ABSES SEREBRI

A. Definisi Abses serebri adalah infeksi purulen pada parenkim otak yang diikuti kerusakan jaringan dan edema di sekitarnya serta terdapat lesi desak ruang 1. Pada umumnya soliter tetapi ada kalanya terdapat abses multilokular akibat emboli septic dari bronkiektasis. Kebanyakan abses terletak di hemisfer serebri, 20- 0! berlokasi di serebelum dan hampir tidak pernah bersarang di batang otak 2.

B. Etiologi Kira-kira "#! dari semua abses serebri berkembang sebagai penjalaran dari otitis, mastoiditis, sinusitis frontalis, atau fraktur tengkorak. $ebih jarang abses serebri berasal dari osteomielitis tulang tengkorak, atau infeksi gigi-geligi ataupun infeksi di %ajah. &akteri yang sering ditemukan dalam abses serebri yaitu streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, proteus, dan '.(oli. Kira-kira "#! dari abses serebri disebabkan oleh bakteri tersebut, daan 2#! sisanya disebabkan oleh mikroorganisme lainnya 2. Abses serebri stafilokokus biasanya berkembang dari penjalaran otitis media atau fraktur cranii. Abses streptokokus dan pneumokokus sering merupakan komplikasi dari infeksi paru-paru, otitis media atau trauma kapitis. Abses serebri proteus dan '.(oli berkembang dari penjalaran otitis media atau mastoiditis. Abses serebri yang dijumpai pada penderita penyakit jantung ba%aan )tetralogi fallot* pada umumnya disebabkan oleh infeksi streptokokus 2.

C. Patogenesis ,nfeksi dapat mencapai otak dengan jalan yang berbeda-beda, seperti pada otitis media, infeksi dapat meluas melalui ca-um tympani atau melalui mastoid dan meningen, kemudian mencapai jaringan otak. ,nfeksi meluas melalui -ena-ena dalam, menyebabkan trombosis -ena. .rombosis menghambat sirkulasi serebral, sehingga terjadi iskemia dan infark yang mempercepat terjadinya infeksi lokal. /etiap robekan pada duramater akibat trauma merupakan sumber yang potensial untuk terjadinya infeksi pada otak . 0ula-mula terjadi peradangan supuratif pada jaringan otak. &iasanya terdapat di bagian substansia alba, karena bagian ini kurang mendapat suplai darah. Proses peradangan ini membentuk eksudat, trombosis septik pada pembuluh-pembuluh darah, dan agregasi leukosit yang sudah mati 1. 2i daerah yang mengalami peradangan tadi timbul edema, perlunakan, dan kongesti jaringan otak disertai perdarahan kecil. 2i sekeliling abses terdapat pembuluh-pembuluh darah dan infiltrasi leukosit. &agian tengah kemudian melunak dan membentuk ruang abses. 0ula-mula dindingnya tidak begitu kuat, kemudian terbentuk dinding yang kuat membentuk kapsul yang konsentris. 2i sekeliling abses terjadi infiltrasi leukosit polimorfnuklear, sel-sel plasma dan limfosit. /eluruh proses ini memakan %aktu lebih kurang dua minggu. Abses dapat membesar, kemudian pecah dan masuk ke dalam -entrikulus atau ruang subaraknoid yang dapat mengakibatkan meningitis 1.

D. Gejala klinis Pada permulaan terdapat gejala-gejala yang tidak khas seperti infeksi umum, kemudian timbul tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial berupa nyeri kepala yang makin lama makin hebat, muntah-muntah, demam, penglihatan kabur, kejang umum atau fokal, tidak ada nafsu makan, dan akhirnya kesadaran menurun. Pada funduskopi tampak adanya edema papil 1. 4ejala defisit neurologi bergantung pada lokasi dan luas abses, antara lain defisit ner-i kranial, hemiparesis, reflek tendon meningkat, afasia, kaku kuduk, hemianopia, nistagmus, ataksia, dan sebagainya 1.

E. Pemeriksaan Penunjang (1,2, ,!" # $eukosit ) 5 10.000 sel6mm* # $aju 'ndap 2arah )$'2* meningkat pada 70! kasus # ( reacti-e protein meningkat +#-30! # Kultur darah6 abses # /canning # Arteriografi

$. Penatalaksanaan (1" 1. .erapi konser-atif yaitu dengan antibiotik 1-+ minggu, bila pasien dalam kondisi imunosupresi dapat diberikan antibiotik sampai 1 tahun. 2. .indakan bedah ada 2 cara 8 eksisi atau drainase dengan cara steriotaktik untuk menghindari kerusakan sekecil mungkin. &iasanya ukuran abses lebih dari 2,# cm atau menimbulkan lesi desak ruang.

10

. Peran steroid untuk meredakan edema di sekitar abses diberikan selama -" hari tapering off dan nilai per indi-idu. 1. 0anitol dapat diberikan bila tekanan intra kranial meningkat, dengan dosis a%al 0,#-1 gr6kgbb selama lebih dari 10 menit, kemudian diikuti dengan dosis 0,2#-0,# gr6kgbb tiap 7 jam.

11

I%&S'RASI (AS&S

/eorang pasien laki-laki, usia 11 tahun, masuk ke bangsal 9eurologi :/ 2r. 0. 2jamil Padang pada tanggal 1 ;uni 200", dengan 8 A)A*)ESIS 8 Alloanamnesis (elu+an &tama 8 9yeri kepala sejak 1minggu yang lalu Ri,a-at Pen-akit Sekarang 8 9yeri kepala sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala makin lama makin hebat, muntah )<*, tidak terus menerus, penglihatan ganda )<*, menjalar ke bagian belakang kepala 9yeri kepala sudah dirasakan sejak minggu yang lalu, a%alnya nyeri

kepala dirasakan pada bagian kiri, tidak terus menerus, muntah )-*, aura)-*, penglihatan ganda )-*, kira-kira # menit kemudian hilang, dan tiba-tiba muncul kembali tanpa ada faktor pencetus tertentu 9yeri dada sebelah kanan, nyeri bertambah bila batuk dan bila berbaring ke sebelah kanan Kelemahan anggota gerak tidak ada 2emam )-*, Kejang )-*, perubahan status mental )-* &A& dan &AK biasa Pasien sudah dira%at di :/ kerinci 1 minggu yang lalu, dengan nyeri kepala dan nyeri dada sebelah kiri dan pernah dipasang =/2, selama

12

dira%at pasien mendapat obat >A. dan kemudian di rujuk ke :/ 2r. 0 2jamil Padang oleh spesialis saraf untuk pemeriksaan (. /can. Ri,a-at Pen-akit Da+ulu 8 .idak ada ri%ayat hipertensi, 2iabetes 0ellitus, penyakit jantung dan stroke. Ri,a-at Pen-akit (eluarga 8 .idak ada keluarga pasien yang menderita hipertensi, 2iabetes 0ellitus, penyakit jantung dan stroke. Ri,a-at Pekerjaan .an Sosial Ekonomi 8 Pasien adalah seorang pega%ai dinas kesehatan Pasien mempunyai kebiasaan merokok.

PE*ERI(SAA) $ISI( 8 Status Generalis Keadaan ?mum Kesadaran Keadaan 4i@i .ekana 2arah 9adi Pernapasan /uhu 8 sedang 8 sadar, gelisah 8 sedang 8 110630 mmAg 8 +1B 6menit 8 1+B 6menit 8 "C(

Status Internus Kulit K4& Kepala 0ata .elinga Aidung 0ulut $eher Paru 8 .idak ada kelainan 8 .idak ada kelainan 8 .idak ada kelainan 8 Anemis )-*, ikterik )-* 8 .idak ada kelainan 8 .idak ada kelainan 8 .idak ada kelainan 8 ;DP E # - 2 cmA2> 8 , 8 tidak simetris kiri kanan P 8 Fremitus melemah di kanan ba%ah P 8 redup di kanan ba%ah A 8 /uara napas -esikuler melemah, ronkhi -6-, %hee@ing -6;antung 8 , 8 ,ctus tidak terlihat P 8 ,ctus teraba 1 jari medial $0(/ :,( D P 8 &atas-batas jantung 8 / / / atas 8 :,( ,, kanan 8 $/2 kiri 8 1 jari medial $0(/ :,( D &ising )-* Abdomen 8 , 8 Perut tidak membuncit P 8 Aepar dan lien tidak teraba P 8 .impani A8 &ising usus )<* 9 Alat Kelamin .angan 8 .idak diperiksa 8 .idak ada kelainan 8 .idak ada kelainan

A 8 ,rama jantung murni, teratur, 01 5 02, P2 G A2

.ungkai dan kaki

11

Status )eurologikus 4(/ 8 ' 1 07D# E 1#

4 $ihat bagaimana 4erakan membuka mata pada pasien, kalau spontan E '1, klu matanya tertutup dan tbuka dengan rangsangan suara 8E ' , kalau matanya yang tertutup tidak terbuka dengan rangsangan suara 6 dipanggil, maka diberi rangsangan nyeri, kalau terbuka E '2, kalau tidak tbuka E '1 / E sikap tubuh E 0o-ement Kalau dengn rangsangan nyeri tidak ada gerakan apapun E01 Kalau dengan rangsangan nyeri tangannya ekstensi E 02 Klu dengan rangsangan nyeri tangannya fleksi E 0 Klu menolak 6 %ithdra%al E 01 Kalau melokalisir nyeri E 0# Klu gerakan spontan E 07 ( E (akap Kalau dia tidak bersuara sedikitpun 8 D1 Kalau bersuara tapi hanya menggumam E D2 Kalau bersuara tapi hanya bisa satu kata E D Klu bisa mengucapkan kalimat tapi bingung E D1 Klu bisa mengucaokan kalimat dan ada orientasi spt org 9 E D# .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-* Kaku kuduk / nuchal rigidity Nuchal berarti belakang leher Penyebab kaku kuduk : refleks spasme otot nucha

1#

Akibat : iritasi meingen / ruang subarachnoid Mekanisme : bila ada rangsangan nyeri (ingat, meningen merupakan struktur yang peka nyeri), timbul mekanisme perlindungan tubuh untuk melokalisir nyeri dengan cara mengadakan spasme m ekstensor leher (nucha) Cara : penderita tidur telentang, pemeriksa berdiri di kanan penderita, tangan kiri di bawah kepala, tangan kanan di atas dada, men aga tubuh agar tidak terangkat, ayunkan kepala ke kiri!ke kanan dengan gentle supaya leher relaksasi" #emudian fleksikan leher sampai menyentuh dagu" Penilaian ($) bila dagu tidak menyentuh dada

%rud&in&ky ' Cara : pasien tidur telentang, pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien, tangan kiri di bawah kepala, tangan kanan di atas dada, fleksikan kepala secara pasif sehingga dagu menyentuh dada" (est ($) bila gerak pasif tadi disusul dengan gerak fleksi sendi lutut dan tungkai secara refleks, kadang ) kadang hanya satu tungkai bila pasien mengalami hemiparese"

17

%rud&insky '' Cara : pasien tidur telentang, dengan salah satu tungkai diangkat, fleksi sendi panggul dan ekstensi sendi lutut" (est ($) bila pada tungkai kontralateral timbul fleksi reflektoir " bila responsnya ekstensi sendi panggul dan lutut kontralateral maka disebut brud&insky reciprocal contralateral leg sign

#ernig sign Cara : Penderita tidur telentang, fleksikan sendi panggul tegak lurus tubuh, ekstensikan sendi lutut (est ($) bila sendi lutut tidak bisa diekstensikan *+,- dera at karena nyeri / spasme otot hamstring sehingga sendi panggul ikut fleksi" (est uga ($) %ila ter adi flleksi in.olunter pada lutut kontralateral .anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )<*, sakit kepala progresif )<*. 9er-i cranialis 8 9. , 9. ,, 8 sukar dinilai 8 sukar dinilai

1"

9. ,,,, ,D, D, 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H

mm, reflek

cahaya )<6<*, gerakan bola mata bebas ke segala arah 9. D,, 9. D,,, 9. ,I, I 8 raut muka simetris, plica nasolabialis kanan E kiri 8 fungsi pendengaran baik 8 arcus faring simetris, u-ula ditengah, nadi teratur, reflek muntah )<* 9. I, 9. I,, 0otorik 8 &aik /ensorik 8 sensibilitas halus dan kasar baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6< :eflek patologis 8 -68 gerakan mengangkat bahu baik 8 lidah tidak de-iasi dan tidak atrofi

0ASI% %AB1RA'1RI&* 2 2arah 8 Ab 8 17,2 gr! $eukosit 8 1#."006mm $'2 8 +1 mm6jam At 8 13 ! 42P 8 "3 mg! 2( 8 062626"#6176# .rombosit 8 2"3.0006mm ?rine 8 Protein 8 )<* :eduksi 8 )-* $eukosit 8 <<< 'ritrosit 8 )<* /ilinder 8 )-* Kristal 8 )-* 'pitel 8 )-*

1+

'ritrosit 8 #, 1 juta6mm Kolesterol total 8 131 mg! A2$ 8 13 mg! $2$ 8 11 mg! .rigliserida 8 172 mg! ?reum 8 11 mg! Kreatinin 8 2,1 mg! Asam urat 8 7,1 mg! K 8 2,1 m'J6$ 9a 8 110 m'J6$ (l 8 107 mg6dl Konsul paru, ja%aban 8 Kesan efusi pleura kanan e.c K

&ilirubin 8 )-* ?robilin 8 )<*

anjuran 8 ra%at bersama dengan bagian paru

F>2/ 8 papil batas tidak tegas, %arna pucat. Aa8-- E 8 2 Kesan 8 papil edema

DIAG)1SIS 2 2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder 8 sefalgia < papil edema bilateral 8 intrakranial 8 />$ 8 pleural efusi deBtra

13

'ERAPI 2 ?mum 8 ,DF2 :$ 12 jam6kolf 2iet 0& .K.P

Khusus 8 0etil prednisolon 2B 1 mg po Kaltrofen 2B100 mg

PE*ERI(SAA) A)3&RA) 2 1. :o foto cranium 2. ''4 . pungsi cairan pleura 1. &rain (. scan dilakukan pleural pungsi hasil 8 cairan )-* kesan 8 penebalan pleura anjuran 8 foto lateral decubitus deBtra

$1%%14 &P 2 1 3uni 2556 Anamnesis 9yeri kepala berkurang, tidur bisa, penglihatan ganda )-*, muntah )-*

20

Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah /tatus 9eurologikus 4(/ 8 ' 1 07D# E 1# .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-* .anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9er-i cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H mm, reflek 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1 0630 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 +2B6menit 8 22B6menit 8 7,#C(

cahaya )<6<*, gerakan bola mata bebas ke segala arah, raut muka simetris, plica nasolabialis kanan E kiri, fungsi pendengaran baik, lidah tidak de-iasi dan tidak atrofi. 0otorik 8 laterisasi )-* /ensorik 8 baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-

:o thoraB lateral decubitus deBtra 8 paru 8 tampak perselubungan homogen di hemithoraB lateral kanan K'/A9 jantung 8 db9 ks 8 efusi pleura deBtra 2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 8 cephalgia < udem papil bilateral 8 intrakranial

21

2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder .erapi

8 />$ 8 penebalan pleura 8

Kaltrofen aff, ganti dengan asam mefenamat B1 Alpra@olam 2 B 0,# mg

1! 3uni 56 Anamnesis /akit kepala bertambah, tidur susah, muntah tidak ada, batuk kering )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1 0630 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 "+B6menit 8 20B6menit 8 7,#C(

/tatus 9eurologikus 4(/ 8 '107D# E 10 .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-*, $aseJue )-*. .anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )<*. 9er-i cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H cahaya )<6<* 0otorik 8 laterisasi )-* mm, reflek

22

/ensorik 8 baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-

0enunggu hasil (. /can 2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder .erapi 8 cephalgia < papil udem bilateral 8 intrakranial 8 />$ 8 efusi pleura deBtra 8 2rip tramadol 1 amp dalam :$ 12 jam6kolf Alpra@olam 2B 0,# mg po 2ekstrometorphan syr Bcth , 2eBamethason K,: 1B1 amp i:anitidin B1 amp iAmpicilin 7B2 gr iKemicetin 1B1 gr i17 3uni 56 Anamnesis /akit kepala bertambah, muntah )-*, batuk )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah /tatus 9eurologikus 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1 0630 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 "+B6menit 8 1+B6menit 8 7,+C(

4(/ 8 '107D# E 1# .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-*, $aseJue )-*.

.anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )<*. 9er-i cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H cahaya )<6<* mm, reflek

0otorik 8 laterisasi )-* /ensorik 8 baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6-

'K4 8 dalam batas normal 0enunggu hasil ''4 , (. /can, dan ro foto thoraB lateral decubitus 2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder .erapi 8 sephalgia < papil udem bilateral 8 intrakranial 8 />$ 8 efusi pleura deBtra 8 .erapi lanjut

18 juni 2556 Anamnesis 8 /akit kepala berkurang, muntah )-*, batuk )<* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum 8 /edang 9adi 8 "+B6menit

21

Kesadaran .ekanan 2arah /tatus internus 8 Paru 8 /tatus 9eurologikus

8 sadar, kooperatif 8 1106100 mmAg

9afas /uhu

8 1+B6menit 8 7,+C(

4(/ 8 '107D# E 1# .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-*

.anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9er-i cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H cahaya )<6<* mm, reflek

0otorik 8 laterisasi )-* /ensorik 8 baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -68 sephalgia < papil udem bilateral 8 intrakranial 8 />$ 8 penebalan pleura 8 kaltrofen 2B100 mg po tramadol 2B#0 mg po aff alpra@olam 2 B 0,# mg

2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder .erapi

2#

menunggu ''4 dan ro foto lat decubitus deBtra 11.00 A6 8 sakit kepala terus menerus, muntah <, banyak tidur

Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah .hy 8 2rip tramadol dalam :$ 1 amp 12 jam6kolf 0etoclopramid 1 amp i- jika muntah :'9(A9A &rain (. scan 11.00 A6 8 sakit kepala berkurang, muntah 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1#06100 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 +7B6menit 8 1+B6menit 8 " C(

Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah Brain C' s9an 2 0assa hipodens di fronto occipito occipital deBtra , midline shief ke kiri Kesan 8 abses serebri mutiple .hy 8 .hy lanjut, ditambah 8 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1#06100 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 +7B6menit 8 1+B6menit 8 " C(

27

2eBamethasone kir 1B1 amp i:anitidin B1 amp iKemicetin 1B1 gram i:encana 8 konsul bedah saraf

1: juni 2556 Anamnesis 8 /akit kepala berkurang, muntah )-*, demam )-* Pemeriksaan Fisik Keadaan ?mum Kesadaran .ekanan 2arah /tatus 9eurologikus 4(/ 8 '107D# E 1# .anda rangsangan meningeal 8 kaku kuduk )-*, &rud@insky , )-*, ,, )-*, Kernig )-* .anda peningkatan intrakranial 8 muntah proyektil )-*, sakit kepala )-*. 9er-i cranialis 8 pupil isokor kanan dan kiri, bulat, H cahaya )<6<* 0otorik 8 laterisasi )-* /ensorik 8 baik >tonom 8 &A& dan &AK terkontrol :eflek fisiologis 8 <6<, :eflek patologis 8 -6mm, reflek 8 /edang 8 sadar, kooperatif 8 1706100 mmAg 9adi 9afas /uhu 8 "+B6menit 8 1+B6menit 8 7,#C(

2"

2iagnosis Klinik 2iagnosis .opik 2iagnosis 'tiologi 2iagnosis sekunder .erapi

8 sephalgia < udem papil bilateral 8 intrakranial 8 abses serebri multipel 8 penebalan pleura 8 lanjut

1 .00 8 ja%aban konsul bedah saraf 8 Ks 8 abses serebri multipel Anjuran drainase abses serebri multipel bila K? memungkinkan besok pagi Konsul penyakit dalam

DIS(&SI .elah dilaporkan seorang pasien laki-laki berumur 11 tahun yang dira%at di bangsal 9eurologi :/ 2r.0.2jamil Padang, dengan diagnosis klinis a%al sefalgia dan udem papil bilateral. 2iagnosis klinis ditegakkan dari anamnesisi dan pemeriksaan fisik. 2ari anamnesisi didapatkan bah%a pasien mengalami nyeri kepala yang makin lama

2+

semakin hebat namun tidak terus menerus, muntah )<*, penglihatan ganda )<*. /etelah dilakukan funduskopi didapatkan hasil

DA$'AR P&S'A(A

1. .onam. 2001. Panduan 2iagnosis dan Penatalaksanaan ,lmu Penyakit /yaraf. FK?,. ;akarta. 2. 0ardjono 0, /idharta P. 13+3. 9eurologi Klinis 2asar, ed #. P.. 2ian :akyat. ;akarta.

23

. /il-ia A Price. 133#. Patofisiologi, jilid 2. '4(. ;akarta. 1. Aarsono. 1333. &uku Ajar 9eurologi Klinis, ed 1. 4adjah 0ada ?ni-ersity Press. Logyakarta. #. Aarsono. 2000. Kapita /eekta 9eurologi. 4adjah 0ada ?ni-ersity Press. Logyakarta.