ILUSTRASI KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Data Umum
Nama Pasien : Ny. LD
No MR : 305813
Dokter merawat : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Ruangan : Bedah
Alamat : Malalo
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RS : 22 februari 2017
Tanggal keluar RS : 26 februari 2017
Pembayaran/status : BPJS

ILUSTRASI KASUS
ANAMNESA

Seorang Pasien perempuan (LD) berumur 24 tahun masuk RSUD Padang Panjang
pada tanggal 22 februari 2017 pukul 14.00 WIB melalui IGD dengan :

 Nyeri perut kanan sebelah bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 Nyeri perut kanan bawah sejak tiga hari yang lalu
 Awalnya nyeri di perut kanan
 Nyeri terasa hilang timbul
 Jika bergerak terasa sakit
 Demam tidak ada
 Mual dan muntah kadang
 BAB dan BAK biasa
 Tidak menstruasi sudah 3 bulan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
-
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 -
PEMERIKSAAN
1. Vital Sign
Tanda Vital Tanggal
22/02 23/02 24/02

Tekanan darah (mmHg) 110/70 120/80

Nafas (x/i) 18 22

Nadi (x/i) 80 80

Suhu (°C) 36,8 36,5

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Kepala : Normal Abdomen : Normal
Mata : KA (-/-), Si (-/-) Genitalia : Normal
Thorax : Normal
THT : Normal
Leher : Normal
Dada : Normal

b. Status Lokalis
I : Distensi ( kembung) (-)
A : Bising Usus (+)
P : nyeri tekan (+) nyeri lepas (+) Rousign sign (+) Psous sign (+)
Nt (+) NL (+).

3. Data Laboratorium
Hasil
Pemeriksaan Nilai Normal
24/02/17
Hb 10,3 12-16 g/dl
Leukosit 14.240 5000-10.000/uL
40-48 % (Laki-laki)
Hematokrit 31,7
37-43 % (Perempuan)
Trombosit 660.000 150-400.103/uL
 Kolesterol total - <200 mg/dL
35-55 mg/dL (Laki-laki)
HDL -
45-65 mg/dL (Perempuan)
LDL - <200 mg/dL
Trigliserida - <150 mg/dL
Ureum - 13-43 mg/dL
Kreatinin - 0,6-1,2 mg/dL

1.2 DIAGNOSA
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang pasien didiagnosa menderita
Apendisitis Akut.

1.3 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

22/2/17 s/ Pasien mengatakan Nyeri perut kanan - IVFD RL 8 Jam/kolf
bawah dan Tidak menstruasi sudah 3 - Cefazolin inj 2 x 1
bulan - Ranitidin inj 2 x 1
o/ Bising usus (+) - Ketorolac inj 2 x 1
a/ Apendisitis akut  Persiapan operasi,
p/ Apendiktomi rencana operasi esok
harinya, pasien
diharuskan puasa

23/2/17 s/ Pasien mengatakan Nyeri perut kanan - IVFD RL 8 jam / kolf

bawah dan Tidak menstruasi sudah 3 - Ranitidin inj 2x1
bulan - Cefazolin inj 2x1
o/ Bising usus (+) - Ketorolac inj 2 x 1
a/ Apendisitis akut - Pasien operasi pukul
p/ Apendiktomi 10.00 pagi.

Laporan Operasi
 Indikasi : Appendisitis Akut
No Nama Obat Dosis Tanggal Pemberian Obat
 22/2/17 23/2/17 24/2/14 25/2/17 26/2/17
1 IFVD RL tiap 8 Tiap 8
√ √ √ √ -
jam/kolf jam
2 Cefazolin inj 2x1 √ √ √ √ -
3 Ketorolac inj 2x1 √ √ √ √
4 Ranitidin inj 2x1 √ √ √ √ -
5 Cefixime 2x1 - - - - √
6 Asam Mafenamat 3x1 - - - . √
7 Ranitidin tab 2x1 - - - - √