LAPORAN JAGA

NISA GHAISANI
4151181403
 SHIFT 2 14.00 - 21.00
SABTU, 2 JULI 2022
INSTALASI GAWAT DARURAT RS DUSTIRA
CASE REPORT
No Identitas Igd/dpjp/bagian Diagnosis Tindakan Coass Transfer

- IVFD Ringer Laktat 20 cc/jam

An. Adelia Az Nisa
l dr. Adri Zamany Infeksi Saluran Kemih - Ceftriaxone 1 x1 gr (1)
Zahra - Paracetamol IV tiap 6 jam
Ghaisani

- IVFD Ringer Laktat 24 tpm

Ny. Wulandari - Inj Ceftriaxone 2 x1 gr Nisa
2 dr. Yudha Perwira Typhoid Fever
Rajib Fajrin - PO Paracetamol 3 x 500 mg Ghaisani
- Inj Omeprazole 1 x 40 mg

Konsul dr. Sherly Sp.JP

ADHF Furosemide Inj 60 mg IV selanjutnya 3 x 40 mg IV.
Nisa
3. Tn. Koswara dr. Yudha Perwira HHD Spironolactone 1 x 25 mg
Ghaisani
Suspect BP Lisinopril 1 x 2,5 mg
Monitor diuresis dan balance cairan
 An. Adelia Az-Zahra/Perempuan/8thn/MR: 669192
Tanggal Pemeriksaan: Sabtu, 3 Juli 2022
Waktu Pemeriksaan: …………….
IGD & DPJP: dr Adri Zamany
Transfer: ………………..
Class: Nisa Ghaisani

KELUHAN UTAMA    : Nyeri Perut Bawah

ANAMNESIS

Pasien diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut bawah yang dirasakan semakin nyeri. Pasien
merasa bertambah nyeri saat buang air kecil serta sering bolak-balik ke kamar mandi. Pasien
juga terdapat demam yang tidak terlalu tinggi. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Tidak ada darah yang keluar saat berkemih. Pasien memiliki kebiasaan mencuci
setelah BAB dan BAK dari belakang ke depan. Pasien belum pernah diobati sebelumnya.
 PEMERIKSAAN FISIK
• TRIAGE

• Non-Trauma, kuning, AC:clear, B:unclear

• Kesadaran: Compos Mentis GCS 15

• Keadaan Umum: Sakit sedang

• Tanda vital: TD: 100/70

• Nadi:100 x/m

• Respirasi: 23 x/m

• Suhu: 37,7

• SpO2: 98
 PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala: Simetris

• Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor RC +/+

• Leher: KGB tidak teraba

• Thorax: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, Rh -/- Wh -/- Sonor kanan = kiri, BJ S1 dan S2 murni regular

• Abdomen: Soepel, BU (+), nyeri tekan perut bawah (+)

• Hepar lien tidak teraba

• Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
TATALAKSANA DIAGNOSIS KERJA
- IVFD Ringer Laktat 20 cc/jam - Infeksi saluran kemih
- Ceftriaxone 1 x1 gr (1)
- Paracetamol IV tiap 6 jam