LAPORAN JAGA

ANGGREK II

Ilham Rosyidi
2008434524

Supervisor : dr. Harini Oktadiana, Sp.PD

Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Penyakit Dalam

Periode 16 Agustus 2021 – 26 Oktober 2021
Fakultas Kedokteran Universitas Riau
 Identitas Pasien
Nama : Ny. CAD
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun III Pongkai, Koto Kampar Hulu
No. RM : 01070513
Status Menikah : Sudah menikah
Tanggal masuk Anggrek : 16 September 2021
Tanggal periksa : 16 September 2021
Anamnesis

Keluhan Utama:

Nyeri ulu hati yang memberat sejak 1 hari SMRS

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati yang semakin memberat. Nyeri
awalnya sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Nyeri menjalar hingga ke perut
kanan atas dan kiri atas,nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul
tiba-tiba dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri disertai dengan perut
terasa penuh hingga menyesak ke dada.

1 minggu SMRS, pasien mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh yang dirasakan
terus menerus dan tidak menghilang dengan istirahat. Pasien mengeluhkan
batuk terus menerus, batuk berdahak berwarna kuning, tidak berdarah. Pasien
mengeluhkan penurunan nafsu makan dan telah terjadi penurunan berat badan
12 kg dalam 3 bulan SMRS. BAK sedikit-sedikit, berwarna seperti teh pekat, BAK
berdarah (-), nyeri saat BAK (-). BAB normal, berwarna kuning, konsistensi lunak,
BAB seperti dempul (-), kehitaman (-) dan berdarah (-). Demam (-), mual dan
muntah (-).
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS karna nyeri pada ulu hati dan badan lemas, pasien
berobat ke RS Awal Bros. Pasien diberikan obat anti nyeri serta
dilakukan pemeriksaan USG dan laboratorium darah rutin , dari hasil
USG didapatkan adanya pembesaran hati yang disertai multiple nodul.
Lalu pasien menolak dirawat inap di RS Awal Bros dan ingin dirujuk ke
RSUD Arifin ahmad.

3 bulan SMRS, Pasien sudah mengalami keluhan seperti lemas yang

dirasakan terus menerus serta muncul nyeri pada ulu hati. Pasien tidak
berobat ke RS ,hanya berobat ke dokter yang berada didekat rumah
pasien, dan pasien hanya diberikan obat yang mengatasi nyeri pada ulu
hati yaitu sucralfat syrup dan vitamin.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat sakit kuning (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat tekanan darah tinggi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit paru (-)
 Riwayat sakit ginjal (-)
 Riwayat infeksi saluran kemih (-)
 Riwayat keganasan (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit yang sama
dengan pasien (-)
 Riwayat hepatitis (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit paru (-)
 Riwayat keganasan (-)
 suntik bersama (-)
Riwayat penyakit hati (-)
Riwayat Pekerjaan, Sosial
Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan
 Pasien sudah menikah, belum
memiliki anak.
 Pasien seorang mahasiswa dan
tinggal bersama suami dan
orang tua nya
 Pasien tidak merokok dan tidak
minum alkohol.
 Pasien sering mengkonsumsi
makanan bersantan dan
gorengan
 Pasien jarang berolahraga
 Riwayat penggunaan jarum
 Riwayat berhubungan seksual
dengan selain pasangan (-)
 Riwayat minum jamu-jamuan
(-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Tekanan Darah : 85/50 mmHg
Nadi : 94 x /menit, reguler, kuat angkat
RR : 22 kali/menit, reguler
Suhu : 36,5 ºC
BB : 45 kg
TB : 160 cm
IMT : 17,57 (underweight)
VAS : 5-6
 Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher
Kepala : Normochepal.
Mata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor, konjungtiva anemis (+/+),
sklera ikterik (+/+), palpebra edema (-/-)
Hidung : Keluar darah (-), keluar cairan (-), deviasi septum (-),
napas cuping hidung (-)
Telinga : Keluar cairan (-), keluar darah (-)
Mulut : Mukosa bibir pucat (+), bibir kering (-), sianosis (-), atrofi papil
lidah(-)
Leher : Deviasi trakea (-), perbesaran KGB (-), perbesaran tiroid (-),
JVP 5 + 2 cmH2O
Pemeriksaan Fisik
Thorax (Paru)
 Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris
kanan dan kiri, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
pernafasan (-), pelebaran sela iga (-),
 Palpasi : Vocal fremitus sama kanan dan kiri.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (-/-).
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Jantung)
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra SIK
V
 Perkusi : Batas kanan jantung: linea parasternalis dextra SIK IV
Batas kiri jantung: linea midclavicularis sinistra SIK V
 Auskultasi : HR: 94 x/menit, S1 dan S2 reguler, M1 > M2, A1 < A2,
P1 < P2, A2>P2, Suara jantung tambahan : murmur (-),
gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
 Inspeksi : Perut tampak cembung, asimetris, caput medusae (-)
, spider nevi (-), vena kolateral (-), Venektasi
(-).
 Auskultasi : Bising usus 7x/menit
 Perkusi : Pekak di regio hipokondrium dextra dan
epigastrium
 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) di regio hipokondrium
dextra epigastrium dan hipokondrium sinistra, hepar teraba
5 cm dibawah arcus costae, 9,5 cm dibawah processus
xiphoideus, tepi tumpul, permukaan
berbenjol,konsistensi keras, nyeri tekan (+), fluktuasi (-), shifting
dullnes (-), lien dan ginjal tidak teraba
Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-/-), koilonychia (-),
sianosis (-), pitting edem (-/-), eritema palmaris (-)
 Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, pucat (-/-),koilonychia (-),
sianosis (-), pitting edem (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
RS Awal Bros
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
(15/09/2021)
Hemoglobin 7,9 g/dL (L) 14-18 g/dL
Leukosit 8.850/uL 4.800-10.800/uL
Kesan : Trombosit 534.000/uL (H) 150.000-450.000/uL
- Anemia Berat
normositik Eritrosit 2.76 x 106 /uL 4.700.000-6.100.000/uL
normokrom (L)
- Trombositosis Hematokrit 25,3% (L) 42-52%
MCV 91,7 fL 79-99 fL
MCH 28,6 pg 27-31 pg
MCHC 31,2 g/dL 33-27 g/dL
 Pemeriksaan Penunjang
RS Awal Bros
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
(15/09/2021) Kimia Klinik
AST 13 u/L 10-40 u/L
ALT 7 u/L (L) 10-40 u/L
Ureum 13 mg/dL 12,8-42,8 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,55-1,3 mg/dL
GDS 103 mg/dL Belum pasti DM 100-
199
DM ≥ 200
 Pemeriksaan Penunjang
RS Awal Bros
(15/09/2021) Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Elektrolit
Na+ 126 mmol/L (L) 135-145 mmol/L
Kesan : K+ 3,8 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L
Hiponatremi berat
Chlorida 106 mmol/L 97-107 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang
Foto Rontgen Thoraks di RS Awal Bros (15/09/2021)
• Identitas Ny. CAD 21 tahun
• Marker L
• Posisi AP
• Kekerasan foto cukup
• Jaringan lunak <2 cm
• Klavikula, skapula, costae vertebrae intak
• Trakea midline
• Sudut kostofrenikus lancip kanan dan kiri
• Diafragma licin
• Corakan bronkovaskuler kedua paru meningkat
• Tampak bercak disertai penebalan hillus kanan
• CTR 50%
• Kesan:
Cor: dalam batas normal
Pulmo: Suspek limfadenopati mediastinal disertai infiltrat
Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen di RS Awal Bros (8/9/2021)

• Hepar : letak normal, ukuran lk 16 cm, tampak lesi isodens multiple di kedua lobus hepar, bentuk
lobilated,batas tak tegas, tepi irregular, ukuran bervariasi, terlebar lk 4,7 cmx10,8 cmx 8,7 cm.
• Lien: ukuran, letak dan densitas normal, tak tampak lesi hipodens/hiperdens
• Pankeras: ukuran, letak dan densitas normal tak tampak lesi hipodens/hiperdens

Kesan:
hepatomegaly ec. Multiple nodul di kedua lobus hepar, terutama lobus sinistra, susp hepatoma
 RESUME
Seorang perempuan berusia 21 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang semakin memberat
sejak 1 hari SMRS
 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik
• Nyeri ulu hati ,Nyeri menjalar hingga ke perut kanan
• TD : 85/50 mmHg
atas dan kiri atas,nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
• • Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (+/+)
Lemas pada seluruh tubuh
• • Bibir pucat (+)
Batuk berdahak
• • Thorax : Ronkhi (+/+)
penurunan nafsu makan (+)
• • Perkusi abdomen: pekak pada hipokondrium dextra
penurunan berat badan 12 kg dalam 3 bulan terakhir
dan epigastrium
• BAK sedikit-sedikit,berwarna pekat seperti teh
• Palpasi abdomen: nyeri tekan pada hipokondrium
dextra,epigastrium dan hipokondrium sinistra,
• hepatomegali (+)
• Underweight
• VAS 5-6
RESUME
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
• Hb 7,9 g/dL =  Anemia berat normositik normokrom
• Trombosit 534.000/uL =  Trombositosis
• Na+ 126 mmol/L =  Hiponatremi
• Rontgen Thorax : Pulmo  Suspek limfadenopati mediastinal disertai infiltrat
• Usg Abdomen : hepatomegaly ec. Multiple nodul di kedua lobus hepar, terutama lobus sinistra, susp
hepatoma
Diagnosis

Abdominal pain ec susp Hepatoma+anemia derajat berat no

rmositik normokrom+hiponatremi berat
 Daftar Masalah
Abdominal pain ec susp. Hepatoma
Anemia berat sedang normositik normokrom
Hiponatremi Berat
 I. PENGKAJIAN
Abdominal pain ec susp hepatoma
a. Dasar diagnosis PP:
Anamnesis: nyeri pada ulu hati, menjalar ke p Usg Abdomen : hepatomegaly ec. Multiple nodul di
erut kanan atas dan kiri atas, BAK pekat seperti kedua lobus hepar, terutama lobus
teh sinistra, susp hepatoma

PF: Sklera ikterik (+/+), Perkusi abdomen: pek

ak pada hipokondrium dextra dan epigastriu
m. Palpasi abdomen: nyeri tekan pada hipokon
drium dextra, hipokondrium sinistra dan epigas
trium, hepar teraba 5 cm dibawah arcus costa
e, 9,5 cm jari dibawah processus xiphoideus, te
pi tumpul, permukaan berbenjol, konsistensi k
eras, nyeri tekan (+), fluktuasi (-).
I. PENGKAJIAN
I. PENGKAJIAN
I. PENGKAJIAN
Abdominal pain ec susp hepatoma
b. Diagnosis banding d. Rencana Terapi
- Hepatitis kronis - Inj. OMZ 2x1
- Abses hepar - Sukralfat syrup
- Hepabalance 3x1
c. Rencana pemeriksaan
- Pemeriksaan HBsAg, albumin,, Bilirubin e. Rencana edukasi
total, bilirubin direk dan indirek, - Istirahat yang cukup
- CT Scan Abdomen 3 fase - Kurangi aktifitas fisik
- Pemeriksaan laboratorium alfafetoprotein - Edukasi keluarga pasien untuk melakukan pe
- Biopsi hati meriksaan HbsAg
 II. PENGKAJIAN
Anemia Berat Normositik Normokrom ec susp. Chronic Disease

a. Dasar diagnosis
Anamnesis: Lemas
PF: konjungtiva anemis, bibir pucat
PP:
Hb: 7,9 g/dL (↓), MCV: 90,1 fL, MCH: 31 pg :
anemia berat normositik normokrom
II. PENGKAJIAN
Anemia berat normositik normokrom
Tabel 1 Kriteria Anemia menurut WHO1
Populasi Kadar Hemoglobin (gr/dL)
Non-Anemia Anemia Anemia Anemia
Ringan Sedang Berat
Anak-anak usia 6-59 bulan 11,0 atau lebih 10,0-10,9 7,0-9,9 <7,0
Anak-anak usa 5-11 tahun 11,5 atau lebih 11,0-11,4 8,0-10,9 <8,0
Anak-anak usia 12-14 tahun 12,0 atau lebih 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
Wanita tidak hamil (15 tahun 12,0 atau lebih 11,0-11,9 8,0-10,9 <8,0
keatas)
Wanita hamil 11,0 atau lebih 10,9-10,9 7,0-9,9 <7,0
Pria (15 tahun keatas) 13,0 atau lebih 11,0-12,9 8,0-10,9 <8,0
Sumber: WHO.2014.WHA Global Nutrition Target 2025:Anemia Policy Brief
 II. PENGKAJIAN
Anemia Berat Normositik Normokrom ec susp. Chronic Disease

b. Diagnosis Banding d. Rencana terapi

- Anemia Berat Normositik Normokrom ec He

- Transfusi PRC
Hb Normal – Hb Sekarang x BB x 4
molitik
10 – 7,9 x 45 x 4 = 378 cc
- Anemia Berat Normositik Normokrom ec Ap
e. Edukasi
lastik
- Bed rest
c. Rencana Diagnostik
- Makan- makanan yang mengandung zat besi seperti
- Gambaran Darah Tepi daging merah, kacang-kacangan, dan sayur.
- Retikulosit count

- Status zat besi : SI,TIBC, Feritin

III. PENGKAJIAN
Hiponatremi Berat ec Penyakit hati kronis

a. Dasar diagnosis
Pemeriksaan Penunjang:
Na+= 126 mmol/L
Defisit natrium : 0,6 x BB x (140 – Na+)
: 378 mEq
Osmolaritas: 224
III. PENGKAJIAN
Hiponatremi Berat ec Penyakit hati kronis

Derajat
Ringan: 130 – 135
mmol/L
Sedang: 125 – 129
mmol/L
Berat: <125 mmol/L
III. PENGKAJIAN
Hiponatremi Berat ec Penyakit hati kronis
b.Rencana diagnostik
1.Urinalisis

c. Rencana Terapi
1. Nacl 3% 2 fls

d. Rencana Edukasi:
Makan-makanan yang mengandung tinggi garam
 TERIMA KASIH DOKTER
MOHON BIMBINGAN DAN SARAN D
OKTER