L A P O R A N J A G A S TA S E S A R A F

R S M U H A M M A D I YA H
PA L E M B A N G
Sabtu 29 Oktober 2022
Minggu 30 oktober 2022
 PASIEN NEUROLOGI DI RUANG RAWAT INAP

DPJP PASIEN
dr. Yesi Astri, Sp.N., M.Kes Tn. Ayuning ( Tahun)/PDL
Tn. Samai (54 Tahun)/Bedah
Ny. Fitri /PDL
Tn. Saperi/PDL
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Minggu Bangsal Tn. Samai Diagnosis Klinis: dr. Yesi Astr
• IVFD asering gtt
30 Oktober 2022 Bedah S/: Hemihipestesi dextra Sp. M.Kes
Keluhan membaik + Hemiparessis dextra, + 20x/menit
paresis N. VII, N. XII
• Citicoline 2x500 mg tab
O/: dextra tipe sentral
KU : compos mentis • Mecobalamin 2x1 tab
GCS : E4M6V5
• Gabapentin 2x150 mg
TD: 130/80mmHg Diagnosis Topik :
• Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
Lesi capsula interna sinistra
• CPG 1x75 mg
Pukul 05.00 WIB Nadi: 81x/menit Diagnosis Etiologi :
Vaskular
RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 99%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: paresis n. VII, N.XII dextra tipe Hipertensi
sentral DM
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri ,5 tungkai kiri 5
Refleks fisiologis: normal
Refleks patologis : normal
Sensorik: hemihipesstesi dextra
CT Scan Kepala tanpa
kontras
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Minggu Bangsal Tn. Saperi Diagnosis Klinis: dr. Yesi Astr
• Gabapentin 2x150 mg
28 Oktober 2022 PDL S/: kelemahan pada tangan dan kaki Tetraparesis UMN Sp. M.Kes
• Inj. Tramadol dalam NS
O/:
500 cc/12 jam
KU : compos mentis
GCS : E4M6V5 • Inj ketorolac drip NS
TD: 130/90 mmHg Diagnosis Topik : 500 cc/12 jam
Lesi medulla spinalis • Epirinoc 2x1 tab
• Inj. Omeparzole 1x1
Pukul 05.00 WIB Nadi: 89x/menit Diagnosis Etiologi : • Ceftriaxone 2x1 tab
Infeksi
• NAC 3x1
RR : 20x/m • Inj Sunsulin 1x14 hari
T : 36,8C • Apidra 3x12 hari
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: tidak ada kelainan Susp. TB Paru
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri 4 , tungkai kiri 4
Refleks fisiologis: hiperefleks
Refleks patologis : negative
RO THORAX

Hasil :
• TB Paru
• Opasitas di hemithorax kiri suspek
soft tissue mass DD/ massa paru kiri
(mohon korelasi klinis)
CT Scan Kepala Tanpa
Kontras
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Minggu 30 Oktober Bangsal Ny. Fitri Diagnosis Klinis: • IVFD RL gtt 20x/menit dr. Yesi Astr
2022 PDL S/: Kelemahan pada sisi sebalah kanan Hemiparesis Dextra + • Inj. Lansoprazole 2x1 Sp. M.Kes
Paresis N. V1, V2,V3 + gr
O/: paresis N. VII sinistra,+ • Catopril 2x25 mg
KU : compos mentis paresis N. IX, N. X • Amlodipin 1x10 mg
GCS : E4M6V5 • CPG 1x75 mg
• Ibuprofen 3x400 mg
• Sucralfat syr 3x1 cth
• Cetirizine 1x1tab
• Azitromycin 1x1 tab
TD: 130/90 mmHg Diagnosis Topik : • Inj. Citicoline 2x500
Lesi capsula interna dextra mg tab
• Mecobalamin 2x500
mg tab
• Aspilet 1x80 mg tab
Pukul 05.00 WIB Nadi: 84 x/menit Diagnosis Etiologi :
• CPG 1x75mg tab
Vaskular

RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 99%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: lesi N. V1, V2, V3, paresis N.VII - DM
sinistra, paresis N. IX, N. X - Hipertensi
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4, tungkai kanan 4
Kekuatan otot lengan kiri 5, tungkai kiri 5
Refleks fisiologis: hiperrefleks
RO THORAX

Kesan: radiologis tak tampak kelainan

thorax PA
CT Scan Kepala Tanpa
Kontras
 TANGGAL DAN LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
WAKTU
Minggu 30 Oktober Bangsal Ny. Ayuning Diagnosis Klinis:  IVFD D5 gtt dr. Yesi Astr
2022 PDL S/:badan terasa lemas Tetraparesis + retensio urin 20x/menit Sp. M.Kes
 Catopril 2x6,25 mg
O/:  Digoxin 1x1/2
KU : compos mentis
 Ceftriaxone 2x1
GCS : E4M6V5
 Neurobat 1x1
TD: 130/80 mmHg Diagnosis Topik :  Capsul garam 3x1
Lesi LMN  Spironolactone 1x25
mg
 Metrodinazole 3x500
Pukul 05.00 WIB Nadi: 89x/menit Diagnosis Etiologi : mg iv
Degeneratif

RR : 20x/m
T : 36,5C
SpO2 : 98%

Status Neurologi : Diagnosis Tambahan :

Nervus cranialis: Tidak ada kelaianan Hipertensi + asma
GRM : tidak ada kelainan
Motorik :
Kekuatan otot lengan kanan 4 , tungkai kanan 3
Kekuatan otot lengan kiri 4 tungkai kiri 3
Refleks fisiologis: hiporeflek
Refleks patologis : normal
RO THORAX

Kesan : cardiomegaly
 USG ABDOMEN

Kesan :
Hepar/lien/GB pankreas/ginjal kanan
kiri/buli/uterus tak tampak kelainan
FOTO Lumbosacral AP-LAT

Kesan :
- Ateroclisthesis L4-5
- suspect HNP degeneratif L5-
S1
Usul : MRI
TERIMAKASIH