang
Sadang
Sadang

Kp. Sadang
Kp.
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp. Sadang
Sadang
Kp.
Kp.
Kp.
Kp.

Sadang
Sadang
Sadang
Sadang Lebak

15

Jumlah

Desa Bantarkuning, tanggal ., November

Mengetahui,
Kepala Desa Bantarkuning

Pelaksana Kegiatan
Ketua

DADING

ANAM SULAEMAN

Tanda tangan /
cap jempol
jari Kiri
2
4
6
8
10
12
14
16

Desa Bantarkuning, tanggal ., November 2015

10

DAFTAR HADIR DAN TAND

(Untuk Pekerja

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

BANTARKUNING
CARIU
BOGOR
JAWA BARAT

Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiatan
Masa kerja tanggal
Katagori

No.

Nama

A-RTM

1 SAMAN
2 SALEH
3 MALISI
4 ATIM
5 MARONI
6 UNUS
7 PAHRU
8 DIDI

L
L
L
L
L
L
L
L
L

Pk

Tk

Md

Dl
Ds

Keterangan :
:
:
:
:

Laki-laki
Perempuan
Pekerja
Tukang

Menyetujui
Kepala Desa Bantarkuning

DADING

Md :
Dl Ds :
Lr Ds :
A-RTM :

: Kp.Sadang Lebak RT 005/003

: November s/d Desember

Asal

Jumlah
L
P
Pk
Tk

: Lanjutan Betonisasi Kp.Sadang Lebak RT 005/003

Mandor
Dalam Desa
Luar Desa
Anggota Rumah Tangga Miskin

Lr Ds

Hari-O
Me
23

18

19

20

21

22

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

AN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

uk Pekerjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Rp 100,000
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Rp 120,000
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp, -

RT 005/003

Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
24
25
26

Jumlah HOK
27

28

29

30

Pk

Tk

Md

A-RTM

Jumlah Insentif
A-RTM
Total
(Rp)
(Rp)

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,800,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,800,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,800,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,500,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,500,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,500,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,500,000

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/11

8/12

1/12

1,500,000

Jumlah:

Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1
3
5
7

12,900,000

Desa Bantarkuning, tanggal ., November 2015

Pelaksana Kegiatan
Ketua

ANAM SULAEMAN

Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
2
4
6
8

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIM

(Untuk Pekerjaan Sistem

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

:
:
:
:

BANTARKUNING
CARIU
BOGOR
JAWA BARAT

Jenis Kegiatan
Patok/Lokasi kegiatan
Masa kerja tanggal
Katagori

No.

Nama

A-RTM

1 DIDIN.M
2 ENDANG
3 LILI

L
L
L
L

Pk

Tk

Md

: Kp.Sadang Lebak RT 005/003

: November s/d Desember

Asal
Dl
Ds

Jumlah

Lr Ds

Hari-Orang-Kerj
Menurut Tan
21
22

18

19

20

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

Jumlah:

Keterangan :
L
P
Pk
Tk

: Lanjutan Betonisasi Kp.Sadang Lebak RT 00

:
:
:
:

Laki-laki
Perempuan
Pekerja
Tukang

Menyetujui
Kepala Desa Bantarkuning

DADING

Md :
Dl Ds :
Lr Ds :
A-RTM :

Mandor
Dalam Desa
Luar Desa
Anggota Rumah Tangga Miskin

TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

Pekerjaan Sistem Harian)

Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Rp 100,000
Insentif untuk 1 HOK Tukang
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok -

adang Lebak RT 005/003

Hari-Orang-Kerja (HOK)
Menurut Tanggal
23
24

Jumlah HOK
25

26

27

Pk

Tk

Md

A-RTM

Jumlah Insentif
A-RTM
Total
(Rp)
(Rp)

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

28/11

1,000,000

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

28/11

1,000,000

3/11

3/11

3/11

3/11

3/11

28/11

1,000,000

Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1
2
3

3,000,000

Desa Bantarkuning, tanggal ., November 2015

Pelaksana Kegiatan
Ketua

ANAM SULAEMAN

-36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM U

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DEN

Nama Kelompok :

Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Patok/Lokasi kegiat

:
:
:
:

Jenis Kegiatan
Pekerjaan
Masa kerja tgl
Volume dihasilkan
Kategori

No:

Nama

A-RTM

:
:
:
:

Asal

P Peke Tuk KetK dlm luar

rja ang lp ds ds
e
f
g
h
i
j

(Ketua)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah =
Keterangan:

L : Laki-laki

Uraian

-36P
ds
Tk
dlm
A-RTM

: Perempuan
: Desa
: Tukang
: Dalam
: Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
Kepala Desa

( )

HOK dihasilkan

-36-

AN SISTEM UPAH BORONG

NSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

..

1 HOK Pekerja Rp. :

1 HOK Tukang Rp. :
1 HOK Ket.Klpk Rp. :
Upah borong/sat Rp:

s/d

Besar Insentif yang

diterima masingmasing (Rp)
k

Tanda tangan/Cap jempol kiri

(tidak boleh diwakilkan)
1

l
2

10

11

12

Jumlah HOK = k/harga 1 HOK

Tukang
Ketua Kelompok
Pekerja

-36-

Desa , tanggal ., ., .
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( )

-37IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHA
Tahun :
Desa

Kabupaten/Kota :

Kecamatan

Provinsi

No.

JENIS KEGIATAN &

Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan

I
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN - I :

II
1
2
3
4

JENIS KEGIATAN-II

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV
1
2
3
4

SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL

VOLUME
KEBUTUHAN

-37-

Keterangan :
Mengetahui,
Kepala Desa

(... )

-37-

DAFTAR
AN MATERIAL/ BAHAN

Provinsi

:
JUMLAH VOLUME
SAT

Dari dalam
Desa

Dari luar
Desa

CARA PENGADAAN

-37-

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

-38X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun :
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
No.

:
:
:
:
NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN

JENIS KEGIATAN
BULAN
Kesanggupan
Swadaya
Rp.

Realisasi
bulan lalu
Rp.

-38Total Jumlah Swadaya

Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Mengetahui,
Kepala Desa

(... )

-38-

AFTAR
SWADAYA DANA

:
:
%

Realisasi
bulan ini
Rp.

Realisasi S/d
bulan ini
Rp.

-38-

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

-39XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARAN
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Tahun :

:
:
:
:

Volume Target dan Realisasi Swadaya

No.

Nama Penyumbang/ RT/RW

Nama Bahan/
Barang

Kesang
gupan
Swadaya

SAT

Realisa-si
bulan lalu

Realisa-si
bulan ini

-39-

Total Jumlah Swad

Keterangan :

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
Kepala Desa

(..... )

-39-

DAFTAR
ADAYA BAHAN/ BARANG

JENIS KEGIATAN
BULAN

:
:

t dan Realisasi Swadaya

Realisa-si
s/d bln ini

Target
Swadaya
Rp.

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi
Realisasi
Realisasi S/d bulan
bulan lalu
bulan ini
ini
Rp.
Rp.
Rp.

-39-

Total Jumlah Swadaya

=
Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( ..)

-40XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKAR
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Tahun :

:
:
:
:

Volume Target dan R

No.

Nama Penyumbang/ RT/RW

Kesang gupan
Swadaya
HOK

Realisasi bulan
lalu
HOK

-40-

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
Kepala Desa

(..... )

-40-

TAR
AGA SUKARELA

JENIS KEGIATAN
BULAN

:
:

Target dan Realisasi Swadaya

Realisasi bulan
ini
HOK

Realisasi s/d
bulan ini
HOK

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

%

Target

Realisasi

Realisasi

Realisasi

Swadaya

bulan lalu

bulan ini

s/d bulan ini

Rp.

Rp.

Rp.

Rp.

-40-

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( ..)

-43XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIAT

Kegiatan
Desa
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Tanggal
Pekerjaan yang diperiksa

:
:
:
:
:

Sketsa Gambar dan

Ukuran

Jenis Pekerjaan

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Jenis Bahan dan Alat

Jumlah/
Volume Yg
dicapai

Ukuran/ Dimens
Sesuai
Rencana

Volume
Sesuai

-43-

Mengetahui
Kepala Desa

( ___________________ )

-43-

MERIKSAAN KEGIATAN

Ukuran/ Dimensi
Tidak

Volume
Tidak

Kualitas Pekerjaan
Sesuai

Tidak

Kualitas
Sesuai
Tidak

Catatan Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan

-43-

Desa., Tanggal,..,.,.
Pemeriksa

( ___________________ )

-49XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEM
Bulan :
DESA
KECAMATAN

:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan

No
a

Bidang
b

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

Jumlah Per Bidang 1

Pembangunan Desa

Sub Bidang
c
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.

Jenis Kegiatan
d

-49DESA
KECAMATAN

:
:
Bidang/ Jenis Kegiatan

No
Bidang
a
b
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan Kemasyarakatan

Jumlah Per Bidang 3

4

Pemberdayaan Masyarakat

Sub Bidang
c

a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

(..... )

Jenis Kegiatan
d

-49-

RKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

.Tahun :
KABUPATEN
PROVINSI
Lokasi

Volume

Satua
n

Biaya
Rp.
h

:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah

Lk

Pr

Rencana Waktu Pelaksanaan

A-RTM Juml Hari Tgl Mulai Tgl Selesai
l

Progr
Fisik
%
p

-49KABUPATEN
PROVINSI
Lokasi

Volume

Satua
n

Biaya
Rp.

:
:
Realisasi Sasaran
Jumlah

Lk

Pr

Rencana Waktu Pelaksanaan

A-RTM Juml Hari Tgl Mulai Tgl Selesai
l

Progr
Fisik
%
p

Desa, tanggal.,,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( ..)

-49-

Progres Kegiatan
Biaya
Rp.
q

-49-

Progres Kegiatan
Biaya
Rp.
q

-50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
Tanggal Status: , , ..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
No.

Tanggal Pengadu
an

:
:
:
:
Identitas Pengadu

Permasalahan

Kegiatan

-50-

Menyetujui
Kepala Desa

( .)

-50-

NGADUAN MASYARAKAT
tatus: , , ..

Tindak lanjut pengaduan

Status
Proses
Selesai

-50-

Desa Tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

-51XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

LAPORAN MASALAH, KENDAL

Tanggal Status: ,
Desa

: ....

Kecamatan

: ....

No.

Kegiatan

Masalah

1
2
3
.
II
1
2
3
.

Kendala dan Hambatan

Masalah,
Kendala dan Hambatan

-51-

Menyetujui
Kepala Desa

( .)

-51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: , , ..
Kabupaten : ...
Provinsi

: ......

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan

Hambatan

-51-

-51-

A DAN HAMBATAN

..

..

.....
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian
Masalah, Kendala dan Hambatan

-51-

Desa,tanggal..,.,

Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

( .)

-52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun.
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

:
:
:
:
Volume

URAIAN
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1.

Total

Dari APB
Desa

Dari
Sumber
Lain
c

Dari Swadaya
d=a-b-c

Satuan
e

2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2.
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3.

Sumber Dana

Menyetujui
Kepala Desa

Total
Total Biaya Kegiata
Biaya
Total Biaya Sumbe
(Kegiatan
Total Biaya Swaday
+
Sumber
Lain
+Swaday
a)

-52-

(..)

-52-

ISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun.

Kegiatan
Harga Satuan
(Rp)

:
Jumlah APB
Desa
(Rp)

Jumlah Sumber Jumlah Swadaya

Lain
(Rp.)
(Rp)

h=b x g

I=cxg

j= d x g

Sub Total 1)

Rp

Rp

- Rp

Sub Total 2)

Rp

Rp

- Rp

Sub Total 3 )
Total Biaya Kegiatan
Total Biaya Sumber Lain
Total Biaya Swadaya

Rp

Rp
Rp
Rp
Rp

- Rp

Rp

Desa,tanggal..,.,.
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

-52-

()

-53-

XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI BIAYA

TAHUN : ..
Desa
Kecamatan

:
:

Kabupaten
Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang

Jenis Kegiatan

Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa

a.
b.
c.

Pembangunan Desa

a.
b.
c.

Pembinaan
Kemasyarakatan

Pemberdayaan
Masyarakat

Lokasi

Volume

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah (Rp)

Dana Desa (Rp)

Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Desa
Kecamatan

-53-

:
:

Kabupaten
Provinsi

Bidang/ Jenis Kegiatan

No

Bidang

Jenis Kegiatan

c
Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)

Lokasi

Volume

Jumlah (Rp)

Dana Desa (Rp)

-53-

LASI REALISASI BIAYA

: ..
:
:
Biaya dan Sumber Pembiayaan
ADD (Rp)

Swadaya (Rp)

Pemerintah Pusat/
Daerah

Pihak Ketiga

-53-

:
:
Biaya dan Sumber Pembiayaan
ADD (Rp)

Swadaya (Rp)

Pemerintah Pusat/
Daerah

Pihak Ketiga

j
k
Desa..,tanggal.,.,..
Pelaksana Kegiatan ..
Ketua

(...............................................)

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

-58-

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
DESA
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Tim Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Tenaga Ahli Profesional/

Dinas Instansi terkait

-58-

Lembar..Dari..Lembar

-63C. FORMAT PEMANTAUAN

I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi

: ...
: .....
: ...
:.

No.

Kegiatan/ Dokum

Penetapan Pelaksana Kegiatan

Rencana Kerja Kegiatan Desa

Sosialisasi Kegiatan Desa

Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka

Pendataan kebutuhan tenaga kerja

Pendaftaran calon tenaga kerja

Pembayaran upah

Pendayagunaan sumber daya alam yang ada d

Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan

10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat

-63-

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menu

12 Pembahasan pengaduan masyarakat

13 Laporan masalah, kendala dan hambatan

14 Perubahan pekerjaan

15 Foto dokumentasi kegiatan

16 Gambar purna laksana

-63-

MAT PEMANTAUAN

ORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIA

Tahun : .
a
: ...
amatan : .......
bupaten : ...
vinsi
:.
Kegiatan/ Dokumen yang dipantau
Penetapan Pelaksana Kegiatan
Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana
kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat
Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana
Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris

-63Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat
Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan
diselesaikan
Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama
masyarakat
Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari
sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
Menyetujui
Kepala Desa,

(.)

-63-

KSANAAN KEGIATAN

.
.....
.
..
..
Ya

Tidak

Keterangan
(penjelasan bila tidak)

-63-

, Tanggal.,.,..
Tim Pemantau Masyarakat

(.)

-64II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUN

Tanggal :..

Desa
: .
Kecamatan : ....
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan
masuk ke Desa
Pendataan potensi dan masalah di Desa
Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
Rancangan RPJM Desa
Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
Dokumen pagu indikatif desa
Rancangan RKP Desa
Proposal Teknis dan kelengkapannya
Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,

Kabupaten/ Kota
Provinsi
:
Dilaksanakan/Ada dokumen

-64(.)
Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.

-64-

N PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

anggal :..
:
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada dokumen

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa.., Tanggal,.,..,..
Tim pemantau Masyarakat

esuai dengan aslinya

A BIRO HUKUM,

GIT PUDJIANTO

90203 198903 1 001.

-64(.)
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
TJAHJO KUMOLO

II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAK

No.

1
2
3
4
5

6
7

9
10
11
12

13

III
1
2

II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANA

Judul Formulir

Rencana kerja kegiatan Desa

Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa
Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas
bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
Berita Acara Penyelesaian Masalah
Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana

Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa

13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan
Jumlah Formulir

LAKSANAAN
Pasal terkait

Nama
Form

Pasal 59
Pasal 60

F.II.1
F.II.2

v
v

1
2

Pasal 62

F.II.3

Pasal 63
Pasal 65

F.II.4

F.II.5.1
F.II.5.2
F.II.5.3
F.II.5.4

v
v
v
v

5
6
7
8

F.II.6.1

F.II.7.1
F.II.7.2
F.II.7.3

v
v
v

10
11
12

F.II.8.1

13

F.II.8.2

14

F.II.9.1
F.II.10
F.II.10.1
F.II.11
F.II.12
F.II.12.1
F.II.12.2
F.II.12.3
F.II.12.4
F.II.12.5
F.II.12.6
F.II.12.7

v
w
w
w
w

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Ceklis

Pasal 66
Pasal 67

Pasal 68

Pasal 75
Pasal 78
Pasal 80
Pasal 83

v
v
w
v

pasal 85

Pasal 88

F.II.13

27

F.II.13.1

28

F.III.1
F.III.2

v
v

C1
C2

30

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (R-RAB)

Jenis Prasarana : Peningkatan Kualitas Jalan
PROVINSI
KABUPATEN

No.

Uraian

: JAWA BARAT
: BOGOR
Kegiatan

: Rabat Beton

Kegiatan

: Rabat Beton

Kegiatan

: Rabat Beton

Kegiatan

: Rabat Beton

Kegiatan

Ukuran
Jumlah

: 2,5 x 85 x 10
: 38.250.000

Ukuran
Jumlah

: 2,5 x 255 x 10
: 115.100.000

Ukuran
Jumlah

: 1,5 x 15 x 150
: 40.500.000

Ukuran
Jumlah

: 1 x 240 x10
: 43.200.000

Ukuran
Jumlah

No. RAB

: 01

No. RAB

: 02

No. RAB

: 03

No. RAB

: 04

No. RAB

Dana Desa
I

BAHAN

II
III

IV
V
VI
VII

Swadaya

Dana Desa

Swadaya

Dana Desa

Swadaya

Dana Desa

Swadaya

Dana Desa

25,700,000

90,940,000

26,850,000

30,000,000

18,300,000

ALAT/PERLENGKAPAN

1,460,000

1,960,000

1,320,000

1,400,000

1,300,000

UPAH

7,960,000

18,400,000

9,200,000

8,500,000

4,100,000

35,120,000

111,300,000

37,370,000

39,900,000

23,700,000

500,000
2,500,000
800,000
115,100,000
18,400,000
212

300,000
2,200,000
630,000
40,500,000
9,200,000
105

200,000
2,300,000
800,000
43,200,000
8,500,000
97

JUMLAH
Operasional TPK
ATK
Honor TPK
Musyawarah
JUMLAH (Dana Desa+Swadaya)
Jumlah Biaya Upah
Jumlah HOK Konstruksi
Penanggung Jawab :
Kepala Desa Bantarkuning

DADING

300,000
2,200,000
630,000
38,250,000
7,960,000
92

200,000
2,300,000
800,000
27,000,000
4,100,000
48

AYA (R-RAB)
as Jalan
KECAMATAN
DESA
: Rabat Beton

Kegiatan

: Rabat Beton

Kegiatan

: Rabat Beton

: 1 x 150 x 10
: 27.000.000

Ukuran
Jumlah

: 2 x 165 x 10
: 59.350.000

Ukuran
Jumlah

: 2 x 150 x 10
: 54.000.000

: 05

No. RAB

: 06

No. RAB

: 07

Swadaya

Dana Desa

Swadaya

Dana Desa

: CARIU
: BANTARKUNING

Jumlah Total

Swadaya

Dana Desa

Bobot Dana Desa %

Swadaya

45,790,000

37,800,000

249,680,000

1,500,000

1,500,000

8,980,000

8,760,000

11,400,000

60,360,000

56,050,000

50,700,000

319,020,000

350,000
2,150,000
800,000
54,000,000
11,400,000
130

2,250,000
15,750,000
5,260,000
377,400,000
60,360,000
780

400,000
2,100,000
800,000
59,350,000
8,760,000
96

Dibuat Oleh :
Ketua TPK

ANAM SULAEMAN