LAMPIRAN V

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIKI WAHYUDI

Tempat, Tgl. Lahir : Bogor, 19 – 08 - 1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. KTP : 3201081908950001
Alamat : Kp. Cilaya Rt. 013/005, Desa Bantarkuning
Kecamatan Cariu Kabupaten Bogor

Menyatakan bahwa sampai dengan Surat Pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak
kepemilikan atas rumah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan Fasilitas Likuiditas Pembiayaan yang saya terima.

Mengetahui
Kepala Desa Bantarkuning Yang Membuat Pernyataan

Mat.6000

NANANG SOBARNA, A.Md DIKI WAHYUDI

Dicatat Pada Register Kecamatan Cariu

Nomor : ………………………….
Tanggal : ………………………….
Camat Cariu

___________________