HFMEA

PASIEN DENGAN KEJADIAN PHLEBITIS

1
A. PROSES YANG BERISIKO TINGGI
Judul Proses:
Pasien dengan kejadian Phlebitis

B. TIM FMEA
Penanggung jawab : dr Stefanus Dony (Karumkit Tk II Kartika Husada)
Konsultan : Ruswandi Skep. (Ka Instaldik)
Ketua Tim : drg. Hayu Ismaya (Ketua PPI)
Anggota : Mayor Ckm Luther Loginsi,S.sos (Kasituud)
Yuli Fajar Sari, S.Kep, Ners (IPCN)
Primawati, S.kep. Ners (IPCN)
PNS Desi Aktariani, AMd. AK (Sub KPRS)

Notulen : Selvira Febriani, Skep.Ners (Sub Mutu PMKP)

Sekretaris PMKP : Slamet Purwanto AMd. Kep

Apakah semua area terkait sudah terwakili ? ya

Apakah macam – macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah terwakili
dalam tim? Ya

Tanggal di mulai 1 Juni 2018

Tanggal dilengkapi 1 Juli 2018

2
C. GAMBARAN ALUR PROSES

A. Pasien masuk B. Pemeriksaan fisik C. Pemeriksaan D. Pemasangan E. Rawat inap

melalui IGD penunjang Infus

Sub proses Sub proses Sub proses Sub proses Sub proses
1. Pasien di Triase 1. Menerapkan 5 moment 1. Mengirimkan 1. Petugas Rawat 2. Pasien masuk ke ruang
dan 6 langkah cuci permintaan inap menyiapkan rawat inap
tangan pemeriksaan ke alat pemasangan
laboratorium infus

3. Petugas mengidentifikasi 2. Petugas menggunakan 1. Menerapkan 5 moment 2. Petugas 3. Pasien diberikan terapi
pasien APD dan 6 langkah cuci menggunakan APD sesuai instruksi dokter
tangan

4. Petugas menganamnese 2. Melakukan pemeriksaan 3. Petugas menggunakan 3. Menerapkan 5 moment 3. Petugas melakukan
riwayat penyakit pasien fisik APD dan 6 langkah cuci perawatan infus setiap hari
tangan

4. Membuang limbah APD 4. Pengambilan sample 4. Petugas melakukan 5. Petugas mengisi lembar
pada tempatnya darah pemasangan infus surveilence phlebitis
secara aseptik

5. Memberikan identitas 5. Membuang limbah

pada pada sample APD pada tempatnya
5. Membuang limbah APD
pada tempatnya

3
D. GAMBARAN ALUR SUB PROSES

A.1. Pasien di A.2. Petugas A.3. Petugas A.4. Pasien

Triase mengidentifikasi menganamnese ditempatkan
pasien riwayat penyakit ruang khusus yang
pasien tersendiri

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan:

1. Lambat penanganan 1. Pasien tidak bawa kartu identitas 1. Pasien tidak kooperatif 1. Ruangan/ bed penuh
1. Administrasi tidak 2. Pasien tidak koperatif dan Pasien 2. Pasien tidak sadar dan keluarga tidak 2. Ruangan khusus tidak sesuai
lengkap datang tanpa pendamping/ tahu riwayat penyakit pasien standar
keluarga

3. pasien kurang 3. Latar belakang pendidikan,

kooperatif sosial, budaya dan bahasa
keluarga yang menghambat
komunikasi
4. Latar belakang
pendidikan, sosial,
budaya dan bahasa
keluarga yang
menghambat
komunikasi
5. Bed penuh
6. Petugas terbatas

B.1. Menerapkan 5 B.2. Petugas B.3. Melakukan B.4. Membuang

moment dan 6 menggunakan APD pemeriksaan fisik limbah APD pada
langkah cuci tempatnya
tangan

4
 Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan:
1. Fasilitas cuci tangan 1. Perlengkapan APD 1. Alat untuk TTV tidak 1. APD tidak dibuang pada
tidak tersedia tidak tersedia (habis) berfungsi dengan baik tempatnya

2. Petugas lupa cuci 2. APD disimpan dalam 2. Petugas kurang teliti 2. Tempat sampah tidak
tangan tempat yang sulit melakukan pemeriksaan tersedia
dijangkau / tersembunyi fisik

3. Petugas tidak tau cara cuci 3. Petugas lupa 3. Tempat sampah yang
tangan 6 langkah menggunakan APD ada terlampau penuh

4. Kurangnya kesadaran
petugas untuk
membuang limbah APD
pada tempatnya

C.1. Mengirimkan C. 3. Petugas C. 4. C. 5. C. 6. Membuang

C. 2. Memberikan
permintaan Menerapkan 5 menggunakan Pengambilan limbah APD pada
pemeriksaan ke APD sample darah identitas pada tempatnya
moment dan 6
laboratorium sample
langkah cuci
tangan

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan:
1. Petugas terbatas 1. Fasilitas cuci 1. Perlengkapan APD 1. Petugas tidak bisa 1. Petugas lupa 1. APD tidak dibuang
dan permintaan tangan tidak tidak tersedia mengambil sample memberikan identitas pada tempatnya
pemeriksaan tersedia (habis) darah karena pada sample
sedang banyak kondisi pasien

5
 yang gelisah dan
tidak kooperatif
2. Alat di laboratorium 2. Petugas lupa cuci 2. APD disimpan 2. Alat untuk .2. Petugas malas 2. Tempat sampah
tidak tersedia
sedang rusak tangan dalam tempat yang pemeriksaan rusak menulis
sulit dijangkau /
tersembunyi

3. Petugas tidak tau 3. Petugas lupa 3. Belum ada diagnosa 3. Petugas salah menulis 3. Tempat sampah
yang ada terlampau
cara cuci tangan 6 menggunakan APD pasien identitas pasien
penuh
langkah

4. Pasien yang diambil 4. Identitas Sampel 4. Kurangnya

kesadaran petugas
sample salah/ pasien tertukar
untuk membuang
tertukar limbah APD pada
tempatnya
5. Salah menyimpan 5. Tulisan identitas pasien
sample tidak terbaca/ hilang

1. D.1. Petugas D. 2. Petugas D. 3. Menerapkan 5 D. 4. Petugas D. 5. Membuang

menyiapkan alat menggunakan APD moment dan 6 langkah melakukan limbah APD pada
pemasangan cuci tangan pemasangan infus tempatnya
infus secara aseptik

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan:

1. Alat pemasangan infus tidak
ada
2. Tempat penyimpanan alat
tidak disatu tempat
1. Perlengkapan APD tidak 1. Fasilitas cuci tangan tidak 1. Petugas tidak mencuci 1. APD tidak dibuang
tersedia (habis)
tersedia tangan pada tempatnya
2. APD disimpan dalam tempat 2. Petugas lupa cuci tangan 2. Petugas tidak 2. Tempat sampah tidak
yang sulit dijangkau / tersembunyi menjaga kesterilan alat tersedia
tersembunyi
pemasangan infus

6
 3. Petugas lupa menggunakan APD 3. Petugas tidak tau cara cuci 3. Petugas tidak 3. Tempat sampah yang
melakukan pemasangan ada terlampau penuh
tangan 6 langkah
infus sesuai SPO

E.1. Pasien masuk E.2. Pasien E.3. Petugas melakukan E.4. Petugas mengisi
ke ruang rawat inap diberikan terapi perawatan infus setiap lembar surveilence
sesuai instruksi hari phlebitis
dokter

Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan: Modus Kegagalan:

1. Keluarga pasien keluar masuk 1. Petugas salah memberikan 1. petugas lupa 1. Petugas lupa
terapi
2. Keluarga tidak cuci tangan sebelum 2. Petugas tidak 2. infus tidak diganti 2. Lembar surveilence
masuk
mengeluarkan udara di sesuai waktu yang phlebitis habis
spuit sebelum menyuntik ditetapkan

3. Petugas tidak melakukan 4. Petugas belum

disinfeksi sebelum memahami cara
memberi terapi pengisian

7
 E. LEMBAR AMKD

AMKD Langkah 4 – Analisis Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan &Outcome

Ukuran

gung jawab
Yang Bertang-

Manajemen Tim
Modus Potensi SKORING Analisa Pohon Tipe Tindakan /

Outcome
Kegagalan : penyebab Keputusan Tindakan alasan untuk
Evaluasi awal (kontrol, mengakhiri

Kegawatan

Probabilitas

Nilai Hazard

Kelemahan?
Poin Tunggal

Kontrol?
Ada Ukuran

Dideteksi?
Kemudahan

Proses?
modus kegagalan terima,
sebelum eliminasi

A1.1 Lambat Penanganan

A1.1.1 Beban kerja 2 3 6 N N Y Y kontrol Hitung beban kerja Jumlah petugas Manajemen
perawat banyak perawat agar sesuai dengan
sesuai dengan beban kerja di
jumlah petugas ruangan

A1.1.2 Jumlah pasien 1 4 4 N N Y Y kontrol Hitung beban kerja Beban kerja perawat Manajemen
banyak tidak perawat sesuai dengan
sesuai dengan perhitungan
beban kerja
perawat
A1.1.3 Ada banyak 2 4 8 N N Y Y kontrol Menyediakan lebih R. isolasi di IGD Manajemen
pasien infeksius dari 1 TT dan tersedia lebih dari 1
ruang isolasi untuk
pasien infeksius
A1.2 Administrasi tidak lengkap
A1.2.1 Pasien tidak 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Adinistrasi pasien Keluarga px
membawaq keluarga lengkap
identitas mengambil
identitas pasien
A1.2.2 Pasien 1 4 4 N N Y Y kontrol Meminta orang Keluarga Keluarga px
mengalami yang membawa mendampingi dan
penurunan pasien untuk memberikan
kesdaran da memberi tahu identitas pasien
keluarga tidak keluarga secara lengkap
ada
8
 mendampingi

A1.3
A.1.3.1 Pengetahuan 2 3 6 N N Y Y kontrol Meminta keluarga Pasien paham dan Keluarga px
pasien rendah mendampingi mengerti
pasien
A.1.3.2 Pasien tidak 1 2 2 N N Y Y kontrol Menyediakan Pasien paham dan Petugas
mengerti petugas yang bisa mengerti ruangan
dengan mentranslete
bahasa yang bahasa
digunakan
A1.4 Latar belakang pendidikan, sosial, budaya dan bahasa keluarga yang
menghambat komunikasi
A1.4.1 Pengetahuan 2 3 6 N N Y Y kontrol Meminta keluarga Pasien paham dan Keluarga px
pasien rendah mendampingi mengerti
pasien
A1.4.2 Pasien tidak 1 2 2 N N Y Y kontrol Menyediakan Pasien paham dan Petugas
mengerti petugas yang bisa mengerti ruangan
dengan mentranslete
bahasa yang bahasa
digunakan
A2.1 Pasien tidak bawa kartu identitas
A2.1.1 Pasien lupa 2 3 6 N N Y Y kontrol Meminta keluarga Identitas pasien Keluarga px
untuk mengambil lengkap
A2.1.2 Pasien panik 2 2 4 N N Y Y kontrol Meminta keluarga Identitas pasien Keluarga px
untuk mengambil lengkap
A2.2 Pasien tidak kooperatif dan pasien datang
tanpa pendamping/ keluarga
A2.4.1 Pasien tinggal 2 3 6 N N Y Y kontrol Meminta tetangga Pasien paham dan Keluarga px
sendiri tanpa untuk mengerti
keluarga mendampingi
A2.4.2 Pasien tidak 1 2 2 N N Y Y kontrol Menyediakan Pasien paham dan Petugas
mengerti petugas yang bisa mengerti ruangan
dengan mentranslete
bahasa yang bahasa
digunakan
A3.2 Pasien tidak sadar dan keluarga tidak tahu riwayat penyakit pasien
A3.2.1 Pasien 2 2 4 N N Y Y kontrol Melihat riwayat Riwayat penyakit Petugas
mengalami penyakit di status dapat diketahui
penurunan pasien

9
 kesadaran

A2.3.2 Pasien sering 2 2 4 N N Y Y kontrol Melihat obat- Riwayat penyakit Petugas

menutup diri obatan terdahulu dapat diketahui
yang pernah
dikonsumsi pasien
B1.1 Fasilitas cuci tangan tidak tersedia
B1.1.1 Stok sabun/ 2 4 8 N N Y Y kontrol Membuat Petugas dapat Karu
handrub/ pengajuan yang menerapkan 5
fasilitas cuci lebih dari bulan momen dan 6
tangan lainnya sebelumnya langkah cuci tangan
habis
B1.1.2 Washtafle 2 3 6 N N Y Y kontrol Melapor ke urdal Washtafle dapat Urdal
rusak/ sumbat untuk pembetulan berfungsi kembali
washtafle
B3.2.3 Stok di agen 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Fasilitas cuci tangan Bagian
habis Manajemen agar dapat terpenuhi pengadaan
dicari solusi
bersama
B1.2 Petugas lupa cuci tangan
B1.2.1 Petugas 2 4 8 N N Y Y kontrol Menyediakan Petugas tidak lupa PPI
terburu-buru handrub di setiap mencuci tangan 5
pintu kamar pasien moment
B1.2.2 Belum terbiasa 2 3 6 N N Y Y kontrol Melakukan Petugas tidak lupa Petugas
simulasi cuci mencuci tangan 5
tangan setiap moment, 6 langkah
operan dinas agar
terbiasa
B1.3 Petugas tidak tau cara cuci tangan 6 langkah
B1.3.1 Tidak mengerti 2 3 6 N N Y Y kontrol Sosialisasi kembali Petugas tau cara IPCLN/
pentingnya cuci cuci tangan 6 IPCN
tangan langkah
B1.3.2 Malas 2 3 6 N N Y Y kontrol Sosialisasi kembali Petugas tau cara IPCLN/
pentingnya cuci cuci tangan 6 IPCN
tangan langkah
B2.2 APD disimpan dalam tempat yang sulit dijangkau / tersembunyi
B2.2.1 Lupa letak 2 3 6 N N Y Y kontrol Meletakkan APD APD digunakan Petugas/
penyimpanan ditempat yang sesuai indikasi karu
APD mudah dijangkau
B2.2.2 Belum efektif 2 3 6 N N Y Y kontrol Sosialisasi APD digunakan PPI
dalam penggunaan APD sesuai indikasi
10
 penggunaan yang benar
APD
B2.3 Petugas lupa menggunakan APD
B2.3.1 Terburu-buru 2 3 6 N N Y Y kontrol Meletakkan APD Petugas tidak lupa Petugas/
ditempat yang menggunakan APD karu
mudah dijangkau
B2.3.2 Tidak sempat 2 3 6 N N Y Y kontrol Meletakkan APD Petugas tidak lupa Petugas/
ditempat yang menggunakan APD karu
mudah dijangkau
B3.1 Alat untuk TTV tidak berfungsi dengan baik
B3.1.1 Tidak 2 3 6 N N Y Y kontrol Dibersihkan setiap Alkes dapat Petugas
dilakukan setelah digunakan berfungsi dengan
perawatan alat baik
kesehatan
B3.1.2 Belum kalibrasi 2 3 6 N N Y Y kontrol Dilakukan kalibrasi Alkes dapat Bagian
rutin berfungsi dengan Alkes
baik
B3.1.3 Rusak 2 3 6 N N Y Y kontrol Dilakukan Alkes dapat Bagian
pembetulan berfungsi dengan Alkes
baik
B3.2 Petugas kurang teliti melakukan pemeriksaan fisik
B4.1.1 terburu-buru 2 3 6 N N Y Y kontrol Melakukan Petugas melakukan Petugas/
evaluasi agar PF dengan teliti karu
petugas lebih teliti
B4.1.2 Malas 2 3 6 N N Y Y kontrol Melakukan Petugas melakukan Petugas/
evaluasi agar PF dengan teliti karu
petugas lebih teliti
B4.1.3 Mengantuk 2 3 6 N N Y Y kontrol Melakukan Petugas melakukan Petugas/
evaluasi agar PF dengan teliti karu
petugas lebih teliti
B4.1 APD tidak dibuang pada tempatnya
B4.1.1 Malas 2 3 6 N N Y Y kontrol Sosialisasi Petugas membuang IPCLN/
pembuangan sampah sesuai IPCN
limbah yang jenisnya
sesuai
B4.1.2 Tempat 1 3 3 N N Y Y kontrol Mengajukan Tempat sampah Bagian
sampah penuh tempat sampah tersedia pengadaan
yang lebih besar
B4.1.3 Tempat 1 3 3 N N Y Y kontrol Menempatkan Tempat sampah Petugas
sampah posisi tempat sampah di mudah dijangkau
nya jauh tempat yang
11
 strategis
B4.2 Tempat sampah tidak tersedia
B4.2.1 Rusak 2 3 6 N N Y Y kontrol Pengajuan tempat Tempat sampah Bagian
sampah baru tersedia pengadaan
B4.2.2 Dialihkan di 2 3 6 N N Y Y kontrol Menempatkan Tempat sampah CS
tempat yang tempat sampah di mudah dijangkau
jauh dari tempat yang
jangkauan mudah dijangkau
B4.3 Tempat sampah yang ada terlampau penuh
B4.3.1 Tempat 2 3 6 N N Y Y kontrol Pengajuan tempat Tempat sampah Bagian
sampah yang sampah baru tersedia pengadaan
ada terbatas
B4.3.2 Tempat 1 3 3 N N Y Y kontrol Pengajuan tempat Tempat sampah Bagian
sampah terlalu sampah baru yang tersedia pengadaan
kecil lebih besar
B4.4 Kurangnya kesadaran petugas untuk
membuang limbah APD pada tempatnya
B4.4.1 Kurang peduli 2 4 8 N N Y Y kontrol Sosialisasi ttg Limbah dibuang IPCLN/
terhadap pembuangan sesuai jenisnya IPCN
lingkungan limbah
B4.4.2 Malas 2 4 8 N N Y Y kontrol Melakukan Tumbuhnya Petugas/
evaluasi dan kesadaran petugas karu
edukasi dlm pembuangan
limbah
B4.4.3 Kurang 2 4 8 N N Y Y kontrol Sosialisasi ttg Limbah dibuang IPCLN/
terpapar pembuangan sesuai jenisnya IPCN
informasi limbah
tentang
dampak
pembuangan
limbah yg tidak
pada
tempatnya
C1.1 Petugas terbatas dan permintaan pemeriksaan sedang banyak
C1.1.1 Jumlah 2 3 6 N N Y Y kontrol Menghitung Jumlah personil Manajemen
personil tidak kebutuhan personil ditambah
sesuai dengan sesuai beban kerja
beban kerja
C1.1.2 Rikkes diluar 2 3 6 N N Y Y kontrol Menjadwalkan Ada pelayanan Manajemen
program khusus untuk khusus untuk rikkes

12
 pelayananan rikkes diluar
program
pelayanan
C1.1.3 Sebagian 2 3 6 N N Y Y kontrol Mencari pengganti Mengajukan Manajemen
petugas dinas sementara untuk penambahan
luar menggantikan personil
petugas yang
dinas luar
C1.2 Alat di laboratorium sedang rusak
C1.2.1 Menunggu 1 3 3 N N Y Y kontrol Membuat SPO Adanya SPO Bagian
perbaikan pengalihan Alkes
pelayanan jika alat
di RS rusak
C1.2.2 Pemeriksaan 2 3 6 N N Y Y kontrol Membuat SPO Adanya SPO Bagian
diarahkan ke pengalihan Alkes
institusi lain pelayanan jika alat
di RS rusak
C4.1 Petugas tidak bisa mengambil sample darah
dan tidak dapat melakukan rontgen karena
kondisi pasien yang gelisah dan tidak
kooperatif
C1.3.1 Menunggu 2 3 6 N N Y Y kontrol Mengobservasi Keadaan umum Petugas
sampai pasien keadaan umum pasien membaik
tidak gelisah pasien
C1.3.2 Mengkaji 2 3 6 N N Y Y kontrol Mengobservasi Keadaan umum Petugas
gelisah px keadaan umum pasien membaik
pasien
C1.3.3 KIE untuk 2 3 6 N N Y Y kontrol Mengedukasi Hak Ada persetujuan Petugas
restrain Pasien dan untuk di restrain
keluarga ttg
persetujuan
restrain
C4.3 Belum ada diagnosa pasien
C4.3.1 Pasien datang 1 3 3 N N Y Y kontrol Meminta kontak Data riwayat Petugas
sendiri tanpa keluarga dan penyakit pasien
pendamping segera diketahui
keluarga menghubungi
keluarga pasien
C4.3.2 Belum adanya 2 3 6 N N Y Y kontrol Menghubungi Hasil pemeriksaan Petugas
hasil petugas jangwat penunjang ada bagian
pemeriksaan untuk segera penunjang

13
 penunjang menyelesaikan
hasil pemeriksaan

C4.4 Pasien yang diambil sample salah/ tertukar

E2.1.1 Petugas 1 3 3 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan
mencari pengganti
E2.1.2 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Mengevaluasi Petugas dapat Petugas /
terburu-buru kembali dan bekerja dengan baik karu
memberikan tindak
lanjut
E2.1.3 Tidak teliti 2 3 6 N N Y Y Mengevaluasi Petugas dapat Petugas /
kembali dan bekerja dengan baik karu
memberikan tindak
lanjut
C4.5 Salah menyimpan sample
C4.5.1 Pasien lebih 2 3 6 N N Y Y kontrol Menambah Petugas dapat Manajemen
banyak dari petugas bekerja dengan baik
hari biasanya sesuai prosedur
C4.5.2 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.1 Petugas lupa memberikan identitas pada sample
C5.1.1 Pasien lebih 2 3 6 N N Y Y kontrol Menambah Petugas dapat MAnajemen
banyak dari petugas bekerja dengan baik
hari biasanya sesuai prosedur
C5.1.2 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.2 Petugas malas menulis
C5.2.1 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.2.2 Petugas lelah 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti

14
C5.3 Petugas salah menulis identitas pasien
C5.3.1 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.3.2 Petugas lelah 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /
petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.3.3 Listrik mati 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Listrik terawasi Urdal
urdal agar ada
petugas listrik
yang standby
C5.4 Identitas sample tertukar

C5.4.1 Petugas 2 3 6 N N Y Y kontrol Menganjurkan Petugas dapat Petugas /

ngantuk petugas istirahat bekerja dengan baik karu
sebentar dan sesuai prosedur
mencari pengganti
C5.4.2 Identitas 2 3 6 N N Y Y kontrol Melakukan Identitas pasien tidak Petugas /
pasien mirip pengecekan tertukar karu
identitas pasien
lebih dari 1x
C5.4.3 Listrik mati 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Tidak terjadi Urdal
urdal agar ada kekeliruan dalam
petugas listrik bekerja
yang standby
C5.5 Tulisan identitas pasien tidak terbaca / hilang

C5.5.1 Terkena 2 3 6 N N Y Y kontrol Menempatkan Sample tersimpan Petugas /

tumpahan air sample di tempat aman karu
yang tidak mudah
dijangkau
C5.5.2 Tinta pulpen 2 3 6 N N Y Y kontrol Menggunakan Tulisan identitas Petugas /
habis pulpen yang pasien terbaca karu
terang
D1.1 Ruang isolasi penuh

D1.1.1 Persediaan 2 3 6 N N Y Y kontrol Pengajuan Ruang isolasi Manajemen

ruang isolasi pengadaan tersedia banyak

15
 terbatas tambahan ruang
isolasi
D1.1.2 Tempat tidur 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke TT pasien ruang Urdal
pasien ruang urdal untuk isolasi dapat
isolasi ada perbaikan TT yang digunakan
yang rusak rusak
D1.3 Alat komunikasi/ telpon rusak

D1.3.1 Kabel telepon 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Alat komunikasi/ Urdal

putus urdal untuk telpondapat
dilakukan berfungsi dengan
perbaikan baik
D1.3.2 Kesalahan 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Alat komunikasi/ Urdal
teknis urdal untuk telpondapat
dilakukan berfungsi dengan
perbaikan baik
D2.1 Fasilitas R. Isolasi rusak

D2.1.1 Tidak 2 3 6 N N Y Y kontrol Dilakukan Fasilitas dapat CS

dilakukan perawatan fasilits berfungsi dengan
perawatan secara berkala dan baik
fasilitas dimonitoring
D2.1.2 Tidak 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Fasilitas dapat Petugas /
dilakukan urdal untuk berfungsi dengan karu
pelaporan dilakukan baik
untuk perbaikan
pembetulannya
D2.2 Banyak pasien gawat sehingga petugas lupa menyiapkan ruangan isolasi dengan
baik
D2.2.1 Beban kerja 2 3 6 N N Y Y kontrol Hitung beban kerja Jumlah petugas Manajemen
perawat perawat agar sesuai dengan
banyak sesuai dengan beban kerja di
jumlah petugas ruangan

D2.2.2 Jumlah pasien 2 3 6 N N Y Y kontrol Hitung beban kerja Beban kerja perawat Manajemen
banyak tidak perawat sesuai dengan
sesuai dengan perhitungan
beban kerja
perawat

D2.3 Jumlah petugas kurang

16
 D2.3.1 Petugas ada 2 3 6 N N Y Y kontrol Mencari pengganti Jumlah petugas Petugas /
yang tidak dinas sesuai karu
datang
D2.3.2 Jumlah 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan Jumlah petugas Petugas /
petugas belum kekurangan sesuai dengan karu
sesuai personil ke beban kerja
perhitungan manajemen
beban kerja
E1.1 Pintu rusak

E1.1.1 Bangunan 1 3 3 N N Y Y kontrol Melaporkan ke Pintu dapat berfungsi Urdal

sudah lama urdal untuk kembali
dan tidak layak perbaikan
E1.2 Petugas lupa menutup pintu

E1.2.1 Terburu-buru 1 3 3 N N Y Y kontrol Memberikan Petugas ingat dan Petugas /

tulisan peringatan selalu menutup pintu karu
di pintu agar jika setelah
ditutup kembali membuka
E1.2.2 Banyak 1 3 3 N N Y Y kontrol Mensosialisasikan Petugas ingat dan Petugas /
barang/ kembali untuk selalu menutup pintu karu
peralatan yang selalu menutup jika setelah
dibawa pintu ruang isolasi membuka
E1.3 Keluarga pasien keluar masuk
E1.2.1 Tidak adanya 2 2 4 N N Y Y kontrol Menerapkan Keluarga tidak keluar Petugas /
aturan jam aturan jam besuk masuk karu
besuk pasien pasien
E1.2.2 Tidak 2 2 4 N N Y Y kontrol Menerapkan Keluarga tidak keluar Petugas /
terpantau aturan jam besuk masuk karu
perawat pasien
E1.4 Ruangan panas
E1.4.1 Tidak ada 2 3 6 N N Y Y kontrol Pengajuan kipas Ruangan tidak panas Pengadaan
kipas angin angin fasilits
E.1.4.2 Kipas angin 2 3 6 N N Y Y kontrol Melaporkan Ruangan tidak panas Urdal
rusak pembetulan kipas
angin ke urda
E2.1 APD di RS terbatas sehingga APD dibebankan ke pasien

E2.1.1 Dana di RS 2 2 4 N N Y Y kontrol Memberikan Keluarga pasien Petugas /

terbatas edukasi ke pasien menggunakan APD karu
dan keluarga saat membesuk

17
 E2.1.2 APD yang 2 2 4 N N Y Y kontrol Memberikan Memberikan edukasi Petugas /
tersedia edukasi ke pasien ke pasien dan karu
tersedia tidak dan keluarga keluarga
banyak
E2.2 Penunggu pasien lupa menggunakan APD
E2.2.1 Tidak ada 2 3 6 N N Y Y kontrol Menempelkan Keluarga pasien PPI
poster poster menggunakan APD
pemberitahuan pemberitahuan di saat membesuk
depan pintu ruang
isolasi
E2.1.2 Tidak ada 2 3 6 N N Y Y kontrol Memberikan Keluarga pasien Petugas /
edukasi dari edukasi ke pasien menggunakan APD karu
perawat dan keluarga saat membesuk
ruangan
E2.3 Keluarga pasien masuk ruang perawatan tanpa sepengetahuan petugas
E2.3.1 Tidak adanya 2 3 6 N N Y Y kontrol Menerapkan Keluarga tidak keluar Petugas /
aturan jam aturan jam besuk masuk karu
besuk pasien pasien
E2.3.2 Tidak 2 3 6 N N Y Y kontrol Menerapkan Keluarga tidak keluar Petugas /
terpantau aturan jam besuk masuk karu
perawat pasien
E4.1 Tempat sampah dan tempat linen kotor tidak tersedia diruangan

E4.1.1 Belum 1 3 3 N N Y Y kontrol Buat Pengajuan Tempat sampah dan Petugas /

diadakan tempat linen kotor karu
tersedia diruangan
E4.1.2 Hilang 1 3 3 N N Y Y kontrol Buat Pengajuan Tempat sampah dan Petugas /
tempat linen kotor karu
tersedia diruangan
E4.2 Keluarga tidak patuh dengan aturan yang ada
E4.2.1 Latar belakang 1 3 3 N N Y Y kontrol Memberikan Patuh dengan aturan Petugas /
pengetahuan edukasi dengan yang ada karu
rendah kalimat yang
mudah dimengerti
E4.2.2 Kurang peduli 1 3 3 N N Y Y kontrol Memberikan Patuh dengan aturan Petugas /
edukasi dengan yang ada karu
kalimat yang
mudah dimengerti

18
F. DIAGRAM FISHBONE

19
G. EVALUASI FMEA

1. Evaluasi :
a. Pengetahuan pasien dan keluarga masih kurang
b. Pasien dan keluarga tidak menggunakan APD
c. Perlu pelatihan dan supervisi
d. Pelaksanaan penempatan pasien isolasi dan penkes terhambat
e. Tidak semua pasien isolasi bisa ditangani
f. Pemantauan penanganan px iso belum terlaksana

2. Rekomendasi :
a. Pelaksanaan orientasi pasien baru dan penkes tentang penyakit pasien
b. Memberikan edukasi dan simulasi penggunaan APD
c. Diadakan pelatihan dan supervisi terhadap kepatuhan penempatan pasien menular
d. Penerapan hak pasien tentang kebutuhan edukasi dan pengadaan media penkes
e. Pemenuhan fasilitas Ruang isolasi
f. Melaksanakan monitoring terhadap kepatuhan pelaksanaan penanganan pasien menular

H. PENUTUP
Demikian Laporan FMEA kasus Pasien dengan Penyakit Menular agar dapat dijadikan acuan untuk menindak lanjuti
agar dapat menekan angka penularan penyakit di Rumah Sakit Tk II Kartika Husada.

Kubu Raya, 02 April 2018

Ketua Komite PPI
K

drg. Hayu Ismaya

Lettu Ckm Nrp 11120030800885
20