PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

STATUS PASIEN

Bagian :Jiwa
Minggu ke :2
Nama Preseptor : dr. Budiarto Sidarta, SpKJ
Nama Mahasiswa :Melissa Chandra
NRP :1115218
Nama anggota grup :
1. Lisa Puspadewi Susanto (NRP 1115001)
2. Yovita (NRP 1115013)
3. Lidya Fransiska Suherman (NRP 1115033)
4. Mahesa Krishna (NRP 1115121)
5. Rheza Crisnanda (NRP 1115124)
6. Bernadette Roro Arum (NRP 1115131)
7. Fransisca Nathalia (NRP 1115206)
8. Triadi Arif Maulana (NRP 1015167)

Identitas Pasien:
Nama (Inisial) :E
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kota tempat tinggal : Bandung
Pekerjaan : pelajar
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Status pernikahan : Belum menikah

Anamnesis:
Keluhan Utama : marah-marah tanpa sebab jelas, bicara & tertawa sendiri
Anamnesis khusus : dari anamnesis (heteroanamnesis ) yang didapatkan dari ibunya,
didapatkan pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas, suka berbicara dan tertawa sendiri,
mendengar bisikan tak jelas asalnya, berbicara dan bertindak kasar. Pasien juga merasa dibuntuti
dan ingin dicelakai oleh teman sekelasnya, pasien juga prestasinya menurun karena ada hambatan
dalam belajar dan susah tidur. 1 bulan yang lalu pasien mengeluh tidak mau sekolah sambil
membentak ibunya. Pasien menangis di depan ibunya lalu tiba-tiba berhenti sambil menyebut
nama teman sekelasnya dengan marah. 1 minggu yang lalu pasien bicara sendiri & mendengar
bisikan tak jelas asalnya, pasien sulit tidur berhari-hari, pasien selalu diam atau marah jika ditanya
tentang teman sekelasnya, pasien juga tidak mau mandi.
Riwayat penyakit dahulu: 1 tahun yang lalu pasien mulai sering marah-marah di kelas, 6 bulan yang
lalu pasien diruqiah
Riwayat penyakit keluarga: -
Kebiasaan:-
Usaha berobat:-
Riwayat alergi:-
Riwayat Keluarga: pasien merupakan anak tunggal, pasien tinggal dengan ibu kandung, kakek, dan
nenek. Orang tua pasien sudah bercerai sejak 10 tahun yang lalu, ayah pasien sejak 10 tahun yang
lalu bekerja menjadi TKI, ibu pasien bekerja sebagai karyawan swasta. Ibu pasien selalu memanjakan
pasien sejak kecil, pasien jarang berbicara baik di rumah maupun di sekolah, sehingga pasien tidak
memiliki teman akrab. Ibu pasien sering dipanggil menghadap guru di sekolah karena prestasi pasien
yang buruk.
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Anamnesis Umum:
Sistem Respirasi
normal
Sistem Kardivaskuler
normal
Sistem Gastroenterohepatobilier
normal
Sistem Reproduksi
normal

Pemeriksaan Fisik
Berat Badan :.......................................................
Tinggi Badan : ......................................................
Status gizi : ......................................................
Imunisasi : ...................................................... (bayi / anak)

Tanda vital
Tekanan darah : .........................................................
Nadi : .........................................................
Respirasi : .........................................................
Suhu : .........................................................

Kepala : normal
Leher : normal
Thorax : normal
Abdomen : normal
Ekstremitas : normal

Ditambah
Status Lokalis (untuk bagian Ilmu Bedah)
Status Obgyn (untuk bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan )
Status pemeriksaan saraf (untuk bagian Ilmu Penyakit Saraf)
Status THT (untuk bagian Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan)
Status pemeriksaan mata (untuk bagian Ilmu Penyakit Mata)
Status dermatologis / lokalis (untuk bagian Ilmu Penyakit Kulit Kelamin)
Status psikiatri (untuk bagian Ilmu Kesehatan Jiwa)
Kesadaran: compos mentis
Roman muka: hostile/curiga
Kontak/rapport : +/kurang adekuat
Perhatian : distraktibilitas
Orientasi : tempat, waktu orang baik
Persepsi: ilusi tidak ada, halusinasi auditorik
Memori: masa lalu buruk, masa kini baik, daya ingat & daya ulang sulit dinilai
IQ: sulit dinilai
Pikiran : bentuk autistik, jalan pikiran asosiasi longgar, isi waham kejar & waham curiga
Penilaian: norma sosial buruk, waham: curiga, kejar
Wawasan penyakit: buruk
Dekorum: cara berpakaian,kebersihan, dan sopan santun baik
Kematangan jiwa: imatur
Perilaku: agresivitas motorik, impulsif, gelisah
Bicara: agresivitas verbal
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Resume:
Keluhan Utama
Anamnesis Khusus
Masa perkembangan anak normal, tidak ada epilepsi, tidak ada trauma kepala, pasien prestasi di
sekolah rendah, tidak mau belajar, pernah tidak naik kelas, tidak punya teman dekat, sering diejek
teman sekelas

Pemeriksaan Fisik
Dalam batas normal

Diagnosis banding
-gangguan afektif bipolar dengan gejala psikotik
-skizoafektif
Diagnosis kerja: skizofrenia paranoid

Usul pemeriksaan laboratorium / penunjang :

Lab : normal (darah rutin, urin rutin, fungsi hepar, fungsi ginjal)

Penatalaksanaan
Non medikamentosa: pasien mengubah sikap tertutup dan pendiam, meningkatkan kepercayaan
diri dan kemandirian, keluarga mendukung pasien sepenuhnya.

Medikamentosa

Nama: Melissa Chandra

NRP: 1115218

Bandung, 17 April 2015

R/Haloperidol tab 5
mg no. LXXXIV
S 3dd tab 1

R/ Klopin tab 25 mg
no. XXVIII
S 1dd tab 1. Noct.hs

R/THF tab 2 mg no.

LXXXIV
PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRITEN MARANATHA

Prognosis:
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

Ilmu Kedokteran Dasar terkait kasus

Patogenesis
Psikoedukatif dan sosiokultural : masalah sosial dan keluarga (perceraian orang tua)

Patofisiologi
Peningkatan transmisi dopamin di jalur mesolimbik: gejala positif (waham, halusinasi,
disorganisasi pikiran & perilaku)
Penurunan transmisi dopamin di jalur mesokortikal : gejala positif ( menarik diri, abulia, alogia, dll)