Laporan Jaga

ARDS e.c. TB Milier

Pembimbing : dr. Deddy Ria, Sp.A (K)

Thaibah Astariyani | 41211396100031

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

RSUP Fatmawati - FK UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
16 Desember – 19 Februari 2024
ILUSTRASI
KASUS
 Identitas Pasien
Identitas

Nama : An. N
Anamnesis
No. RM : 1913941
Tanggal lahir : 22 Februari 2008
Pem. Fisik
Usia : 15 Tahun 10 bulan 5 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Penunjang
Alamat : Pondok Pinang
Agama : Islam
Diagnosis
Tanggal Masuk IGD : 27/12/2023
 Pediatrics Assessment Triangle
Breathing
Appearance
• Posisi abnormal : (+)
• Tone : baik • Napas cuping hidung : (-)
• Interactiveness : interaktif • Suara nafas abnormal : (+)
• Consolability : • Retraksi : (+) suprasternal, (+)
dapat ditenangkan intercostal, (+) paradoxical
• Look or gaze : adekuat Circulation abdominal breathing
• Speech & cry : • Pucat : (+)
dapat bicara kalimat • Mottling : (-)
Kesan : Respiratory Distress
• Sianosis : (-)
PRIMARY SURVEY

Breathing
RR 43x/menit
Airway Circulation
SpO2 56% RA
HR 140x/menit
bebas
Akral hangat, CRT
< 2 detik, Suhu 36,5 C
 Identitas

Anamnesis
Keluhan Utama
Pem. Fisik
Sesak sejak 10 hari SMRS yang
memberat sejak 3 jam SMRS
Penunjang

Diagnosis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Identitas

Anamnesis
3 bulan 1 bulan SMRS 10 hari 5 hari SMRS
SMRS SMRS
- Oleh Ibu dibawa ke RSUD
Pem. Fisik - Batuk kering tidak - Penurunan berat - Berkeringat di malam
Banjarnegara
berdahak badan dari 53 kg hari meski tidak
 dilakukan Ro/ Thorax
- Sering mengeluh sesak menjadi 47 kg beraktifitas
Penunjang  TB Milier
- Sesak tidak dipengaruhi - Nafsu makan - Demam naik turun,
- Diminta melakukan cek dahak
aktifitas, tidak membaik berkurang suhu tertinggi 38 C,
 gagal karena dahak sulit
Diagnosis dengan istirahat membaik dengan
dikeluarkan
paracetamol
- Pasien dipulangkan dengan obat
 Riwayat Penyakit Sekarang
Identitas

Anamnesis
5 hari SMRS 4 hari SMRS 3 Jam SMRS

- Obat pulang dari RSUD - Mengeluh sesak - Sesak semakin

Pem. Fisik
Banjatnegara : kembali  dibawa ke memberat
Ondansetron 3x4 mg, Acetylsistein Puskesmas terdekat  IGD RSUP
Penunjang 3x500 mg,  diminta untuk Fatmawati
MTP 3x4 mg, Paracetamol melanjutkan obat dari
3x500 mg k/p, Salbutamol 3x2 mg, RSUD Banjarnegara
Diagnosis
Azytromicin 1x500 mg
 Identitas Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan yang tidak diketahui / disangkal :
Anamnesis
● Nyeri dada
● Suara mengi (ngik – ngik) saat menarik nafas
Pem. Fisik
● Batuk berdarah
● Pembengkakan pada tangan, kaki, atau wajah
Penunjang

Diagnosis
 Riwayat Penyakit Dahulu
Identitas

Tidak terdapat keluhan serupa sebelumnya.

Anamnesis
Tidak ada riwayat alergi obat, susu,
makanan, asma. Riwayat trauma (-), Riwayat Imunisasi
Pem. Fisik
perawatan di rumah sakit (-), riwayat lengkap sesuai usia

Penunjang
penyakit lain disangkal. Riwayat
perjalanan dalam 3 bulan terakhir sebelum

Diagnosis merasa sakit disangkal.

 Riwayat Penyakit Keluarga
Identitas

Anamnesis

Keluhan serupa di keluarga

Pem. Fisik
disangkal. Riwayat pengobatan TB
di keluarga disangkal. Riwayat
Penunjang
alergi di keluarga disangkal.

Diagnosis
 Riwayat Penyakit Sosial Identitas

Pasien tinggal di perumahan biasa, tinggal berempat bersama Anamnesis

orang tua dan 1 orang adik. Jarak antar rumah normal, tidak
Pem. Fisik
tinggal di dekat pabrik maupun jalan raya. Tetangga dan
lingkungan sekitar tidak ada yang sedang dalam pengobatan Penunjang
TB. Ayah pasien seorang perokok aktif dan sering merokok di
dalam rumah Diagnosis
 Pemeriksaan Fisik
Identitas

KU : Tampak Sakit Berat Status Gizi

Anamnesis Kesadaran : E4M6V5 (CM) Perempuan, 15 tahun, BB 47
kg, TB 158 cm
Pem. Fisik BB/U : 47/54 x 100% = 87%
HR : 134 x/menit
TD : 96 / 61 mmHg TB/U : 158/162 x 100% = 97%
Penunjang BB/TB : 47/49 x 100% = 95%
RR : 32 x/menit
Suhu : 36.7 C Kesan : Gizi baik, Perawakan
Diagnosis
SpO2 : 95% on NRM 15 lpm baik, BB kurang
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik

Telinga Normotia, nyeri tekan tragus (-)

Hidung Tidak ada deviasi

Mulut Bibir pucat, oral hygiene baik

Leher Tidak terdapat pembesaran KGB dextra dan sinistra, retraksi suprasternal (+)
 Pemeriksaan Fisik

Jantung Iktus kordis tidak terlihat dan tidak teraba, BJ I - II takikardia, murmur (-), gallop (-)

Simetris kanan dan kiri, vesikuler ↓ di lapang paru kanan bawah, ronkhi kasar +/+,
Paru
wheezing -/-, retraksi intercostalis (+)

Abdomen Datar, BU (+) normal, supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas Nadi radial teraba kuat, CRT < 2 detik, akral hangat, edema (-)
 Laboratorium 27/12/2023
Identitas Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.6* 12.8 – 16.8 g/dL
Anamnesis Hematokrit 33.0% 33.0% – 45.0%

Leukosit 5.3 4.5 – 13.0 ribu/uL

Pem. Fisik
Trombosit 178 154 – 442 ribu/uL

MCV 78.6* 80 – 100 pg

Penunjang
MCH 25.3* 26.0 – 34.0 pg

Diagnosis MCHC 32.2 32.0 – 36.0 g/dL

 Laboratorium 27/12/2023
Identitas RDW - CV 15.7* 11.5% – 14.5%
SGOT 165* <= 32 U/L
Anamnesis SGPT 67* <= 33 U/L

Ureum 42.7 16.6 – 48.5 mg/dL

Pem. Fisik
Kreatinin 1.00* 0.51 – 0.95 mg/dL

PT 29.0 28.0 – 37.9 detik

Penunjang
APTT 14.5 11.7 – 15.1 detik
Diagnosis INR 1.05 -
 Laboratorium 27/12/2023
Identitas Prokalsitonin 12.75* <=0.5 ng/mL
CRP Kuantitatif 18.12* <= 0.5 ng/mL
Anamnesis Na 130* 136 – 145 mmol/L

Kalium 4.4 3.5 – 5.1 mmol/L

Pem. Fisik
Clorida 96* 98 – 107 mmol/L

PCO2 34.8* 35.0 – 45.0 mmHg

Penunjang
PO2 176.2* 83.0 – 108.0 mmHg
Diagnosis BP 735.3 mmHg
 Identitas Laboratorium 27/12/2023

HCO3 27.3 21.0 – 28.0 mmol/L

Anamnesis
O2 Saturasi 96.5 95.0% – 99.0%

Pem. Fisik BE (Base Excess) 3.9* - 2.5 – 2.5 mmol/L

Total CO2 28.3* 19.0 – 24.0 mmol/L

Penunjang
GDS 135 70 – 140 mg/dL

Diagnosis
Rontgen Thorax 27/12/2023
Identitas

Kesan :
Anamnesis
Infiltrat milier di seluruh
lapangan kedua paru,
Pem. Fisik
WD/ TB Milier.

Penunjang
Tidak tampak kelainan radiologis
pada jantung.
Diagnosis
 Rontgen Thorax 23/12/2023
Identitas
RSUD Banjarnegara

Anamnesis
Soft tissue tak tampak kelainan, tulang – tulang tidak tampak kelainan,
diafragma kanan kiri normal, sinus pleura kanan kiri tajam, Cor : besar
Pem. Fisik
kanan normal CTR 37%, Pulmo : tampak milier pada kedua lapang paru
dengan konsolidasi
Penunjang
Kesan :
TB milier dengan pneumonia
Diagnosis
Cor tak tampak kelainan
 Resume
Pasien Perempuan, 15 tahun 10 bulan dibawa ke IGD karena sesak sejak 10 hari SMRS yang
Identitas
memberat sejak 3 jam SMRS. PAT kesan : respiratory distress. Primary Survey kesan
takipnea, takikardia, desaturasi oksigen (SpO2 56%, RR 43x/menit, HR 140x/menit). Sesak
Anamnesis
pertama kali dirasa 3 bulan SMRS, dikeluhkan Bersama batuk kering tidak berdahak, 1
bulan SMRS BB pasien turun 6 kg dalam 1 bulan, terdapat keluhan demam naik turun dan
Pem. Fisik
keringat malam meski tidak beraktifitas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan, KU : Tampak
Sakit Berat, Thorax : retraksi suprasternal (+), intercostal (+), paradoxical abdominal
Penunjang
breathing (+), vesikuler ↓ di lapang paru kanan bawah, ronkhi kasar +/+. Hasil lab
menunjukkan Anemia mikrositik hipokrom, ↑ marker infeksi, ↑ enzim hati, dan
Diagnosis
hiponatremia. Radiologi thorax AP/PA kesan : TB Milier dengan pneumonia.
Diagnosis
• ARDS e.c. TB Milier dd/ Pneumonia Berat Identitas
• Susp. Sepsis

Anamnesis
Tatalaksana IGD
• Pem. Fisik
O2 NRM 15 LPM
• KAEN - 1B + KCL 10 meq/kolf = 2000 ml/24 jam
• Nacl 0,9 % 350 ml + Nacl 3% 150 habis dalam 8 jam Penunjang

• Cefotaxim 3 x 1 gr IV
Diagnosis
• Paracetamol 3 x 450 mg IV
• Konsul Sp.A (K)
 SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Kultur darah
• Gene Xpert
• BTA
• Mantoux Test
 ”
THANK YOU !