PEMERINTAH KOTA TOMOHON

DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com Kode Pos 95439

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR :

Berdasarkan surat Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan Pengadaan Peralatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Nomor 15/PPK/V/2018, Tanggal : 24 Mei 2018 perihal : Pemeriksaan Barang, maka pada hari ini Jumat tanggal Dua
Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
bahwa sehubungan Pekerjaan Pengadaan Peralatan Upaya Kesehatan Masyarakat sesuai Surat Pesanan Nomor :
05/PPK-SP/DKD/III/2018 tanggal 22 Maret 2018 dan setelah dilakukan pemeriksaan oleh PIHAK KESATU, dengan ini
menyatakan sebagai berikut :
1 Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa/dinilai/diuji coba oleh
PIHAK KESATU adalah berupa :

SPESIFIKASI JUMLAH
NO NAMA BARANG MERK TYPE KET
TEKNIS BARANG

2 Hasil pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan adalah sebagai berikut :

Barang-barang tersebut telah sesuai dengan spesifikasi, jumlah dan dalam kondisi baik, lengkap serta dapat
dioperasikan dengan sebagaimana mestinya dengan disertai kelengkapan-kelengkapannya.
3 Selanjutnya kepada PPK dapat direkomendasikan untuk melanjutkan ke proses serah terima barang atas
pekerjaan tersebut.
4 Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan layanan purna jual, tetap mengacu pada ketentuan SP/SPK/kontrak dan
/atau jaminan lain yang mengikuti atas barang tersebut dari PIHAK KEDUA

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dandigunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan :

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

……………………….

Mengetahui : Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Direktur RSUD Anugerah
Kota Tomohon

Marlon J. Taroreh, Amd. Kep dr. Jerry P. Bororing

NIP. 19860315 200902 1 003 NIP. 19600609 199010 1 002
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com Kode Pos 95439

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 48/BAPB/V/2018

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei, Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Marlon J. Taroreh, Amd. Kep

NIP : 19860315 200902 1 003
Jabatan : Pengurus Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Walikota Tomohon Tahun 2017 tanggal 12 Januari 2018, telah menerima
barang yang diserahkan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan sesuai dengan Berita Acara Serah Terima
Hasil Pekerjaan Nomor 48/BAPB/V/2018 tanggal 25 Mei 2018 dan dinyatakan Baik (Jenis dan Jumlah)
daftar barang yang diterima sebagaimana terlampir.

Demikian Berita acara Penerimaan Barang ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, Pengurus Barang
1 Weny D. Sumolang, S.Psi
NIP. 19750526 200312 2 005

Mengetahui Mengetahui/Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen Direktur RSUD Anugerah
Kota T

Marlon J. Taroreh, Amd. Kep dr. Jerry P. Bororing

NIP. 19860315 200902 1 003 NIP. 19600609 199010 1 002
 PEMERINTAH KOTA TOMOHON
DINAS KESEHATAN DAERAH KOTA TOMOHON
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ANUGERAH TOMOHON
Kel. Tumatangtang I, Kec. Tomohon Selatan
website: rsudanugerah.sulut7.co.id e-mail: rsudanugerah@gmail.com Kode Pos 95439

SATUAN KERJA PPK :

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : , TANGGAL :

PAKET PEKERJAAN :
PENGADAAN PERALATAN UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
SUMBER DANA : Dibebankan atas DIPA Dinas Kesehatan Daerah Kota Tomohon Tahun Anggaran 2018,
Untuk Mata anggaran Kegiatan : 1.02.1.02.01.33.03 Kegiatan: Pengadaan Alat Kesehatan (DAK)
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 120 (Seratus Dua Puluh) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
URAIAN KUANTI SATUAN HARGA
No. TOTAL (Rp.)
PEKERJAAN TAS UKURAN SATUAN (Rp)
5 BOX 44,394,000 44,394,000
PEKERJAAN PENGADAAN KEBUTUHAN

1 FILM UK 35 X 35
JUMLAH : 2 BOX

2 CAIRAN FIXER
JUMLAH : 2 BOX

3 CAIRAN DEVELOPER
JUMLAH 1 BOX
Jumlah 44,394,000
Dibulatkan 44,394,000
TERBILANG : Empat Puluh Empat Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Empat Ribu Rupiah
INTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima.
Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau sisa nilai bagian kontrak untuk setiap
hari kalender keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, Penyedia
berkewajiban untuk mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia
RSUD ANUGERAH TOMOHON PT. Enseval Putera Megatranding
Pejabat Pembuat Komitmen Cabang Manado

Marlon J. Taroreh, Amd. Kep

NIP. 19860315 200902 1 003

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kota Tomohon

dr. Jerry P. Bororing

NIP. 19600609 199010 1 002