FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Ula Hovi Roseifa, S. Kep

NIM : 202311101139
Sumber Pengkajian : Jurnal “A Case Report Of Generalized Tetanus In A 42-
Year-Old Man With Dental Infection (Maria Ulfa & Nuril
Auliya Husna, 2019)

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. X (42 Tahun)
Tanggal Lahir :-
Jenis Kelamin : laki – laki
Status : Menikah
Agama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
No. RM :-
Diagnosa Medis : Tetanus Umum
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian : 27 Agustus 2021 / jam : 08.00 WIB
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
mulut dan lehernya kaku yang menyebabkan disfagia sejak 2 hari yang
lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. X datang ke RS dengan keluhan mengalami kekakuan pada mulut dan
lehernya yang menyebabkan disfagia sejak 2 hari yang lalu. Klien
mengatakan merasa kaku dan nyeri yang sering dan terus menerus dimulai
di otot rahang dan ke leher sampai ke perut. Istri klien menginformasikan
bahwa ia memiliki riwayat gigi berlubang dan tidak pernah memeriksakan
giginya ke dokter gigi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil suhu
36,7° C, nadi 90 x/ menit, dan tekanan darah 120/70 mmHg, RR 20
x/menit, GCS 4 5 6, Skala nyeri klien 6.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit terdahulu

d. Pengkajian head to toe (Data Fokus)

Suhu 36,7° C, nadi 90 x/ menit, dan tekanan darah 120/70 mmHg, RR 20
x/menit, skala nyeri 6.

2. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN HERE AND NOW

S (Subjektif)
- Klien mengatakan nyeri pada otot rahang dan menjalar ke leher sampai
ke perut

O (Objektif)

- Skala nyeri 6
 A (Analisa)

Riwayat Aleri

Tetanus

Pasien mengeluh nyeri

Nyeri Akut

P (Perencanaan)
Diagnos SLKI SIKI
a
Nyeri Setelah dilakukan asuhan Perawatan Luka (I.08238)
Akut keperawatan selama 2x 24 Observasi
(D.0077) jam nyeri pada pasien 1. Identifikasi lokasi,
teratasi dengan kriteria karakteristik, durasi, frekuensi,
hasil : kualitas, intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
1. Kemampuan aktivitas
Terapeutik
meningkat skala 5
3. Berikan teknik
2. Keluhan nyeri menurun
nonfarmakologis untuk
skala 5
mengurangi rasa nyeri
3. Mual menurun skala 5
4. Frekuensi nadi membaik Edukasi
skala 5 4. Ajarkan teknik
5. Tekanan darah membaik nonfarmakologis untuk
skala 5 mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
 analgetik

I (Implementasi)
Waktu Implementasi Paraf
09.00 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, ¥
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri

09.15 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis guided
imagery untuk mengurangi rasa nyeri

5. Kolaborasi pemberian analgetik

09.30
 E (Evaluasi)
Waktu Evaluasi Paraf
10.00 WIB S: ¥
- Klien mengatakan masih merasa nyeri
O:
- Suhu 36,7° C, nadi 90 x/ menit, dan tekanan
darah 120/70 mmHg, RR 20 x/menit, Skala
nyeri 4
A:
- Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
P:
- Monitor TTV
- Monitor skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam