PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIUMBULEUIT
Jl. Bukit Resik No. 1 Tlp. (022) 2032459 Bandung 40141

NOTULEN PENDELEGASIAN WEWENANG

DOKTER KE PERAWAT

Hari/Tanggal : Jumat/16 Maret 2018

Jam : Pukul 13.00 – selesai
Tempat : Puskesmas Cipaku
Nama Petugas : dr. Grace Angela Philis
Hj. Sriati

Acara :
1. Dokter melakukan pendelegasian wewenang kepada perawat pada
kondisi tidak tersedia tenaga dokter di puskesmas cipaku (misalnya
sakit atau rapat)
2. Dokter menjelaskan kepada perawat untuk melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan menegakkan diagnosis berdasarkan sop penyakit
di puskesmas cipaku
3. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara tiliti terutama pada
bayi dan lansia
4. Berikan pengertian kepada pasien mengenai tanda darurat, aturan
minum obat dan perlu diingatkan tanggal kontrol jika masih diperlukan
untuk kontrol
5. Petugas harus menilai kembali apakah pasien telah mengerti penjelasan
petugas dengan memberi pertanyaan-pertanyaan kepada
pasien/keluarga pasien terkait penjelasan petugas terhadap penyakit
pasien
6. Jika pasien/keluarga pasien telah mengerti penjelasan tersebut, maka
pasien wajib membubuhkan tanda tangan dan nama pasien/keluarga
pasien pada kartu rekam medis
7. Petugas membubuhkan tanda tangan dan nama pada rekam medis
8. Petugas penerima delegasi melakukan terapi tindakan tanpa komplikasi
sesuai prosedur yang berlaku
9. Melakukan kewenangan lain sesuai kompetensi, kecuali rujukan dan
tindakan/terapi yang memerlukan penanganan dokter

Bandung, 13 Maret 2018

Yang diberi wewenang Yang mendelegasikan wewenang

Hj. Sriati, AMK dr. Grace Angela Philips

NIP. 19690922 199603 2 001 NIP. 19830413 201104 2 001

Mengetahui
Kepala Kepala Puskesmas Cipaku

drg. Verasari Febrianty

NIP. 19780204 200604 2 006