FORM CEKLIS INESTIGASI OUTBREAK PENYAKIT INFEKSI

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN

1. Tersedia alur ivestigasi outbreak
2. Tersedia SPO investigasi outbreak
3. Ada tim investigasi outbreak
4. Tersedia Alat Pelindung Diri sesuai kebutuhan
untuk petugas
5. Investigasi outbreak infeksi ditangani sesui
protokol PPI
6. Setiap kasus KLB dilaporkan oleh unit yang
bersangkutan ke komite PPI/direktur
7. Tersedia ruangan khusus bila terjdi peningkatan
kasus
8. Komite PPI mengevaluasi jalannya investigasi
outbreak

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS KETERSEDIAAN SARANA APD
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT
Tanggl :
Ruangan :
BULAN
NO INDIKATOR jan feb mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1. Ada kebijakan penggunaan APD dirumah sakit
2. Ada surat edaran dalam penggunaan APD
3. Tersedia masker diruangan perawatan intensif,
ruang tindakan sesuai kebutuhan
4. Tersedia sarung tangan on steri/steril
diruangan perawatan intensif, ruang tindakan
sesuai kebutuhan
5. Tersedia penutup kepala duangan perawatan
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
6. Tersedia gaun/apron diruangan perawatan
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan
7. Tersedia pelindung kaki diruangan perawatan
intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS KETERSEDIAAN SARANA CUCI TANGAN
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

Ruangan : Safa

BULAN
NO INDIKATOR Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1. Ada SPO cuci tangan
2. Ada Iklan cuci tangan
3. Tersedia wastafel/handrup diruangan
perawatan
4. Tersedia wastafel/handrup disetiap pintu
ruangan pasien
5. Tersedia wastafel/handrup disetiap ruangan
tindakan
6. Tersedia air mengalir di wastafel
7. Tersedia handwosh di setiap wastafel
8. Tersedia Tisu di setiap wastafel
9. Tersedia tong sampah di setiap wastafel

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PEMANTAUAN KLB
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Regulasi 1. Adanya alur KLB
2. Ada kebijakan rumah sakit
tentang penanganan KLB
3. Ada buku panduan KLB
4. Ada SPO KLB
5. Ada tim KLB yang sudah di SK
2 Penempatan pasien 1. Di UGD pasien ditempat
diruangan terpisah dengan
pasien lain
2. Tersedia ruangan rawatan
khusus pasien KLB
3 Ketersedian APD 1. Srung tangan
2. Masker
3. Penutup kepala
4. Penutup wajah/face shied
5. Gaun kedap air/apron
6. Sepatu bot/pelindung kaki
4 Kepatuhan petugas 1. Petugas selalu cuci tangan 5
momen
2. Petugas memakai APD sesuai
paparan
3. Petugas melalukan triase pada
pasien
4. Petugas meninformasikan ke
tim
5. Petugas melakukan monev
6. Petugas membuat laporan
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS

PENEMPATAN PASIEN DENGAN IMUNITAS RENDAH DAN AIRBORNE DESEASES

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

OKT NOV DES
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Ketersediaan APD 1. Sarung tangan
2. Masker
3. Topi
4. Gaun pelindung
5. Pelindung kaki
2 Ketersediaal sarana 1. Wastafel
kebersihan tangan 2. Larutan anti septik
3. Handrup
4. Tisu
5. Iklan hand hygienes
6. Tong sampah
3 Keselamatan 1. Ada program kesehatan petugas
karyawan 2. Ada imunisasi untuk petugas
3. Ada alur paska pajanan
4. Petugas memakai APD sesuai
kebutuhan
5. Ada pelatihan pasien infeksius
untuk petugas
6. Apabila pasien akan
ditransportasikan keluar dari
ruang transisi, pasien harus
mengenakan masker bedah
untuk melindungi lingkungan
sekitar
4 Penempatan pasien 1. Tersedia ruangan tekanan
di UGD positif yang standar PPI
2. Tersedia ruangan tekanan
negatif yang standar PPI
5 Cara transfer pasien 1. Petugas dan pasien memakai
APD sesuai kebutuhan
2. Pasien dipindahkan sera
mungkin
3. Alat transportasi setelah
digunakan segara dibersihkan
dgn klorin 0,5%
4. Pada saat transfer pasien dan
petugas memakai APD sesuai
kebutuhan.

6 Penempatan pasien 1. Pasien diruangan isolasi dengan

 dan ruangan penyakit menular/daya tahan
tubuh rendah
2. Jarak tempat tidur ≥ 1 meter
3. Ada pembatas antara satu
tempat tidur dengan tempat
tidur yang lain
4. Ada udara yang bertekanan
negatif
5. Ada pemantauaan suhu ruangan
isolasi
6. Ada pemantau tekanan udara
7. Ada penghitung tekanan udara
8. Ada ruangan anterum
9. Ada wastafel untuk cuci tangan
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PENGGUNAAN ANTI MIKROBA
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT
Ruang : safa

BULAN
NO INDIKATOR Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1. Ada tim PPRA yang sudah pelatiahan tentang
mikrobiologi dan penyakit infeksi
2. Tersedia SPO PPRA
3. Pemberian antimikroba berdasarkan hasil
kultur
4. Ada pemantauan oleh tim setelah pemberian
antimikroba ke pasien
5. Ada edukasi petugas tentang penggunaan
antimikroba yang benar setelah pemulanagan
(dosis, rute, signa)
6. Ada hasil pemeriksaan mikrobiologi bila
diperlukan

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PREVENTIF TAMBAHAN
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT
Tanggl :
Ruangan :
NO INDIKATOR YA TIDAK KETERANGAN
1. Tersedia ruangan isolsi di rumah sakit
2. Tersedia saran untuk mengukur tekanan dan
pertukaran udara/jam
3. Ada pembatas antara satu pasien dengan pasien lain
4. Jarak antara satu tempat tidur dengan tempat tidur
lain 1 s/d 2 meter
5. Ruangan isolasi berteknan negatif
6. Ada sarana untuk cuci tangan
7. Ada sarana untuk APD
8. Ada tim yang profesional
9. Ada MCU untuk tim isolasi
10. Menggunakan peralatan sekali pakai untuk
pasien/desinfeksi/sterilisasi bila digunakan lagi
11. Transfortasi pasien keluar kamar hanya untuk
keperluan diagnostik atau tindakan medis, pasien
diberi masker bedah
12. Petugas dan pasien menjaga jarak
13. Bila melakukan tindakan aerosol, masker yang
digunakan adalah N95

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS ALAT SINGLE USE-REUSE
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT
N Jenis Monitoring Indikator keterangan
o ya tdk
1 Pedoman single use 1. Ada kebijakan tentang alat single
yang di re use use yang boleh di reuse
2. Ada sop tentang sterilisasi ulang
alat single use yang di re use
3. Ada buku panduan barang yang
single use yang direuse
JUMLAH
2 Syarat alat single use 1. Tidak berubah bentuk
yang boleh di re use Tidak berubah warna
2. Tidak cacat dan mudah di
gunakan kembali
JUMLAH
3 Syarat pada kemasan 1. Kode
alat yang akan di re 2. Nama alat
use 3. Nama penilai
4. Tanggal sterilisasi
5. Penggunaan
6. Nama dan tanda tangan petugas
yang melakukan sterilisasi.
JUMLAH

4 Sistim evaluasi 1. Ada monitoring alat yang direuse

single use yang di re dengan indicator kimia/fisika/uji
use lab
2. Ada catatan penggunaan alat
yang sudah di re use
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PELAKSANAAN DI UNIT JENAZAH

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Dekontaminasi 1. Ruangan jenazah segra
dibersihkan setelah digunakan
2. Cairan pembersih dengan clorin
0,5%
3. Linen digunakan sekali pakai
dan langsung dicuci

2 SDM 1. Ada tim pemulasaran jenazah

2. Penanggung jawab minimal
dokter umum
3. Staf pendidikan minimal SMA,
dengan pelatihan khusus
perawatan jenazah

3 Sarana/prasarana 1. Ada ruangan jenazah yang

memenuhi standar
2. Ada ruang staf dan arsip
3. Ada ruangan duka
4. Ada kamar ganti petugas
5. Adanya peralatan yang cukup
untuk mengetik dan ATK
6. Ada wastafel cuci tangan
7. Ada alat tenun
8. Ada brangkar jenazah

4 Ketersediaan APD 1. Tutup kepala,

2. Masker
3. Kaca mata goggles
4. Apron
5. Sarung tangan
6. Sepatu boot

5 ADM 1. Ada kebijakan dan SOP

penyelenggaraan jenazah
2. Ada formulir surat kematian
3. Ada bukti serah terima jenazah
dengan keluarga

JUMLAH
Diketahui Simpang Empat, Maret 2022
Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CELIS PELAKSANAAN KAMAR OPERASI
DI RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Ketersediaan 1. Ada lemari emergency
/kelengkapan 2. Ada tempat linen kotor dan
sarana / prasarana linen bersih
3. Ada tempat sampah infeksius
dan non infeksius
4. Adanya ketersediaan baju
operasi sesuai dengan banyak
operasi
5. Adanya alat-alat instrument /
set operasi yang mencukupi
sesuai dengan jumlah operasi
6. Adanya kamar ganti pakaian
dokter
7. Ada kamar ganti pakaian
perawat
8. Ada ruang penerimaan pasien
9. Ada ruang operasi yang
dilengakpi dengan :
a. Lampu operasi
b. Mesin suction
c. Mesin anestesi
d. Monitor pasien
e. Obat2an dan alkes yang
cukup untuk operasi
f. Air conditioner
g. Alat cauter
h. Meja operasi yang bisa
dimodifikasi (datar head
up, head down, tilt kiri,
kanan)
10. Ruang penyimpanan alat steril
a. Lemari linen steril dan
isntrumen steril
b. Lemari linen non steril
11. Ruang penyimpanan dan alat
anestesi dan lemarinya
12. Runag sadar pulih atau
recovery room
13. Ruang istirahat
14. Kamar mandi
15. Instrumen
Semua peralatan harus
menggunakan troly, yang
 menggunakan roda, terbuat
dari stainless steel dan mudah
dibsersihkan
16. jalur masuk barang bersih/setril
dan jalur keluar barang kotor
terpisah /tidak sama
2 Sarana non Medis 1. Pintu, selalu berada
dalamkeadaan tertutup dan
menggunakan penutup otomatis
dan tidak menimbulkan bunyi
2. Ventilasi, menggunakan AC,
suhu 19-22 C, kelembaban 50-
60%
3. Sistem penerangan,
Menggunakan lampu putih
tertananm dilangit-langit dan
mudah dibersihkan
4. Sistem listrik, ada system
penerangan darurat , system
listrik cadangan
5. Komunikasi, ada sistem
komunikasi antar ruang RS dan
antar RS
3 Kepatuhan A. Tersedia sarana & prasarana
penggunaan APD APD
1. Baju kamar operasi,
2. penutup kepala,
3. masker,
4. alas kaki,
5. jas operasi,
6. hand scond steril
B. APD digunakan untuk sekali
pakai
4 Kepatuhan 1. Tersedia wastafel dan kran air
kebersihan tangan dengan pedal
2. Tersedia sabun cuci tangan yg
mengandung antiseptic
3. Tersedia tissue atau lap sekali
pakai untuk pengering
5 Penempatan 1. Ada Ruang penerimaan pasien
pasien 2. Ada ruang induksi dan
pramedikasi
3. Ada ruang operasi
4. Ada ruang Recovery rorom
5. Ada ruang serah terima pasien
ke ruang rawatan
6. Jalur masuk pasien masuk dan
keluar operasi harus terpisah
7 Persyaratan 1. Pemantauan suhu dan
ruangan kelembaban ruangan suhu 19-
22 C, kelembaban 50-60%
 2. Lantai harus terbuat dari
bahan yang kuat licin dan
mudah dibersihkan serta tidak
menyerap air
3. Dinding harus datar, kuat
tidak berdebu, berwarna
terang dan mudah dibersihkan,
antara dinding dengan dinding
berbentuk konus
4. Langit-langit harus datar
berwarna terang, tidak bocor
dan mudah dibersihkan
5. Antara lantai dengan dinding
berbentuk konus
8 Pembersihan 1. Ada prosedur pembersihan
dan dekontaminasi harian
2. Ada prosedur pembersihan
dan dekontaminasi mingguan
3. Ada prosedur pembersihan
dan dekontaminasi pre op
4. Ada prosedur pembersihan
dan dekontaminasi pasca
operasi
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PELAKSANAAN KESEHATAN KARYAWAN
DI RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

okt Nov Des
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Pemeriksaan 1. Ada kebijakan Pemeriksaan
kesehatan karyawan kesehatan karyawan terutama
unit yang beresiko terkena
infeksi
2. Ada Jadwal kegiatan
pemeriksaan kesehatan
karyawan
3. Ada bukti kegiatan
pemeriksaan karyawan
4. Ada rekomendasi dan tindak
lanjut dari dokter yang
memeriksa kesehatan
5. Pemeriksaan penyakit menular
a. Pemeriksaan Hepatitis
b. Pemeriksaan TBC
2 Pemberian 1. Ada Kebijakan pemberian
vaskinasi pada vaksinasi pada karyawan
karyawan 2. Ada jadwal pemberian
vaksinasi secara berkala
3. Ada bukti pemberian
vaksinasi pada karyawan
3 Kebijakan 1. Karyawan yang sedang sakit /
karyawan yang sakit terinfeksi tidak dibenarkan
/terinfeksi dinas sementara waktu
2. Ada kebijakan untuk rotasi ke
unit lain sesuai dengan kondisi
kesehatan karyawan

4 Kepatuhan petugas 1. Melakukan pendaftaran

2. Melakukan pemeriksaan
sesuai kebijakan
3. Menegmbalikan hasil
pemeriksaan sesuai waktunya
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CKLIS PELAYANAN LAUNDRY DAN LINEN

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

JAN FEB MAR
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Pengumpulan Linen 1. Linen infeksius dan non
infeksius dipisahkan
dimasukkan ke kantong sesuai
dengan jenisnya dan diberi
label
2. Linen kotor tidak diletakkan
dilantai
3. Linen kotor yang
dikumpulkan, dicatat petugas
ruangan
4. Pengambilan linen tidak
dikibas-kibas
2 Transportasi linen 1. Tempat linen infeksius dan
tempat linen non infeksius
terpisah
2. Troli linen kotor dan linen
bersih berbeda
3. Troli segra di bersih setelah
dipakai
4. Linen kotor dan linen bersih
di bawa dg troli tertutup
3 Pencucian 1. Menimbang berat linen
terlebih dahulu
2. Pada saat penerimaan linen
tidak diletakkan dilantai
3. Pencucian linen infeksius dan
non infeksius dipisahkan
diruangan terpisah
4. Pencucian linen infeksus
dengan air panas 65°C - 77°C
pada mesin cuci khusus
infeksius
5. Proses pencucian
menggunakan deterjen
6. Proses pencucian
menggunakan desinfektan
7. Proses pencucian
menggunakan pemutih
8. Proses pencucian
menggunakan pelembut
9. Proses pencucian
menggunakan mesin cuci
10. Semua linen yang dicuci
langsung dikeringkan
 11. Linen kotor yang ada di cuci
habis dalam waktu satu hari
4 Pengeringan 1. Setelah linen melalui proses
pencucian, linen langsung
dikeringkan
2. Seluruh linen dikeringkan
dengan mesin pengering
0
(maks. 70 C)
3. Tidak kontak dengan linen
kotor
4. Linen dikeringkan habis
dalam waktu 1 x 24 jam
5. Linen yang telah dikeringkan
ditempatkan pada trolly yang
telah dibersihkan terlebih
dahulu menuju ruang setrika
5 penyetrikaan 1. Linen yang sudah kering
langsung disetrika
2. Linen di setrika satu per satu
hingga licin
3. Linen langsung dipisahkan
sesuai dengan jenisnya
4. Menggunakan mesin plat
press maupun roll pess untuk
menyetrika dengan suhu min
120°C
5. Linen tidak ada yang
berjatuhan dan menyentuh
lantai
6 Penyimpanan linen 1. Linen disimpan dalam lemari
tertutup sesuai dengan
jenisnya
2. Lemari penyimpanan linen
berjarak 4-6 inci dari lantai
dan tidak menempel pada
dinding
3. Menyimpan linen dg memakai
sistim FIFO
7 Pendistribusian 1. Penyerahan linen bersih
kepada petugas ruangan sesuai
buku tanda terima
2. Pendistribusian linen
terbungkus rapi dengan
menggunakan plastik
transparan di buat paket
3. Petugas pendistribusian
berbeda dengan petugas
pelayanan laundry
4. trolley linen kotor berbeda
dengan trolley linen bersih
5. Trolley untuk pengambilan
linen bersih tertutup
 6. Pendistribusian linen
berdasarkan buku pengiriman
7. Petugas menyerahkan linen
bersih kepada petugas ruangan
sesuai dengan yang diamprah
8. Pengambilan linen harus
dengan sistem FIFO (first in
first out)
8 Chemicals 1. Tersedia Deterjen
2. Tersedia Desinfektan
3. Tersedia Pemutih
4. Tersedia Pelembut dan
Pewangi
5. Bahan-bahan yang tersedia
diberi label/keterangan
6. Bahan-bahan yang tersedia
disimpan di tempat khusus
9 Sarana dan 1. Lokasi jauh dari pasien
prasarana 2. Lantai di plester dan kuat
3. Lantai tidak licin dan kering
4. Lantai rata dengan kemiringan
2-3%
5. Tersedian kran air bersih
untuk mencuci
6. Tersedian kran air panas untuk
mencuci
7. Terdapat ruangan khusus
untuk pencucian
8. Saluran pembuangan air kotor
tertutup
9. Tersedia ruangan linen bersih
dan linen kotor yang terpisah
10. Tersedia gudang penyimpanan
trolly
11. Tersedia gudang untuk
penyimpanan bahan dan alat
12. Tersedia ruangan untuk
penerimaan dan pencatatan
linen
13. Tersedia kamar mandi dan
WC dan wastafel untuk
petugas
14. Ventilasi udara cukup (10%
dari luas lantai)
15. Pencahayaan cukup (200 lux)
10 Peralatan yang 1. Tersedia mesin cuci non
digunakan infeksius
2. Tersedia mesin cuci khusus
infeksius
3. Tersedia mesin pemeras
4. Tersedia lemari penyimpanan
linen bersih
 5. Tersedia mesin pengering
6. Tersedia trolly yang berbeda
untuk linen kotor dan bersih
7. Trolly pengeringan linen
bersih
8. Trolly terbuat dari bahan anti
karat, mudah dibersihkan dan
tertutup
9. Tersedia kantong pengumpul
linen yang berbeda
10. Kantong pengumpul linen
sekali pakai
11. Tersedia alat seterika
12. Tersedia meja penerimaan
linen yang sudah disetrika
13. Tersedia timbangan duduk
14. Tersedia mesin jahit
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PAJANAN BENDA TAJAM DAN LIMBAH INFEKSIUS

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Sistim pelaporan 1. Ada alur pelaporan
2. Tersedia format pelaporan
3. Yang terpajan selalu
melaporkan keatasan langsung
4. Yang terpajan mengisi formulir
pajanan dan membawa ke UGD
untuk ditindak lanjuti
5. Ada sistim pencatatan oleh
PPI/K3RS
2 Kepatuhan petugas 1. Yang terpajan dilakukan
yang terpajan pertolongan pertama
2. Yang terpajan dilakukan
pemeriksaan sesuai ketentuan
3. Bila pajanan jarum bekas, maka
sumber pajanan dilakukan
pemeriksaan sesuai ketentuan
4. Ada tindak lanjut
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS ALAT SINGLE USE RE-USE

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Syarat alat single 1. Jenis alat single use yang
use - re use dilakukan re-use sesuai
dengan ketentuan yang ada
2. Jumlah maksimum re-use
sesuai dengan ketentuan yang
ada
2 Proses sterilisasi 1. Sterilisasi/ DTT dilakukan
sesuai kelompok alat(
Kritikal/semi kritikal?
2. Pencucian menggunakan
larutan enzimatik
3. Desinfeksi menggunakan
larutan DTT
3 Sistim evaluasi 1. Dilakukan penilaian
single use - re use kelayakaan alat single use re-
use
2. Dilakukan penandaan alat re-
use sesuai dengan ketentuan
3. Ada catatan penggunaan alat
yang sudah di re-use
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS

PELAKSANAAN STERILISASI DAN DEKONTAMINASI

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

OKT NOF DES
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Serah terima alat 1. Ada ruangan serah terima alat
kotor kotor
2. Ada serah terima alat kotor oleh
petugas
3. Ada sistim pencatatan
2 Perendaman 1. Sebelum di rendam alat
dipisahkan (yang tajam dan
yang halus)
2. Perendaman dengan
menggunakan larutan enzimatik

3 Pencucian 1. Pencucian/pembilasan
diruangan dekontaminasi
2. Pencucian dengan air mengalir
3. Kemudian bilas dengann
menggunakan air panas (200C –
430C) selama 20 menit

4 Pengeringan 1. Ditiriskan di tempat yang

bersih tanpa menggunakan
linen
2. Ruangan cukup penerangan
5 Pemilahan Alat dikelompokkan sesuai jenis
tindakan
6 Pengemasan 1. Bahan kemasan kuat, tahan dan
tidak toxit (linen, kertas, plastik,
kombinasi kertas dan plastik
2. Bahan harus memudahkan
proses pelepasan
3. Punya segel yang baik
4. Bahan mudah kering
5. Bahan kemasan harus tahan
terhadap suhu selama waktu
yang diperlukan
6. Mencantumkan tanggal
kedaluarsa pada kemasan
7 Sterilisasi 1. Alat yang distrerilkan tersusun
rapi
2. Untuk peralatan tahan panas dan
tahan uap : 1210C (2500F)
selama 30 menit atau 1320C
 (2700F) selama 4-10 menit
3. Pemberian nomor lot pada
setiap kemasan
4. Ada indikator tab
8 Penyimpanan 1. Tersedia ruangan khusus
penyimpanan yang berdekatan
dengan tempat sterilisasi
2. Tersedia lemari penyimpanan
yang jarak dari lantai 25 cm, 44
cm dari plafon dan 5 cm dari
dinding
3. Jauh dari lalu lintas
4. Langsung berhubungan dengan
ruangan pendistribusian
5. Ruangan penyimpanan bebas
dari debu
6. Ventilasi bertekanan positif
7. Ada alat pengukur suhu ruangan
9 Pendistribusian 1. Ruangan distribusi harus
berdekatan atau menyatu
dengan penyimpanan steril
2. Tersedia pass box
3. Ada kontainer khusus alat steril
4. Ada troli distribusi
10 Mesin sterilisasi 1. Ada bukti memonitor mesin di
tempel
2. Ada autoclac tab untuk
mengetahui kestreilan alat
11 APD Petugas 1. Apron
2. Sarung tangan panjang
3. Penutup kepala
4. Masker
5. Alas kaki yang tertutp
6. goggle
JUMLAH
Diketahui Simpang Empat, Maret 2022
Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PELAYANAN GIZI

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Kebersihan A. Bahan peralatan
peralatan 1. Kuat
2. Permukaan alas halus
3. Mudah dibersihkan
4. Tidak mengandung bahan
berbahaya (timah, arsen,
tembaga, seng, cadmium,
dan lain-lain)
5. Tidak rusak/utuh
B. Pencucian peralatan
1. Pencucian dg deterjen
2. Membilas dengan air
mengalir
3. Dibebas hamakan dengan
air panas
C. Penyimpanan peralatan
1. Peralatan pengolahan di
simpan di rak tertutup
2. Disimpan dalam keadaan
kering
3. Rak penyimpanan terbuat
dari bahan anti karat
4. Ruang penyimpanan tidak
lembab
2 Pemilihan bahan 1. Bahan makanan dalam kualitas
makanan baik, tidak rusak dan tidak
membusuk
2. Bahan makanan yang dibeli
dari sumber yang resmi atau
jelas
3. Kemasan bahan makanan
terdaftar pada Departemen
Kesehatan RI
4. Melakukan pemeriksaan
organoleptik seperti memegang,
meraba, atau mencium bahan
makanan

3 Persiapan dan A. Mencuci bahan makanan

Pengolahan 1. Buah-buahan dan sayur-
makanan sayuran yang dimakan
mentah dicuci menggunakan
air hangat
2. Mencuci bahan makanan
sebelum dipotong-potong
atau diracik
3. Mencuci bahan makanan
dengan air mengalir
 4. Wadah yang digunakan
untuk menyimpan bahan
yang telah dicuci dalam
keadaan bersih
B. Memotong dan merajang
makanan
1. Memotong dan merajang
bahan makanan tidak terlalu
kecil
2. Bahan makanan yang sudah
dirajang langsung dimasak
3. Bahan makanan yang sudah
dipotong langsung
dipisahkan tempatnya sesuai
dengan jenisnya
4. Alat untuk merajang bersih
C. Pembuatan bumbu
1. Bahan yang busuk dibuang
2. Bumbu yang sudah jadi
langsung digunakan dan
bumbu yang sisa diletakkan
di lemari es
3. Alat yang digunakan untuk
menghaluskan tidak
mengandung zat beracun
dan berkarat
4. Alat yang digunakan dalam
kondisi bersih
D. Memasak bahan makanan
1. Bahan makanan mencapai
tingkat kematangan yang
diinginkan
2. Alat yang digunakan bersih
fisik
3. Mencicipi makanan dengan
alat khusus
E. Tempat pengolahan
1. Lantai tidak licin
2. Dinding bersih berwarna
terang
3. Permukaan tidak berdebu
4. Tidak ada lawa lawa
5. Tersedia wastafel cuci
tangan dan bebas dari
peralatan
6. Rak penyimpanan bersih
7. Ada pembatas antara
ruangan pengolahan dengan
ruang penyajian
4 Penyimpanan/perme A. Pengaturan penyimpanan
sinan 1. Barang yang disimpan
mudah diambil dan mudah
disimpan
2. Ada rotasi menyimpanan
(firs In firs out)
 3. Ada kartu cek/stok disetiap
barang
4. Penyimpanan barang rapi
dan sesuai jenisnya
5. Suhu lemari es terpantau dan
ada kontrol suhunya
B. Keamanan dan ketertiban
gudang
1. Bebas binatang (kecoak,
tikus, seranggadan kucing)
2. Gudang selalu bersih
5 Cara penyajian 1. Alat penyajian bersih
makanan 2. Penampilan petugas bersih
3. Teknik pelayanan, ramah,
sopan, menghormati
4. Memberikan makanan selalu
mencocokkan dengan gelang
identitas

6 Kepatuhan petugas 1. Sehat atau bebas dari penyakit

2. Tidak merokok pada saat
mengolah makanan
3. Tidak mengobrol pada saat
mengolah makanan
4. Tidak menggaruk-garuk
anggota tubuh dengan tangan
pada saat mengolah makanan
5. Tidak menggunakan perhiasan
6. Menggunakan alat bantu saat
mencicipi makanan
7. Tidak berkuku panjang
8. Selalu mencuci tangan
sebelum, setelah mengolah
makanan
9. Menggunakan penutup kepala
10. Menggunakan celemek
11. Menggunakan sarung tangan
12. Menggunakan masker
13. Menggunakan Alas kaki
bertutup didepan

7 Distribusi makanan 1. Kereta makan selalu bersih

2. Cara mengangkut makanan
selalu tertutup
3. Makanan senantisa dalam
keadaan tertutup
4. Pengangkutan makan tidak
bertemu dengan pengangkuta
sampah
9 Fasilitas sanitasi A. Penyediaan air bersih
1. Tidak berbau, tidak
berasa, tidak berwarna
2. Jumlah mencukupi
3. Anga kuman tidak
melebihi lebih dari
ambang batas
B. Tempat pencucian peralatan
1. Tersedia air panas
2. Tersedia air dingin untuk
membilas
3. Tersedia deterjen
4. Terdapat 2 bak pencuci
5. Tempat pencucian
peralatan berhubungan
dengan saluran
pembuangan air limbah
C. Tempat cuci tangan
1. Terpisah dari tempat
pencucian peralatan
2. Terdapat sabun
3. Terdapat tisu
4. Air yang digunakan
bersih
D. Toilet
1. Terdapat sabun dalam
toilet
2. Air mengalir dg lancar
3. Toilet jauh dari tempat
pengolahan bahan
makanan
E. Tempat sampah
1. Terbuat dari bahan kedap
air
2. Pakai tutup
3. Mudah dibersihkan
4. Dilapisi dengan kantong
plastik
F. Pembuangan asap
1. Terdapat cerobong asap
2. Terdapat saringan lemak
pada cerobong asap
3. Terdapat penyedot asap
(Extractor fan)
4. Cerobong asap lancar
G. Pembuangan air limbah
1. Terdapat saluran air
limbah
2. Aid limbah mengalir dg
lancar
3. Saluran tertutp
H. Pengendalian serangga
1. Ventilasi dipasang
dengan kawat kasa
2. Terdapat alat listrik/alat
 lain penangkal lalat
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PELAKSANAAN PEMBERSIHAN AMBULANCE

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Petugas memakai 1. Sarung tangan
APD 2. Masker
3. Apron
4. Sepatu bot
5. Topi
2 Jenis cairan 1. Larutan klorin 0,5%, untuk yg
pembersih terkontaminasi darah dan
cairan tubuh
2. Larutan Klorin 0,05% untuk
yang tidak terkontaminasi dg
darah atau cairan tubuh
3. Deterjen untuk bagian luar
ambulan dan bagian dalam
ambulan yang sudah di
desinfektan
3 Sistim 1. Pembersihan dilakukan
pembersihan dibagian dalam ambulan
2. Semua alat yang ada didalam
ambulan terlebih dahulu di
keluarkan
3. Pembersihan dilakukan
dengan desinfekta sesuai
aturan

4 Pencatatan dan 1. Ada laporan tentang

pelaporan pembersihan ambulance yang
ditandatangani oleh petugas
2. Ambulan selalu siap pakai
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CKLIS PENGAWASAN ISOLASI ( COVID-19 ,TB DLL )

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Kewaspadaan 1. Pasien/pengunjung mencuci
standar tangan
2. Pasien/pengunjung memakai
masker
3. Petugas mencuci tangan 5
momen
4. Mengajarkan etika batuk ke
pasien
5. Petugas menggunakan APD
sesuai resiko
6. Tersedia tempat sampah
sesuai resiko
7. Penanganan peralatan
perawatan pasien dengan baik
8. Lingkungan rumah sakit
didesinfeksi sebelum
pelayanan, saat pelayanann
dan setelah pelayanan sesuai
prosedur pembersihan
2 Skrining 1. Skrining dilakukan oleh
petugas satpam
2. Petugas memeriksaan suhu
tubuh pasien
3. Petugas UGD menggunakan
formulir deteksi dini
4. Tersedia ruangan pemisahan
pasien
3 Langkah 1. Pasien dianosa menular
pencegahan covid- dirawat diruangan khusus
19 dan tekanan isolasi
negativ 2. Ruangan rawat bertekanan
negatif
3. Pasien isolasi tidak boleh
ditunggui kecuali pasien anak
dan geriatri
4. Tidak ada jam bezuk
5. Semua limbah dari ruangan
covid perlakuannya infeksius
4 Pengendalian 1. Ada pelatihan untuk petugas
administratif tentang covid-19
2. Ada tim covid-19 dan petugas
isolasi
3. Ada petugas yang memonitor
 pelayanan pasien isolasi
4. Ada edukasi tentang pasien
isolasi(penyuluhan, sound
system
5. Ada iklan tentang covid dan
pasien isolasi
6. Tersedia sarana cuci tangan
7. Tersedia APD
5 Ketersediaan APD 1. Masker
2. Google
3. Pelindung wajah
4. Penutup kepala
5. Sarung tangan
6. Baju pelindung
7. Sepatu boot
6 Transfer pasien 1. Dari Isolasi UGD pasien segra
di transfer ke ruangan isolasi
ranap
2. Pada saat transfer petugas
memakai APD lengkap
3. Pasien memakai masker
4. Brankar setelah digunakan
segra didesinfeksi
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PENGENDALIAN MEKANIS DAN TEKNIS

RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

No MONEV INDIKATOR BULAN

Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1 Sistim ventilasi 1. Tersedia AC untuk udara bersih
bertekanan positif ( 2. Tersedia hepafilter
ruangan Marwa ) 3. Ada termometer pamantau
suhu ruangan
4. Ada bukti pemantauan suhu
yang di ceklis setiap shif dinas
ada bukti tindak lanjut bila
terjadi permasalahan
2 Laminari airflow 1. Tersedia AC untuk udara bersih
hood ( Apotik) 2. LAF dalam kondisi baik
3. Kaca yang digunakan untuk
mengamati panel dalam kondisi
tertutup
4. Permukaan LAF ada dalam
kondisi besih dan ada
pemantauan

3 Termostat ( gizi ) 1. Ada termometer pamantau

suhu kulkas
2. Ada bukti pemantauan suhu
yang di ceklis setiap shif dinas
3. Ada bukti tindak lanjut bila
terjadi permasalahan
4 Pemanas air untuk 1. Ada bukti pemeriksaan mesin
gizi dan CSSD pemanas air di gizi
2. Mesin pemanas berfungsi baik
3. Kapasitas air panas sesuai
kebutuhan
4. Ada bukti tindak lanjut bila ada
permasalahan

JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep

 FORM CEKLIS PENYUNTIKAN YANG AMAN
RSI IBNU SINA SIMPANG EMPAT

Unit :

BULAN
NO INDIKATOR Jan Feb Mar
ya tdk ya tdk ya tdk
1. Apakah petugas melakukan identifikasi
pasien(cocokkan dgn gelang identitas )
2. Apakah petugas mejelaskan prosedur
pengobatan yang diberikan
3. Apakah obat dispuit diberi label sesuai
prosedur
4. Apakah obat yang diberikan single use
5. Apakah obat yang diberikan sesuai
petunjuk pabrik atau disimpan dilemari
pendingin dengan suhu sesuai (2-8 derjat
)
6. Apakah petugas melakukan kebersihan
tangan sebelum melakukan tindakan
7. Apakah petugas melakukan Desinfeksi
pada vial obat sebelum mengambil obat
8. Apakah petugas melakukan satu spuit
untuk satu pasien dan satu jenis obat
9. Apakah petugas merecaping spuit
dengan satu tangan
10. Apakah petugas melaksanakan prinsip
aseptik dalam pemberian obat
11. Apakah petugas membuang spuit benda
tajam kesavety box.
12. Apakah petugas melakukan kebersihan
tangan sesudah melakukan tindakan
JUMLAH

Diketahui Simpang Empat, Maret 2022

Koordinator Unit IPCN

(……………………….) Ns. Rini mira yenti, S Kep