No. Dokumen :
440/ /SOP/UKP/430.9.3.4/2021
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 01 April 2021
Halaman : 1/3
UPTD
dr. UMI FADILLAH
PUSKESMAS Tanda tangan :
NIP. 19761130 200501 2 015
CURAHDAMI
6. Diagram
Alir
1. Poli Gizi
8. Unit 2. Poli Umum
Terkait 3. Poli KIA
4. Rawat Inap
1. Form rukujan dari Poli Umum, Poli KIA dan Rawat Inap
2. Rekam medis pasien
9. Dokume 3. Buku Register Konseling Gizi
n Terkait 4. Food Model
5. Leaflet Gizi
6. Buku Penuntun Diet Anak dan Dewasa
No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 Format SOP Format SOP awal menggunakan 01 April 2021
format Permenpan No. 35 tahun
2012 dirubah sesuai dengan
Pedoman Penyusunan
Dokumentasi Akreditasi Tahun
10. Rekama
2017
n Historis
2 Isi Prosedur Prosedur wajib mencantumkan 01 April 2021
Perubahan
penyesuaian Juknis Pelayanan
Puskesmas Dalam masa
Pandemi COVID-19
3. Kepala SOP lama ditandatangani oleh 01 April 2021
Puskesmas Kepala Puskesmas dr. Ahmad
Kudlori. SOP baru ditandatangani
oleh dr. Umi Fadillah.