L A P O R A N J A G A S TA S E S A R A F

R S M U H A M M A D I YA H
PA L E M B A N G

Rabu, 10 Agutus 2022 pukul 14.00 WIB –

Kamis, 11 Agutus 2022 pukul 07.00 WIB
TANGGAL LOKA
SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT PENATALAKSANAAN DPJP
& WAKTU SI
ICU Tn. I (62 tahun) Diagnosa Klinis: dr. Yesi Astri, Sp.
• IVFD RL gtt 20x
Rabu, 10 N, M. Kes
Penurunan Kesadaran +
Agustus • IVFD Nicardipin 2 amp dlm Nacl 100cc
2022 Hemiparesis sinistra tipe
gtt 5 titrasi
flaksid
• Neuroprotektor_Citicoline 2x500 mg iv
Pukul S/: penurunan kesadaran, kelemahan Diagnosa Topik:
12.00 WIB pada tungkai dan lengan kiri Capsula Interna Cerebri • Antagonis reseptor histamin
Sinistra H2_Ranitidine 2x1 amp. 50 mg
O/:
KU : Tampak sakit berat Diagnosa Etiologi : • Vitamin_Mecobolamin 3x1 tab 500 mcg
Kesadaran: somnolen • CVD Non• Antiplatelet_Aspilet 1x80 mg
hemorragic (Emboli
Cerebri) • Herbesser
• Angiotensin Receptor
TD : 230/110 mmHg blockers_Candesartan 1x8 mg
Nadi : 108x/menit Diagnosa Tambahan :
• Antibiotik_Ceftriaxone 1x1 gr iv
RR : 48 x/menit - Hipertensi
T : 38.5 C
o Emergency • Analgesik & Antipiretik_Paracetamol
SpO2 : 90% - Dislipidemia
3x1000 mg
Status Neurologi :
Kesadaran : Tidak ada parese pada N. • Antihipertensi_Clonidin 0,15 mg 3x1
Cranialis • Statin_Atorvastatin 1x20 mg
Motorik : Kekuatan otot lengan belum
dapat dinilai. Kekuatan otot tungkai • Antihistamin_Betahistin 2x1
belum dapat dinilai • Antagonis receptor
Reflek fisiologis : belum dapat dinilai
Refleks patologis : belum dapat dinilai serotonin_Ondansetron 2x4 mg
Gejala rangsang meningeal: Negatif • nebu ventolin + nacl (1:1)
• Antifibrinolitik_traneksamat 3x500 mg
 Kronologi kematian
Rabu, 10 Agustus 2022

Pada pukul 12.30

• Pasien mengalami henti napas
• Tekanan darah tidak terukur
• Dilakukan bagging dan RJP
• Diberi injeksi epineprin 1 ampul
• Pasien tidak ada respon

Pada pukul 12.45

• Kematian os disaksikan oleh dr. jaga (dr. rahmi), perawat ICU, dan keluarga os
TANGG
PENATALAKSANAA
AL & LOKASI SUBJEK & OBJEKTIF ASSESMENT DPJP
N
WAKTU
Bangsal Ny. E (62 tahun) Diagnosa Klinis:
• IVFD RL gtt 20x/menit dr. Yesi Astri, Sp.
Kamis, Bedah N, M. Kes
Hemiparesis sinistra tipe
11 • Neuroprotektor_Citicolin
Agustu flaksid
e 2x500 mg iv
s 2022
• Fibrat_Fenofibrate
Pukul S/: tidak ada keluhan Diagnosa Topik:
05.00 Capsula Interna hemispherium 1x300 mg
WIB Cerebri Sinistra
• Vitamin_Mecobalamin
O/:
KU : Tampak sakit sedang Diagnosa Etiologi : 3x1 tab 500 mcg
GCS : E4V5M6 CVD Non hemorragic • Antiplatelet_Aspilet
(Thrombus Cerebri)
1x80 mg tab
• Antiplatelet_Clopidogrel
TD : 120/70 mmHg 1x75 mg
Nadi : 80x/menit Diagnosa Tambahan :
• Rapid Acting
RR : 22 x/menit - Hipertensi grade I
T : 36,7oC - Dislipidemia Insulin_apidra 3x12 ui
SpO2 : 96% - Diabetes melitus tipe 2
• Long acting
Status Neurologi :
Paresis N.XII : lidah deviasi ke kiri insulin_sansulin 1x14 ui
Motorik : Kekuatan otot lengan kiri 5
(klinis perbaikan) tungkai kiri 5 (klinis
perbaikan)
Kekuatan otot lengan kanan 5, tungkai
kanan 5
Reflek fisiologis : Normal
Refleks patologis : Negatif
Gejala rangsang meningeal: Negatif
 Labolatorium
Tanggal 10 Agustus 2022 pukul 11.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk

BSS stick 300 mg/dL 70-140

Tanggal 10 Agustus 2022 pukul 13.01 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
BSS stick 300 mg/dL 70-140
Ureum 37 mg/dL 10-50
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6-1.5
Pasien Neurologi di Ruang Rawat Inap

DPJP PASIEN
dr. Yesi Astri, Sp.N, M. Kes 1. Ernawati (62 Tahun)/ Bangsal Bedah
2. Fatimah (58 tahun)/Bangsal Bedah
01.

Identifikasi
• Nama : Ny. F
• Umur : 58 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Tanah Lembak, Kab. Banyuasin
• Agama : Islam
• MRS Tanggal : 10 Agustus 2022
• No. RM : 67-28-42
• DPJP : dr. Yesi Astri, Sp. N, M. Kes
 Anamnesis
KU : kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri sejak sejak ± 2 hari SMRS.

RPS: pasien datang ke IGD RSMP karena mengalami kelemahan pada lengan kiri dan
tungkai kiri sejak ±2 hari SMRS secara perlahan-lahan. Tidak ada penurunan kesadaran,
tidak sakit kepala, tidak ada kejang, tidak mual muntah, BAB dan BAK normal. Saat
serangan tidak terjadi jantung berdebar-debar dan sesak napas. Pasien masih dapat
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Pasien masih dapat
mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat
RPD:
Pasien tidak pernah mengalami stroke. Riwayat Hipertensi ada SEJAK 30
tahun yang lalu, pasien mengaku rajin minum obat hipertensi sekali sehari
setiap malam. Kencing manis tidak ada. Di keluarga tidak ada yang
memiliki keluhan serupa.

Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

 Pemeriksaan Fisik

Status Praesens
1.Kesadaran : E4V5M6
2.Gizi : TB: 150 cm, BB 55 kg
3.IMT : 24 (normoweight)
4.Tekanan Darah : 140/90 mmHg
5.Nadi : 61 x/menit regular, isi dan tegangan cukup
6.Pernapasan : 19 x/menit
7.Suhu Badan : 36,7oC
8.SpO2 : 98%
 Status Internus

• Jantung : BJ I & II Normal, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru-paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Hepar : Tidak teraba
• Lien : Tidak teraba
• Anggota Gerak : Akral hangat, edema (-/-), CRT < 2”
• Genitalia : Tidak diperiksa
 Status Psikiatrikus

Status Psikiatrikus
1.Sikap : Kooperatif
2.Ekspresi muka : Ada
3.Perhatian : Wajar
4.Kontak Psikis : Ada
 Status Neurologis
Kepala
• Bentuk : Brachiocephali
• Ukuran : Normocephali
• Simetris : Simetris

Leher
• Sikap : Lurus
• Torticolis : Tidak ada
• Kaku kuduk : Tidak ada
• Deformitas : Tidak ada
• Tumor : Tidak ada
• Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 Saraf-Saraf Otak
● N. Olfaktorius

1. N. Olfaktorius Kanan Kiri

  Penciuman Normosmia
  Anosmia Tidak ada Tidak ada
  Hyposmia Tidak ada Tidak ada
  Parosmia Tidak ada Tidak ada
 N. Optikus
  Kanan Kiri
Visus Normal Normal

Campus visi

- Anopsia negatif negatif

- Hemianopsia negatif negatif

Fundus Okuli  
- Papil edema negatif negatif

- Papil atrofi negatif negatif

- Perdarahan retina negatif negatif

 N. Occulomotorius, Trochlearis,
dan Abducens
  Kanan Kiri
Diplopia Tidak ada Tidak ada

Celah mata Menutup sempurna Menutup sempurna

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Sikap bola mata  

- Strabismus Tidak ada Tidak ada

- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada

- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada
- Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada

- Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

lanjutan…
Pupil  
- Bentuk Bulat Bulat
- Besarnya 3 mm 3 mm
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Midriasis/miosis Normal Normal

- Refleks cahaya  
Langsung Positif Positif
Konsensuil Positif Positif
Akomodasi Positif Positif

- Argyl Robertson Negatif Negatif

 N. Trigeminus
Motorik Kanan Kiri
- Menggigit Kuat Kuat

- Trismus Tidak ada Tidak ada

- Refleks kornea Positif Positif

Sensorik  
- Dahi normal

- Pipi normal normal

- Dagu normal
 N. Facialis

Motorik Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Normal
Menutup mata Simetris
Menunjukkan gigi Normal
Lipatan nasolabialis Datar sebelah kiri
Bentuk muka  
- Istirahat Asimetris
- Berbicara/bersiul Asimteris (mengot ke kiri)

Sensorik  
2/3 depan lidah Normal
Otonom  
- Salivasi Normal
- Lakrimasi Normal
- Chovstek’s sign Negatif
 N. Cochlearis
  Kanan Kiri

Suara bisikan Normal Normal

Detik arloji Normal Normal

Tes Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Tes Rinne Normal Normal

 N. Glossopharingeus dan N. Vagus
  Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris
Uvula Simetris
Gangguan menelan Tidak ada

Suara serak/sengau Tidak serak

Denyut jantung Normal

Refleks  
• Muntah normal

• Batuk normal
• Okulokardiak normal

• Sinus karotikus normal

Sensorik  
• 1/3 belakang lidah normal
 N. Accessorius N. Hypoglossus

  Kanan Kiri   Kanan Kiri

Mengangkat cukup kurang
Mengulur Deviasi ke kiri
bahu lidah
Normal
Memutar Fasikulasi Normal
kepala
Atrofi papil Normal

Disartria Bicara pelo

 Kolumna Vertebralis
• Kyphosis : Negatif
• Skoliosis : Negatif
• Lordosis : Negatif
• Gibbus : Negatif
• Deformitas : Negatif
• Tumor : Negatif
• Menikokel : Negatif
• Hematoma : Negatif
• Nyeri Ketok : Negatif
 Badan dan Anggota Gerak
Motorik
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
2 Tungkai Kanan Kiri
Kekuatan 5
Gerakan Cukup Cukup
Tonus Eutoni Eutoni
Refleks fisiologis   Kekuatan 5 4

- Biceps Normal hiperrefleks Eutoni Eutoni

Tonus

- Triceps Normal hiperrefleks Klonus  

Normal Normal - Paha Negatif Negatif

- Radius
- Ulna Normal Normal - Kaki Negatif Negatif

Refleks patologis  

- Hoffman Tromner Negatif

Trofik Eutrofik
 Lanjutan..
Refleks Patologis Kanan Kiri
Negatif Refleks Kulit Perut  
- Babinsky Negatif
- Chaddock Negatif Negatif
Negatif - Atas Normal
- Oppenheim Negatif
Negatif Negatif
- Gordon - Tengah Normal
Negatif Negatif
- Schaeffer
Negatif Negatif - Bawah Normal
- Rossolimo
Negatif Negatif
- Mendel Bechterew - Trofik Eutrofik
Gejala Rangsang Meningeal
  Kanan Kiri

Kaku kuduk Negatif

Kernig Negatif

Lasseque Negatif

Brudzinsky  

- Neck Negatif
Negatif
- Cheek
Negatif
- Symphisis
Negatif
- Leg I
Negatif
- Leg II
 Gait dan Keseimbangan

Gait
• Ataxia : Belum dapat dinilai
• Hemiplegic : Belum dapat dinilai
• Scissor : Belum dapat dinilai
• Propulsion : Belum dapat dinilai
• Histeric : Belum dapat dinilai
• Limping : Belum dapat dinilai
• Steppage : Belum dapat dinilai
• Astasia-Abasia : Belum dapat dinilai
 Keseimbangan dan Koordinasi

Romberg : Belum dapat dinilai

Dysmetri:
• Jari-jari : Belum dapat dinilai
• Jari hidung : Belum dapat dinilai
• Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
• Dysdiadochokinesis : Belum dapat dinilai
• Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
• Limb Ataxia : Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal
• Tremor : Tidak ada
• Chorea : Tidak ada
• Athetosis : Tidak ada
• Ballismus : Tidak ada
• Dystoni : Tidak ada
• Myocloni : Tidak ada

Fungsi Vegetatif
• Miksi : Normal
• Defekasi: Normal
• Ereksi :-
 Fungsi Luhur

• Afasia motorik : negatif

• Afasia sensorik : negatif
• Apraksia : negatif
• Agrafia : negatif
• Alexia : negatif
• Afasia nominal : negatif
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,7 g/dl 12.0-16.0
Ht 37,4 % 42,0-52,0
Leukosit 5,8 103/ul 4,200-11,000
Trombosit 206 103/uL 150,000-440,000
Hitung Jenis    
Eosinofil 2,7 % 1-3
Basofil 0,6 % 0-1
Neutrofil 56,1 % 40-60
Limfosit 34,1 % 20-50
Monosit 6,5 % 2-8
Ratio N/L 1,6   < 3.13
LED 1 jam 27 mm/jam <10
 Pemeriksaan Laboratorium
Trigliserida 56 mg/dL <160

Kolesterol Total 198 mg/dL <200

HDL Kolesterol 65 mg/dL 45 - 100

LDL Kolesterol Direk 122 mg/dl <100

Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6-1,5

Ureum 32 mg/dL 10-50

LDL Kolesterol 121,8 mg/dL <130

Asam Urat 5.7 mg/dL 2,0 – 7,0

Natrium 142 mEq/L 132 – 145

Kalium 3,4 mEq/L 3,5 – 5,5

Glukosa Darah Sewaktu 97 mg/dL 70 - 140

 Diagnosa
• Diagnosa Klinik : Hemiparesis sinistra Tipe Spastik +
Parese N. VII dan N. XII sinistra Tipe
Sentral
• Diagnosa Topik : Capsula Interna Hemisferium Serebri
dextra
• Diagnosa Etiologi : susp. CVD Non Hemoragik (thrombus
cerebri)
• Diagnosis tambahan : angina pektoris + hipertensi grade I
 Penatalaksanaan
Farmakologi
1. IVFD RL gtt 20x/menit
2. Neuroprotector_Citicoline 2x500 mg iv
3. Antagonis receptor serotonin_Ondansetron 2x4 mg
4. Calcium channel blockers_Amlodipine 1x10 mg tab
5. OAINS_Ibu profen 2x400 mg
6. Elektrolit_KSR 2x1 tab
7. Statin_Simvastatin 1x20 mg
8. Proton Pump inhibitor_Omeprazole 1x40 mg
9. Antiangina_Nitrokaf 2x2,5 mg
10.Beta blocker_Bisoprolol 1x5 mg tab
TERIMA KASIH