Laporan Jaga IGD

Selasa, 25 Februari 2020

Pemimpin Laporan Jaga :

Jaffar Siddiq, S.Ked, Rania Agyptia, S.Ked, Puji Rahmi, S.Ked, Ayu Herlina, S.Ked,
Ririn Hayu Pangestu, S.Ked, Nabilah Haptriani, S.Ked
 DISTRIBUSI PASIEN

Bedah Minor :3
Bedah Vaskular :1
Bedah Digestif :1
Bedah Saraf :2
Orthopaedi :1
Bedah Thorax :-
Bedah Plastik :-
Bedah Onkologi :-
Bedah Anak :
Urologi :

Jumlah Pasien : 8
Pasien Dilapor :5
 DISTRIBUSI PASIEN

No. Nama Umur MR DPJP Devisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
- O2 3 Lpm
- IVFD Asering 20 Tpm
54 Dr. Rhonaz Putra Bedah
1. Ny. Zuraidah 884058 SOL ec Meningioma - Inj. Ketorolac
tahun Agung, Sp.BS Saraf
- Inj. Dexamethasone
-Inj. Cefriaxone 1X 2 gr
- Klinimix 1x 24 mg

IGD:
-IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
-Manitol 250 cc = 4 x 125cc

2. Ny. Rahina 79 941678 Bedah -Inj. Ranitidin 2x 50 mg

tahun Saraf -Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
-Inj. Kalnex 3 x 500 mg
-Inj. Vit K 3 x 1 ampul
 DISTRIBUSI PASIEN
No Nama Umur MR DPJP Divisi Diagnosis Tatalaksana

IGD:
- IVFD asering 20 tpm
- Pronalges suppositoria
- Injeksi ranitidin 1 ampul
Usul: USG Doppler, cek
3 Tn. kadir 65 941840 dr. Anton, Sp.B Bedah laboratorium lengkap, injeksi
tahun vaskular Selulitis dorsum pedis dextra
septriakson 1x2 gr IV, injeksi
ranitidin 2x1 IV, injeksi
ketarolak 2x1 IV, injeksi
metronidazole 3x500 gr,
rencana operasi besok.

Dr. dr. Deri

4. Tn. Ridwan 32 948089 Mulyadi, S.H., orthopedi
tahun Sp.OT(K) Hip
Knee

IGD:
5. Tn. Abdul 25 943016 - Bedah -IVFD RL 20 tpm
tahun digestive Appendisitis akut
-PCT 3x1 per oral
-sucralfat
 Ny. Zuraidah/ P / 54 tahun / MR : 884058/ BPJS
MRS :17-2-2020 Pukul : 15.14 WIB
INA-CBG :
DPJP : dr. Rhonaz Putra Agung, Sp.BS

KU : Nyeri kepala hebat

RPS : sejak tadi pagi SMRS, Pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat. Nyeri dirasakan di sebelah kiri, nyeri
terasa seperti ditusuk. Satu tahun yang lalu pasien mulai merasakan nyeri kepala seminggu sekali. Enam
bulan yang lalu nyeri sering timbul dan tidak hilang dengan minum obat. Ketika kepala nyeri pasien
kejang- kejang, 1 bulan yang lalu nyeri makin sering dan hebat disertai muntah. Pasien juga kejang
dengan durasi kejang < 5 menit, kejang seperti kelonjotan, sehabis kejang pasien sadar. Pasien rutin
minum obat kejang.

RPD : riwayat penyakit serupa (-)

RPK : riwayat penyakit serupa (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 150/80 mmHg N : 80 x/m
RR : 20x/m T : 36.5℃
Vas : 6

Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-), SI (-), RC (+/+), pupil isokhor, edema palpebra (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-),
Mulut : bibir kering
Telinga : otthorea (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
 Inspeksi : IC tidak terlihat di ICS V line midclavicularis
sinistra
 Palpasi : IC tidak teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
 Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
 Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri
tekan (-), krepitasi (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
 Inspeksi : Perut datar, jejas (-) distensi(-), bekas luka (-)
 Auskultasi : Bising Usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
 Ginjal : tidak teraba
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Perkusi : Timpani

Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
 Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan kekuatan motorik : Ref patologis
Superior dextra : 4/5 sinistra : 5/5 Babinski (-)
Inferior dextra : 4/5 sinistra : 5/5 Chaddock (-)
Openheim (-)
Gordon (-)
Rangsangan meningeal :
Schaffer (-)
Kaku kuduk : (+)
Hoffman tromer (-)
Kernig : (-)
Brudzinki 1-4 : (-) Ref fisiologia:
Bisep : +/+
Trisep : +/+
Patella : +/+
Achilles : +/+
Status Lokalisata

Regio cavitis
Inspeksi : tampak jejas (-), perdarahan (-), edema (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Laboratorium
Darah Rutin ELEKTROLIT
Jenis Hasil Normal Na 136,48 (135-148)
Pemeriksaan
K 4,03 (3,5 – 5,3)
WBC 12,35 (4-10,0 103/mm3)
RBC 4,17 (3,5-5,5 106/mm3)
Cl 105,57 (98 – 110)
Ca 1,01 (1,19-1,23)
HGB 13 (11,0-16 g/dl)
HCT 37,5 (35,0-50,0 %)
PLT 218 (100-300 103/mm3)

Gula Darah
Jenis Hasil Normal
Pemeriksaan
GDS 126 <200
Diagnosis klinis :
cephalgia berat, epilepsy , hipertensi gread 1
Diagnosis Kerja :
SOL
Tatalaksana :
- O2 3 Lpm
- Ivfd asering 20 tpm
- Inj, ketorolac 1x30mg
- Inj, dexamethasone 3x10mg
- Inj, omz 2x40mg
- Inj ceptrixone 1x2 grm
Pemeriksaan Penunjang
CT-Scan Kepala
 Ny. Rahina /Pr/79tahun 1 bulan /MR:941678
MRS : 25-02-2020 Jam: 16:25
INA-CBG :-
DPJP : dr.
KU : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
RPS :nyeri kepala karena kecelakaan lalu lintas sejak tadi pagi SMRS,nyeri kepala terasa berdenyut di sertai
dengan muntah sebanyak 5x kali. Mekanisme kecelakaan pasien sedang berjalan kemudian ada
motor yang tidak sengaja menyerempet pasien. Setelah itu pasien terjatuh ke tanah dan membentur
tanah, pasien mengalami luka kepala dan siku kananya. selama kecelakaan pasien tidak bisa ingat
dengan pasti di karenakan pasien mengalami syok
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah stroke sebanyak 2 kali.

• Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa (-)

 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 150/100mmHg
N : 81 x/m T : 36,5 ℃
RR : 20x/m SpO2: 99%
VAS: 4-6
GCS: 15 E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-), sianosis (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC terlihat di ICS V linea midclavicularis sinistra
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-)
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : datar, bekas operasi (-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-) regio suprapubik , massa (-)
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)

Ekstremitas :
 Superior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Inferior :
Dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema(-)
 Status Lokalisata

Regio cavitis
Inspeksi : tampak jejas (+), perdarahan (-), edema (+)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Foto Klinis :
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : ELEKTROLIT
WBC 10,21(4-10) Na 142,51 (135-148)
RBC 4,22 (3,35-5) K 3,45(3,5 – 5,3)
HGB 12(11-15) Cl 108,7 (98 – 110)
HCT 36,5(35-50) Ca 1,09(1,19-1,23)
PLT 209100-300) Ureum 27 ( 15-39)
Kreatinin 0,6 ( 0,6-1,1)
GDS 144 (<200)

Kesan: dalam batas normal Kesan: dalam batas normal

Diagnosa Kerja :
Cidera kepala ringan dextra
Hipertensi grade I

Terapi :

O2 2-4 liter/menit

IVFD asering 20 tpm

Inj ondansentron 1x amp
Inj ranitidine 1xamp
 Tn. A Kadir /65 th 6bln /MR: 941840
MRS : 25-02-2020 Jam: 17.25
INA-CBG :-
DPJP : dr. Anton, Sp.B

KU : kaki yang membengkak

RPP : Sejak ± 4 hari SMRS pasien mengeluhkan kaki bagian betisnya terasa nyeri kemudian terdapat
benjolan kecil pada jari kelingkingnya kemudian pasien kempeskan. Setelah itu esok harinya pasien
mengeluhkan punggung kakinya membengkak dan berwarna kemerahan, terasa sangat nyeri nyut-
nyutan sehingga membuat pasien sulit untuk tidur. Kurang lebih 1 hari yang lalu bengkak semakin
membesar dan tidak hanya pada punggung kaki tetapi terdapat benjolan lainnya didaerah mata kaki
luar dalam pasien. Pada daerah mata kaki bengkak berwarna kehitaman. Sebelumnya pasien sudah
berobat ke klinik dan diberikan beberapa obat tetapi pasien lupa nama obatnya. demam (+). Sehingga
membuat pasien sulit untuk melakukan aktifitas seperti biasa. Akhirnya os dibawa ke IGD RSUD
Raden Mattaher Jambi.
ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu : riwayat keluhan serupa(-), Riwayat
hipertensi (+) tidak rutin kontrol, riwayat asam urat (+)

• Riwayat Penyakit Keluarga : keluhan serupa (-), riwaayt DM (-), HT (-) pas
• Riwayat sosial ekonomi : pasien menengah kebawah, pasien juga perokok aktif
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD : 90/60mmHg N : 80 x/m
RR : 24x/m T : 36,5 ℃
SpO2: 97% VAS: 8
GCS: E4M6V5 (compos mentis)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran Kel. Thyroid (-), Pembesaran KGB (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-)
Mulut : Bibir kering (-), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoideus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen :
 Inspeksi : Cembung, distensi (-), striae (-), bekas operasi (-), darm contour (-), darm
stefung (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-),
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
- Ginjal : tidak teraba
 Perkusi : Timpani
Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), kekuatan (5/5/5/5)
 Inferior : Akral hangat, CRT > 3 detik, edema (+), kekuatan (3/3/3/3) dextra
 Status Lokalisata

Pedis dextra
 Inspeksi : Cembung, distensi (-), striae (-), bekas operasi (-), darm
contour (-), darm stefung (-)
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hampir seluruh kuadran, nyeri lepas (-),
defans muskular (-),
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Ginjal: tidak teraba
 Perkusi : Nyeri ketuk (-)
Foto Klinis :
 Darah Rutin :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC 36,58 (4-10)
Faal Ginjal: RBC 3,7 (3,3-5,5)
Ur 39 (15-39) HGB 12,4 (11-15)

Kr 0,9 (0,6-1,1) HCT 34,6 (35-50)

PLT 320 (100-300)
Kesan: Dalam batas normal GDS 97 (<200)
Elektrolit
Faal hati Natrium 137,76 (135-148)
Ureum 61 (6,4-8,4) Kalium 3,65 (3,5-5,3)
Kreatinin 1,6 (0,9-1,3) Chlorida 102,86 (98-110)
Calcium 1,11 (1,19-1,23)

Kesan: leukositosis, penurunan hematokrit,

hipocalcemia
Kesan:
Diagnosis Kerja: Selulitis dorsum pedis dextra
Terapi :
IGD:
- IVFD asering 20 tpm
- Prenalges supp
- Injeksi ranitidin 1 ampul
Usul: USG Doppler, cek laboratorium lengkap, injeksi septriakson 1x2 gr IV, injeksi ranitidin 2x1 IV,
injeksi ketarolak 2x1 IV, injeksi metronidazole 3x500 gr, rencana operasi besok.
 Tn.ridwan / tahun/MR: 938089
MRS : 25-02-2020 Jam: 21.05
DPJP : Dr. dr. Deri Mulyadi, S.H., Sp.OT(K) hip knee

KU : luka terbuka di daerah tungkai bawah kiri

RPS : sejak ± 9 jam yang lalu, pasie mengeluh nyeri di tungkai bawah kiri. Nyeri disertai luka terbuka. Pasien
merupakan supir truk batu bara yang mengalami kecelakaan akibat menghindari mobil yang berhenti
mendadak yang berada di depannya yang menyebabkan kaki kiri pasien terjepit stir dan terdapat luka
terbuka pada tungkai kiri pasien disertai fraktur pada tungkai. Mual muntah (-), penurunan kesadaran (-),
kejang (-), perdarahan hidung dan telinga (-).
RPD: -
RPK: -
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD: 140/100 mmHg
N : 108 x/m
RR : 20 x/m T : 37,1 ℃
SpO2: 97% VAS: 8-9
GCS: 15 (E4M6V5)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-)
Mulut : sianosis (-), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), serumen minimal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar lien ginjal tidak teraba
Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)
Ekstremitas :
Superior :
dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inferior :
dextra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
sinistra : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)
Status Lokalisata

Regio cruris sinistra

Look terdapat vulnus laceratum
Feel nyeri (+), edema (-), CRT < 2 detik, teraba
hangat karena saat pemeriksaan kaki pasien
sudah dipasang bidai
Move ROM terbatas karena nyeri
Radiologi :
Foto Klinis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin :
WBC 13,43 (4-10) Faal Ginjal :
RBC 3,47 (3,35-5) Ur 19 (15-39)
HGB 10,7 (11-15) Kr 0,8 (0,9-1,3)
HCT 30,1 (35-50) Kesan: Kreatinin menurun
PLT 235 (100-300)
GDS 125 mg/dL
Faal hati
Kesan: Normal
SGOT 28 (<40)
SGPT 63 (<41)
110,53 (98-110)
1,21 (1,19-1,23)

Kesan: normal
Diagnosis : open fraktur 1/3 proximal tibia fibula sinistra grade III B

Terapi :
IVFD RL 20 tpm
inj ketorolac 1 x 30mg
Inj ceftriasone 2x 1gr
Inj ranitidine 2x1amp
 Tn. Abdul A /25 tahun/MR: 943016
MRS : 25-02-2020 Jam: 21.12
DPJP :-

KU : nyeri perut kanan bawah

RPS : sejak ± 7 jam yang lalu, Os mengeluh nyeri pada perut kanan bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan
akan semakin sakit bila ditekan bahkan bila Os bergerak banyak. Keluhan disertai demam (-), mual (+),
muntah (+),isi muntahan berupa apa yang dimakan oleh pasien, pasien mengaku sering mengkonsumsi mie
instan. BAB normal, BAK normal. Riwayat perut diurut (-).

RPD: Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat hipertensi (-)
riwayat gastritis (+)
RPK: Riwayat keluhan serupa(-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata :
Tampak sakit sedang
TD: 120/60 mmHg N : 90 x/m
RR : 20 x/m T : 36,7 ℃
SpO2: 99% VAS: 6
GCS: 15 (E4M6V5)
Kepala
Bentuk : Normochepal
Leher : deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/), RC (+/+), pupil isokhor (d=3 mm)
Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-), rinorrhea (-)
Mulut : sianosis (-), tampak pucat (-)
Telinga : otorrhea (-/-), nyeri tekan mastoideus (-), serumen minimal
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Jantung :
Inspeksi : IC tidak terlihat
Palpasi : IC teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, retraksi (-/-), jejas (-),
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)
Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikular (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen :
Inspeksi : datar, bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan mc burney (+), defans muskuler (-),
Perkusi: timpani

Ekstremitas :
Superior :
- Dextra: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Sinistra: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Inferior :
- Dextra: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
- Sinistra: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Status Lokalisata

Regio iliaca dextra

- Inspeksi: datar, bekas operasi (-), jejas (-)
- Auskultasi : bising usus normal
- Palpasi: Nyeri tekan mc burney(+), obturator sign (+)
- Perkusi : timpani
Alvarado score
Nyeri berpindah : 1
Anoreksia :0
Mual muntah :1
Nyeri fossa iliaca : 1
Nyeri lepas :1
Demam :0
Jumlah Leukosit : leukositosis
Jumlah neutrophil : 1

Score 6
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin : urin Rutin :
WBC 15,44 (4-10) warna Kuning tua
RBC 5,66 (3,35-5) Berat jenis 1,015
HGB 15,8 (11-15) Reaksi/PH 6
HCT 47,9 (35-50) protein -
PLT 189 (100-300) albumin -
GDS 116 mg/dL Reduksi/glukosa -
Kesan: Leukositosis urobilin +
bilirubin -
Kesan:
Diagnosis kerja : appendicitis akut
Terapi :
- Ivfd RL 20 tpm
- Pct 3x1 per oral
- Sucralfat 4x10 cc
TERIMAKASIH