LAPORAN KASUS

SKIZOFRENIA PARANOID

PUSKESMAS PUJON
KABUPATEN MALANG JAWA TIMUR
PROGRAM INTERNSIP DOKTER PERIODE I
2022
LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

Nama : An. A
Usia : 14 Tahun
Jenis kelamin : Perempuam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar Pesantren
Alamat : Ngabab
Agama : Islam
Suku : Jawa
Ruang perawatan : BP Umum

2. Anamnesis

Keluhan Utama : Pasien Cemas berlebihan

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluhkan tidak bisa tidur tidak tenang karena banyak pikiran yg mengangg
u. Tidak bisa tidur sampai gelisah minta tolong pasien mengeluhkan tidak bisa tidur karena ad
anya menganggu terkadang melihat apa yang tidak bisa dilihat oleh orang lain. Pasien seringk
ali mendengarkan suara aneh yang menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu. Ketika diruma
h pasien seringkali mendengarkan bisikan bahwa warga desa tidak suka dengan dia dan warga
desa ingin mendatangi dia ramai-ramai. Pasien juga terkadang ada pikiran yang muncul warga
desa tidak menyukai dia. Pasien sering mendengar ada yg menyuruh melakukan sesuatu hal.
Pasien bilang bahwa ada yang mengendalikan dia. Pasien sedih dan berpikir banyak yg tidak
menyukai dia.
Pasien juga mengeluhan pasien sering di “bully” pada saat di Pondok Pesantren. Sehin
gga pasien sering sedih dan terganggu karena memikirkan perlakuan yg didapatkan di pesantr
en. Pasien merasa di “bully” oleh teman dan ustdazah. Pasien mengatakan dibully secara verb
al tidak secara kekerasan. Pasien sering secara tidak langsung di tindas bahwa perempuan tida
k ada harga diri, perempuan sok mengatur dan genit. Pasien juga sering membuat-buat cerita
pada orang tua yg menurut orang tuanya tidak masuk diakal. Pasien menyadari ada yg salah, t
etapi tidak mengetahui sebab dan ingin sembuh (tilikan 4). Pasien mengeluhakan ini sejak 1 b
ulan dan tidak kunjung membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Organik: Tidak ada riwayat sakit sebelumnya maupun penyakit medis lain.
Non-organik: Pasien tidak memiliki riwayat sakit kejiwaan.

Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dengan persalinan normal (per vaginam). Tidak ada riwayat mengalami masalah s
aat kelahiran.

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh kembang pasien mulai bayi hingga balita sesuai seperti anak-anak lain seusianya. Tid
ak pernah mengalami kejang atau demam tinggi.

Riwayat pendidikan :
Pasien sekolah di SD, SMP. Saat ini pasien kelas 1 SMP.

Riwayat keagamaan :
Pasien beragama islam, sholat baik merupakan anak pesantren.

Riwayat Penggunaan Waktu Luang:

Pasien mengatakan saat waktu luang biasanya pasien hanya tidur makan tidak melakukan akti
vitas lainnya.

Riwayat Keturunan:
Tidak ada keluarga pasien juga yang memiliki keluhan yang sama mengalami gangguan jiwa.

Faktor Pencetus:
Pasien mulai mengalami keluhan mendengarkan bisikan bisikan yaitu setelah pasien sekolah d
i pesantren.
Faktor Premorbid
Dahulu pasien merupakan pribadi yang tidak pemalu, berani dan suka mengatur. Pasien punya
tidak punya teman akrab dan sering keluar bersama.

3. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : 105/83
Tinggi Badan : 150 cm
Temperatur : 36,2C
Berat Badan : 59kg
Tekanan Nadi : 112x/ menit
Laju Nafas : 20x/menit
BMI : GIZI LEBIH

-K/L : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), faring hiperemi (-)
-Thorax : simetris/simetris
Pulmo : Vesikuler/Vesikuler, Rhonki -/-; Wheezing -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
-Abdomen : flat, soefl, Timpani (+), Bising usus (+) Normal
-Ekstremitas : Akral Hangat (+), Crt <2 dtk

2.4 Status Psikiatri

Kesan umum :
Seorang wanita, 14 tahun, wajah sesuai usia, kesan gemuk, hygienitas cukup, tidak pemalu.
Kontak : Verbal (+), Non-Verbal (+)
Kesadaran : GCS 456, compos mentis
Mood : Eutimia
Afek : Afek sempit
Kesesuaian afek : Tidak serasi
Pembicaraan : Tidak spontan, volume sedang, artikulasi jelas.
Persepsi : Halusinasi (+), Ilusi (+) Delusi (+)
Pikiran
Bentuk : Non realitistik
Arus : Inkoheren
Isi : Miskin Isi Pikiran (-) Ide bunuh diri (-), Waham (+), Obsesi (-)

2.5 Diagnosis Kerja

Skizofrenia Paranoid
Gangguan Cemas

2.6 Terapi
1. Clozapine 2x 25mg
2. Trihexylpenidyl 2 x 2mg
3. Diazepam 2 x 2mg

2.7 Monitoring dan Edukasi

 Menyarankan pasien untuk melakukan konsultasi lebih lanjut pada dokter spesialis
kejiawaan sehingga pasien bisa mendapatkan tatalaksana yang sesuai.
 Keluarga disarankan untuk memberikan dukungan sosial dan mental

2.8 Prognosis
 Quo ad vitam : bonam
 Quo ad sanasionam : dubia ad vitam
 Quo ad functionam : dubia ad vitam