LAPORAN JAGA BANGSAL ANGGREK 2

12 April 2021

Sahwal Sahputra 2008432069

Supervisor : dr. Marllina Tasril, Sp.PD-KHOM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 74 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
RM : 01060486
Status : Sudah menikah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jalan Sisingamangaraja No. 9 Teluk Binjai Dumai
Timur
Masuk via : Jasmin 12 April 2021
Tgl. Rawat Inap : 12 April 2021
Tanggal Periksa : 12 April 2021
Anamnesis

Keluhan Utama :
BAB berdarah sejak 1 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 1 hari SMRS pasien mengeluhkan BAB berdarah yang muncul secara tiba-
tiba. BAB cair dengan darah yang bergumpal-gumpal berwarna merah segar
kecokelatan. Darah tidak bercampur dengan feses, terkadang menetes
setelah BAB. Disertai lendir dan berbau amis. Dalam sehari BAB sebanyak 3
kali. Perasaan nyeri saat BAB tidak diketahui, kesulitan saat BAB tidak
diketahui, gatal (-), tidak terdapat benjolan yang keluar dari anus. Busa (-).
Pasien juga mengeluhkan nafsu makan yang menurun dan mual setiap
masuk makanan. Sebelum sakit pasien mengatakan sering makan makanan
pedas, asam dan berlemak namun tidak pernah mengkonsumsi sayur-
sayuran dan juga jarang minum segera setelah makan. BAK tidak ada
keluhan. Lemas (+) Sesak (-), Demam (-), Batuk (-).
• Riwayat mengkonsumsi jamu(-), obat penghilang nyeri (-).
• 2 hari SMRS Pasien pernah dirawat di RSUD AA atas dasar diagnosa
menderita kanker paru kanan dan masih dalam tahap pengobatan.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keganasan (-)

• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat Hipertensi (+)
• Riwayat Penyakit Stroke 3 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keganasan (-)

• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat penyakit ginjal (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
• Sudah menikah
• pekerjaan: Pedagang
• Memiliki 2 orang anak
• Alkohol (-)
• Merokok (+) ±6 batang perhari, sejak usia 20 tahun.
• Kebiasaan makan tidak pernah mengkonsumsi sayuran, tidak minum
setelah makan
• Olahraga tidak teratur/tidak pernah
Pemeriksaan Umum
• Kesadaran : Derilium
• Keadaan Umum : Tampak sakit berat
• Tekanan Darah : 123/74 mmHg
• Nadi : teraba, 108x/menit, reguler, kuat angkat
• Pernafasan : 28x/permenit
• Suhu : 36,6 0C
• BB : 45
• TB : 160
• IMT : 17,5 (underweight)
• VAS : -
Pemeriksaan Fisik:
Kepala dan leher
• Kepala : normochepal, rambut berwarna hitam-putih, mudah
rontok (-)
• Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor
• Hidung : napas cuping hidung (-), keluar cairan (-), keluar
darah (-), terpasang NGT
• Telinga : keluar cairan (-), keluar darah (-)
• Mulut : bibir pucat (-), mukosa bibir kering (+), sianosis (-),
atrofi papil lidah (sulit dinilai).
• Leher : JVP sulit di nilai, pembesaran KGB (..??),
pembesaran kelenjaran tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik:
Thoraks (paru)
• Inspeksi : deviasi trakea (-), normochest, pergerakan dinding
dada tertinggal sebelah kanan, bulging (-), Retraksi sela iga (-),
costae terlihat jelas.
• Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai
• Perkusi : Redup pada apeks thoraks dextra hingga ISK II
Sonor pada lapang thoraks kiri
• Auskultasi :
- Suara napas : vesikuler (-/+), menghilang pada apeks paru
dextra
- Suara napas tambahan : ronkhi (-), wheezing (-/-)
Pemeriksaan Fisik:
Thoraks (jantung)
• inspeksi : iktus kordis terlihat pada linea midklavikula sinistra
SIK V
• palpasi : iktus kordis teraba pada linea midklavikula sinistra
SIK V
• perkusi :
- batas jantung kanan : 2 jari diluar linea midclavicularis
dextra, SIK V
- batas jantung kiri : linea parasternalis kiri
• Auskultasi : HR 96x/menit, M1>M2, A1<A2, P1<P2, A2=P2,
S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik:
Abdomen
• Inspeksi : cekung (+), pelebaran vena (-), scar (-).
• Auskultasi : bising usus (+) 14 x/menit,
• Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak
teraba, hepatojugular reflux sulit dinilai
• Perkusi : timpani pada seluruh regio
Pemeriksaan Fisik:
Ekstremitas
• Ekstremitas atas : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting
edema (-), sendi membengkak (-)
• Ekstremitas bawah : Akral hangat, CRT <2 detik, pitting
edema (-), sendi membengkak (-)
Status Lokalis : Regio Anus (Rectal Toucher)

Inspeksi
Perianal dan perineum tidak meradang, fisura ani tidak
jelas, tidak tampak masa tumor atau pun massa yang
menonjol
Spincter ani tidak mencekik, mukosa licin, ampula kosong,
teraba massa lunak berlobus pada arah 4,5,6,7, konsistensi
kenyal dan nyeri tekan (+). Prostat sulit dinilai
Handscoen : tidak ada feses, darah (+), merah segar
kecokelatan, tidak disertai lendir, bau amis (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah lengkap dan hitung jenis (08/04/2021)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hb 10,1(L) 12.0-16.0 g/dL
Leukosit 10,73 4.80-10.80 103/ul
Trombosit 443 150-450 103/ul
Eritrosit 3.40 4.20-5.40 106/ul
Hematokrit 29.2 (L) 37.0-47.0 %
Kesan :
MCV 85,9 79.0-99.0 fL
Anemia Sedang
MCH 30 27.0-31.0 pg
Normositik Normokrom
MCHC 34.9 33.0-37.0 %
Basofil 0,4 0-1 %
Eosinofil 3,1(H) 1.0-3.0 %
Neutrofil 75,5 (H) 40.0-70.0 %
Limfosit 15,3 (L) 20.0-40.0 %
Monosit 5,4 2.0-8.0 %
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Albumin 3,2 3.2-4.6 g/dL
Globulin 3,9 1,9-3,9 g/dL
AST 24 10-40 U/L
ALT 22 10-40 U/L
Glukosa darah 66 Bukan DM mg/dL
Sewaktu <100
Belum pasti
DM 100-199
DM >=200
Ureum 30 12.8-42.8 mg/dL
Kreatinin 1 0.55-1.30 mg/dL
Na+ 126 135-145 mmol/L
K+ 5,9 3.5-4.5 mmol/L
Chlorida 112 (H) 97-107 mmol/L
CRP Kuantitatif 104 (H) 0,0-5,0 mg/dL
PEMERIKSAAN PENUNJANG RO' Thoraks
1. Identitas pasien sesuai
2. Foto diambil secara AP
3. Terdapat marker R
4. Tulang scapula, costae, clavicula, dan vertebrae intak
5. Jaringan lunak < 2 cm
6. Deviasi trakea kekiri
7. Sudut costofrenikus normal
8. Diafragma normal
9. Jantung: CTR >50%
10. Corakan bronkovaskular normal; tampak konsolidasi
relatif homogen batas tegas, tepi ireguler ditengah lapang
paru kanan.

Kesan:
Jantung: Kardiomegali
Paru: Suspek masa paru kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan
 Kesan :
-Tampak gambaran massa inhomogen,
Massa inhomogen disegmen apical
bentuk membulat, batas relatif tegas, tepi
(sulcus superior) pulmo dextra yang
irreguler, ukuran lk. 6,5x6,2x6,4 cm di
mendestruksi costae 2 dan 3
segmen apical (sulcus superior) pulmo
dextra. Post pemberian kontrast
enchancement inhomogent disertai area
nekrosis
-Tampak masa mendestruksi costae 2 dan
3
-Tampak infiltrat disekitar massa
-Trachea dan main bronchus terbuka
-Tak tampak satelit nodul
-Tak tampak atelektase
-Tak tampak efusi pleura
-Jantung tampak ukuran membesar
-Pericardium Baik
-Tak tampak gambaran nodul pada hepar
yang terscanning
RESUME

• Pasien laki-laki berumur 74 tahun, datang dengan keluhan BAB berdarah

sejak 1 hari SMRS.
Pada anamensis:
• BAB berdarah warna segar
• Disertai lendir dan berbau amis
• Tidak terdapat benjolan yang keluar dari anus
• Nafsu makan<<
• Mual
• Makan makanan pedas, asam dan berlemak namun tidak pernah
mengkonsumsi sayur-sayuran
• Lemas (+)
• Kanker paru kanan dan masih dalam tahap pengobatan.
RESUME

Pada pemeriksaan fisik: RT:

• Konjungtiva anemis
• Vocal fremitus menghilang pada
apeks paru dextra
• pergerakan dinding dada tertinggal
sebelah kanan
• Redup pada apeks thoraks dextra
hingga ISK II
• Suara napas menghilang pada
apeks paru dextra
• 2 jari diluar linea
midclavicularisdextra, SIK V
• terpasang NGT
• mukosa bibir kering (+),
-Inspeksi : Tidak tampak masa tumor
atau pun massa yang menonjol
-Spincter ani tidak mencekik,
-Teraba massa lunak berlobus pada
arah 4,5,6,7, konsistensi kenyal dan
-Nyeri tekan (+).
Handscoen : darah (+), merah segar
kecokelatan, tidak disertai lendir, bau
amis (+).
Pemeriksaan Penunjang

• Anemia Sedang normositik normokrom

• Ro Thoraks :
Paru : Suspek massa Paru kanan
Jantung : Kardiomegali
• Ct-Scan
Massa inhomogen disegmen apical (sulcus superior) pulmo
dextra yang mendestruksi costae 2 dan 3
Diagnosis kerja

• Hematochezia e.c susp. Hemoroid grade ll + Anemia

Derajat Sedang Normositik Normokrom+ Tumor Paru
Dextra lobus Superior
Daftar Masalah

1. Hematochezia e.c Susp. Hemoroid interna grade ll

2. Anemia Derajat Sedang Normositik Normokrom
3. Tumor paru dextra lobus superior
PENGKAJIAN
1. Hematochezia e.c Susp. Hemoroid interna grade ll
Anamnesis
Diagnosis Banding :
• BAB berdarah warna segar
• Disertai lendir dan berbau amis 1. Hematochezia e.c CA paru meta
• Tidak terdapat benjolan yang keluar dari anus
anorektal
• Tidak pernah mengkonsumsi sayur-sayuran
2. Colitis Ulseratif
PF:
• RT: Anjuran Pemeriksaan :
• -Tidak tampak masa tumor atau pun massa yang • Anorektoskopi
menonjol
• -Spincter ani tidak mencekik,
• -Teraba massa lunak berlobus pada arah 4,5,6,7,
konsistensi kenyal dan
• -Nyeri tekan (+).
• Handscoen : darah (+), merah segar kecokelatan,
lendir(-), bau amis (+)
Rencana Terapi Rencana Terapi
• Non-Farmakologi (Pasien pulang) Skleroterpi, Ligasi dan Rubber Band
Perbaikan pola hidup
Perbaikan pola makan dan minum,
Perbaiki pola/cara defekasi
Jangan mengedan terlalu lama,
mengkonsumsi makanan yang berserat
tinggi,
membiasakan selalu defekasi, jangan
ditunda
minum kurang lebih 8 gelas/hari
PENGKAJIAN
2. Anemia Derajat Sedang Normositik Normokromik
Anamnesis dan PF, PP:
• Lemas
• Konjungtiva anemis
• Hb : 10,9 g/dl
• MCV MCH normal

Diagnosis Banding:
- Anemia Hemolitik
PERENCANAAN
Anemia Derajat Sedang Normositik Normokromik

Anjuran Pemeriksaan : Rencana Terapi

• Retikulosit • Asam Folat 3x1
• TIBC, Feritin
PENGKAJIAN
3. Tumor paru dextra lobus superior
Anamnesis
Anjuran Pemeriksaan :
Terdiagnosa tumor paru
• Biopsi

PF:
Takipneu RR 26
Vocal fremitus menghilang pada apeks paru dextra Rencana Terapi
Pergerakan dinding dada tertinggal sebelah kanan
Redup pada apeks thoraks dextra hingga ISK II • Stabilkan KU
Suara napas menghilang pada apeks paru dextra • Rujuk Spesialis Paru
Pemeriksaan Penunjang
Ro Thoraks :
Susp. Massa Paru Kanan
Ct-Scan :
Massa inhomogen disegmen apical (sulcus superior)
pulmo dextra yang mendestruksi costae 2 dan 3
 TERIMAKASIH
Mohon arahan dan masukannya