ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI

RUANG MIMOSA MEDICAL CENTER (MMC) RS JEMBER KLINIK

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

Oleh:
Ula Hovi Roseifa, S.Kep
NIM 202311101139

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Ula Hovi Roseifa, S.Kep

NIM : 202311101142
Tempat Pengkajian : Ruang MMC RS Jember Klinik

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien

Nama : Ny. E.R No. RM :291828

Umur : 59 Tahun Pekerjaan :Tidak Bekerja
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 5-08-2021
Pendidikan :SLTA Tanggal Pengkajian : 09-08-2021
Jam : 14.30 WIB
Alamat :Glagah Sumber Informasi :Klien dan
keluarga

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Hematemesis Melena

2. Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan pasien diare sejak 1 bulan yang lalu

disertai dengan muntah muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan diare sejak kurang lebih 1 bulan yang
lalu. Diare semakin lama semakin memberat sejak kurang lebih 4 hari
terakhir dengan keluar darah dan disertai muntah darah. Keluarga juga
mengatakan selama di rumah Ny. E BAB dengan konsentrasi cair dan
disertai lendir dan darah sebanyak 5 kali sehari. Selain itu klien juga
mengalami muntah. Klien tampak lemas, ada edema di kaki. Akhirnya
Ny. E dibawa ke IGD RS Jember Klinik dan dirawat di rumah sakit.

4. Riwayat Kesehatan Terdahulu

a. Penyakit yang pernah dialami: Ny. E Mengatakan mengalami

riwayat anemis 1 tahun yang lalu dan juga memiliki riwayat
gasteroenteritis
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Ny.E Mengatakan memiliki
alergi makanan yakni seafood
c. Imunisasi: Ny.E mengatakan tidak ingat pernah dapat imunisasi
lengkap saat bayi karena tidak pernah bertanya pada Almh. Ibu
maupun Almh. Bapak
d. Kebiasaan/ pola hidup/ life style: Ny.E Mengatakan jarang
melakukan olahraga
e. Obat-obatan yang digunakan: Ny. E mengatakan tidak
mengkonsumsi obat apapun.
5. Riwayat penyakit keluarga: Keluarga mengatakan bahwa Ny. E
memiliki riwayat penyakit keluarga yaitu Hipertensi, Penyakit jantung,
dan diabetes mellitus.
 Genogram:

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Ny. E Mengatakan bahwa sehat itu mahal. Ny. E Mengatakan memiliki

asuransi kesehatan yaitu BPJS Kesehatan. Ny. E Mengatakan akan
mencari sumber pengobatan seperti puskesmas atau RS jika tubuhnya
sudah tidak mampu menahan rasa sakit yang diderita
Interpretasi: persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan Ny. E baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)Antropometry:
BB sebelum sakit= 60 kg;
BB saat sakit= 55 kg
TB sebelum sakit= TB saat sakit=155cm= 1,55m
BMI= BB/TB2(m)= 55/2,4025= 22,89 (normal IMT: 18,5-22,9)

Interpretasi: Ny. E termasuk kategori dengan berat badan normal saat

sakit maupun sebelum sakit.
Biomedical sign:

Hb = 11,9 g/dL (normal: L: 13-17 g/d/L, W: 12-15 g/dL)

Leukosit = 6.920 (normal: L: 5.000-10.000/mcl darah W:4.500

11.000/mcl darah)
Trombosit = 275.000/ mikroliter darah (normal: 150.000-400.000/
mikroliter darah)
Clinical sign:
Turgor kulit < 2 detik, kulit teraba kering, konjungtiva tidak anemis,
mukosa bibir kering, rambut kering.
Interpretasi: Pemeriksaan laboratorium klien dalam batas normal
Diet pattern:
Sebelum sakit: Ny. E makan sayur, tempe, tahu dan krupuk dengan porsi
1 setengah piring dengan frekuensi 2x/hari. Ny. E minum 4
gelas sehari (+-800cc)
Saat sakit: Ny. E makan tapi tidak banyak. Makan bubur halus selama di
RS. Ny. E minum 3 gelas sehari (+-600cc)
Kebutuhan kalori:
a. Menghitung berat badan ideal (BBI)

BBI = (Tinggi badan (cm) – 100) – (10% (tinggi badan-

100)

= (155-100) – (10% (155-100))

= 55 – 5,5kg
 = 49,5 kg
b. Menghitung kebutuhan kalori basal (KKB) Perempuan = 30
kkal x BBI = 30 kkal x 49,5 Kg = 1485 kkal
c. Menghitung kebutuhan kalori total (KKT)

KKT = KKB + (% aktivitas fisik x KKB) – (% faktor

koreksi x KKB) = 1.485 kkal + (60% x 30 kkal) – (10% x
30 kkal) = 1.485 + 18-3 = 1.500 kkal
Interpretasi: Ny. E dalam rentang BMI berlebih, dengan berat badan
ideal yaitu 49,5 kg dan kebutuhan kalori Ny. E mencapai
1.500 kkal
Pola eliminasi:
BAK Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 6 x/hari 4-5 x/hari
Jumlah +- 200cc/BAK +-200cc/BAK
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas Amoniak Khas Amoniak
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak memakai Tidak memakai
Lainnya - -

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 3x/hari 5x/ hari
Jumlah 100 ml/hari 500 ml/hari
Warna Kuning Hitam
Bau Khas Khas
Karakter Lembek Cair, ada darah, ada lendir
Alat bantu Tidak memakai Tidak memakai
Lainnya - -
3. Pola Aktivitas & Latihan
Sebelum sakit : Aktivitas Ny. E selama di rumah sebelum sakit selalu di
rumah saja
Saat sakit : Saat sakit Ny. E lebih banyak diam. Tidak banyak aktivitas

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Berpindah √

Ambulasi / ROM √

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu

petugas/ keluarga, 3:dibantu alat, 4: mandiri
Interpretasi : pola aktivitas dan latihan Ny, E dapat dilakukan dengan
dibantu keluarga
Status Oksigenasi : Ny. E bernapas dengan RR 20x/menit
Fungsi Kardiovaskuler :
TD : 116/74 mmHg
N: 82 x/ menit
CRT : < 2 detik
Ny. E dapat melakukan mobilisasi dengan bantuan keluarga

4. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat sakit)
 Istirahat dan Sebelum sakit Saat sakit
Tidur
Durasi ±6 jam/hari ± 10 jam/hari
Gangguan tidur Ny. E tidak memiliki Ny. E tidak
gangguan tidur memiliki gangguan
tidur
Keadaan bangun Baik Baik
Tidur
Kualitas tidur Ny. E merasakan lebih Ny. E merasakan
segar ketika bangun tidur lebih segar ketika
bangun tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : pola tidur dan istirahat pasien tidak mengalami permasalahan

IV. Pola Kognitif & Perceptual

1. Pola Kognitif : Ny. E dapat berbicara jelas dan dapat memahami kata-
kata. Ny. E mampu mengingat segala peristiwa yang telah terjadi dengan
baik dan jelas.
Fungsi dan keadaan indera:
Penglihatan : Ny. E dapat melihat jarak jauh maupun jarak dekat
dengan jelas.
Pendengaran : Ny. E dapat mendengar suara dengan baik.

Peraba : Ny E dapat meraba benda baik ukuran besar atau kecil

dengan baik.
Pengecapan : Ny E dapat membedakan rasa makanan dan
minuman dengan baik.
Penciuman : Ny E dapat mencium dan membedakan aroma.
Interpretasi : Ny.E tidak mengalami gangguan pola kognitif
2. Pola persepsi diri

Gambaran diri : Ny. E merasa percaya diri memiliki badan seperti

 sekarang

Identitas diri : Ny.E adalah seorang perempuan dengan 3 orang anak

Harga diri : Ny. E mengatakan bahwa percaya diri akan sembuh dari
penyakitnya dan menerima kondisi kesehatannya saat ini.
Peran Diri : Ny. E berperan sebagai istri dan juga sebagai ibu

Ideal diri : Ny. E mengatakan bahwa harus segera sembuh dan mulai
beraktivitas seperti semula.
Interpretasi: Ny. E tidak mengalami masalah pada pola persepsi dirinya

3. Pola seksualitas & reproduksi

Pemenuhan seksualitas Ny E yaitu selalu mendampingi suaminya

dengan penuh kasih sayang
Fungsi reproduksi Ny. E memiliki tiga orang anak yaitu anak pertama
laki-laki, anak kedua dan ketiga adalah perempuan.
Interpretasi: pola seksualitas dan reproduksi Ny. E sebelum dan saat
sakit tidak mengalami masalah.
4. Pola peran & hubungan
Keluarga mengatakan bahwa Ny. E adalah sosok ibu yang lemah
lembut dan penyayang
Interpretasi: pola peran dan hubungan pasien dengan orang-
orang disekitarnya terjalin baik.
5. Pola manajemen koping-stress
Saat didalam keluarga Ny. E terdapat permasalahan, maka Ny. E akan
mendiskusikan masalahnya dengan keluarganya.
Interpretasi : pola koping – stres pasien baik
6. Sistem nilai & keyakinan
Ny. E beragama islam dan taat untuk beribadah setiap harinya
meskipun kondisinya sedang sakit saat ini
Interpretasi : sistem nilai dan keyakinan Ny. E tidak mengalami
masalah.
 V. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Ny. E tampak lemas, wajah tampak pucat, mukosa bibir kering, turgor
kulit menurun. TD : 116/74 mmHg, N: 82 x/ menit, RR 20x/menit, S:
36°C
Interpretasi : Tekanan darah klien rendah

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala

- Inspeksi = distribusi rambut Ny. E merata dengan rambut Ny. E

berwarna hitam namun ada beberapa helai yang beruban, kulit kepala
bersih dan tidak ada lesi, bentuk kepala bundar dan simetris, wajah pucat
dan tidak terdapat lesi dibeberapa wajah, serta dikepala tidak ada benjolan.

-Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

2. Mata

- Inspeksi = alis mata merata, bulu mata simetris dan lentik, sclera ikterik,
pergerakan bola normal, konjungtiva tidak anemis, reflek terhadap cahaya
positif

- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.

3. Telinga

- Inspeksi = tidak ada lesi, tidak ada secret, telinga simetris, dan telinga
bersih, pendengaran normal.

- Palpasi = tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

- Inspeksi = hidung simetris, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan,

tidak ada secret , terdapat pergerakan cuping hidung saat bernapas.
 - Palpasi = tidak ada nyeri tekan.

5. Mulut

- Inspeksi = mukosa bibir kering, bibir berwarna merah pucat, lidah

tidak tampak kotor, tidak ada sariawan, tidak ada lesi, gigi terlihat
bersih

6. Leher

- Inspeksi = warna kulit leher kuning langsat, leher simetris, tidak ada
deviasi trakea.

- Palpasi = tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deformitas

tulang leher, denyut nadi karotis teraba, teraba reflek menelan
7. Dada/ Thoraks
Jantung
- Inspeksi = tidak nampak penarikan otot bantu napas, tidak terdapat luka
- Palpasi = ictus cordis tidak teraba
- Perkusi = bunyi jantung terdengar pekak
- Auskultasi = tidak ada bunyi tambahan pada jantung.
Paru
- Inspeksi = bentuk dada normal simetris. T i d a k t ampak penarikan
otot bantu napas, tidak terdapat luka
- Palpasi = tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi = suara sonor
- Auskultasi = suara napas vesikuler

8. Abdomen

- Inspeksi = bentuk perut datar, ada beberapa lesi kecil.

- Auskultasi = bising usus 8x/ menit (normal 5-30x/menit).

- Perkusi = suara abdomen timpani dan tidak kembung.

- Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, hepar tidak teraba
9. Urogenital

- Inspeksi : Klien tidak terpasang kateter urin, tidak terdapat luka, vulva
terlihat bersih, anus terlihat bersih

- Palpasi : kandung kemih teraba lunak.

10. Ekstremitas

Ekstremitas Atas

- Inspeksi = tidak ada lesi

- Palpasi = kedua tangan tidak mengalami krepitasi, tonus otot menurun,

kekuatan otot tangan kanan dan kiri masing-masing 4.
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi = tidak terlihat perubahan bentuk kaki kanan dan kiri, tidak
terdapat pertumbuhan rambut pada kedua kaki. Kaki terlihat edema
- Palpasi = tidak terdapat nyeri tekan pada kaki kanan dan kiri, kekuatan
otot kaki kanan dan kiri masing-masing 4. Terdapat piting edema di kaki
kiri, adanya piting edema di kaki kiri selama 5 detik.
11. Kulit dan Kuku
Kulit
- Inspeksi = tidak ada hiperpigmentasi.
- Palpasi = turgor kulit menurun, Teraba dingin
Kuku
- inspeksi = kuku pasien tampak sedikit kotor, bentuk kuku normal
- palpasi = CRT <2 detik
12. Keadaan lokal
Ny. E tampak lemas, wajah tampak pucat, mukosa bibir kering, turgor
kulit menurun. klien dalam keadaan compos mantis. GCS E4V6M5,
keadaan umum klien dengan koordinasi tubuh terkontrol
VI. Terapi
No Jenis Terapi Dosis dan Indikasi dan kontraindikasi Efek samping Implikasi keperawatan
rute
pemberian
1 Omeprazole 50 mg/ IV Indikasi : ulkus lambung Omeprazole dapat - Pemberian obat untuk
dan duodenum. menyebabkan nyeri perut dapat mengsekresi asma
Kontraindikasi : jika dan sakit kepala. lambung pada pasien.
terjadi reaksi alergi - Melakukan dan
terhadap obat. Peringatan memastikan pemberian
untuk tidak menggunakan dosis oabat dengan benar.
omeprazole dalam jangka - Memastikan kembali
panjang dan observasi lokasi pemberian obat
terhadap efek samping yang sesuai.
obat, khususnya pada - Perhatikan reaksi obat
pengguna obat yang yang diterima pasien
memiliki penyakit jantung, setelah pemberian obat
hepar, osteoporosis, selama beberapa menit.
osteopenia, atau - Melakukan pendidikan
hipomagnesemia. kesehatan sederhana
 terhadap pasien terkait
dengan terapi pemberian
obat yang diterima oleh
pasien.
2 Vitamin K 1 amp/ IV Indikasi : untuk mengatasi - Mudah berkeringat - Pemberian obat untuk
- Gangguan indera
gangguan perdarahan dapat mengatasi gangguan
pengecap
akibat defisiensi vitamin - Bibir membiru perdarahan
- Pusing seperti
K, baik yang diakibatkan - Melakukan dan
hendak pingsan
oleh pemberian - Sesak napas memastikan pemberian
- Kulit dan putih
antikoagulan, maupun dosis obat dengan benar.
mata menguning
akibat penyakit lain, - Memastikan kembali
seperti penyakit hepar lokasi pemberian obat
kronis. yang sesuai.
Kontraindikasi : jika - Perhatikan reaksi obat
terdapat hipersensitivitas yang diterima pasien
terhadap obat ini. setelah pemberian obat
Peringatan untuk selama beberapa menit.
memperhatikan dosis yang - Melakukan pendidikan
diberikan pada pasien kesehatan sederhana
 geriatri dan memantau terhadap pasien terkait
fungsi hepar, renal, serta dengan terapi pemberian
jantung pasien obat yang diterima oleh
pasien.
3 Asam 50 gr/ IV Indikasi : Diberikan pada - Sakit kepala - Pemberian obat untuk
Tranexamat kasus-kasus perdarahan, - Nyeri otot atau dapat menghentikan
seperti trauma disertai nyeri sendi perdarahan.
perdarahan, perdarahan - Hidung tersumbat - Melakukan dan
intrakranial, perdarahan - Nyeri perut memastikan pemberian
postpartum, menorrhagia, - Nyeri punggung dosis oabat dengan benar.
persiapan operasi ortopedi - Mual dan muntah - Memastikan kembali
dan bypass arteri koroner, - Diare lokasi pemberian obat
hifema, epistaksis dan - Lemas yang sesuai.
hemoptisis. Dapat - Anemia - Perhatikan reaksi obat
diindikasikan juga pada - Migrain yang diterima pasien
kasus angioedema - Pusing setelah pemberian obat
herediter, dan melasma. selama beberapa menit
Asam traneksamat - Melakukan pendidikan
digunakan pula untuk kesehatan sederhana
 pasien hemofilia yang terhadap pasien terkait
akan melakukan dengan terapi pemberian
pencabutan gigi. obat yang diterima oleh
Kontraindikasi : ppasien.
hipersensitivitas,
tromboemboli, trombosis,
dan perdarahan. Perlu juga
diwaspadai beberapa
kondisi yang dapat
menyebabkan interaksi
obat lain dengan
pemberian asam
traneksamat.
4 Infus 30 Tpm/ IV Indikasi : Asering - Hiperglikemia - Pemberian infus dilakukan
Asering digunakan untuk terapi (kadar gula darah untuk terapi pengganti
pengganti cairan selama lebih tinggi dari cairan selama dehidrasi
dehidrasi (kehilangan nilai normal) - Melakukan dan
cairan) secara akut. - Iritasi local memastikan pemberian
Kontraindikasi : - Anuria (tubuh tidak dosis oabat dengan benar.
 mampu - Memastikan kembali
memproduksi urin) lokasi pemberian obat
- Oliguria (jumlah yang sesuai.
urine yang keluar - Perhatikan reaksi obat
sedikit) yang diterima pasien
- Kolaps sirkulasi setelah pemberian obat
- Tromboflebitis (per selama beberapa menit
adangan pada - Melakukan pendidikan
pembuluh darah kesehatan sederhana
vena) terhadap pasien terkait
- Edema dengan terapi pemberian
(pembengkakan obat yang diterima oleh
pada anggota tubuh pasien.
yang terjadi karena
penimbunan cairan
di dalam jaringan)
- Hipokalemia
(kekurangan
kalium dalam
 darah)
- Hipomagnesia
(kadar magnesium
dalam tubuh
rendah)
- Hipofosfatemia
(kadar fosfat yang
terlalu tinggi dalam
darah
5 Albumin 25 gram, Indikasi : - Mual - Pemberian infus dilakukan
dengan hipoalbuminemia, - Muntah untuk mengatasi
kecepatan digunakan untuk - Sakit kepala hipoalbuminemia dan
infus 5 ml menangani syok - Demam menangani syok
per menit hipovolemia akibat cedera - Menggigil hipovolemi
atau luka - Jantung berdetak - Melakukan dan
bakar yang parah. cepat memastikan pemberian
Kontraindikasi : - Penurunan tekanan dosis oabat dengan benar.
- Anemia berat darah hingga di - Memastikan kembali
- Gagal jantung bawah batas lokasi pemberian obat
 parah normal (hipotensi) yang sesuai.
- Alergi albumin - Detak jantung - Perhatikan reaksi obat
- Nutrisi parenteral melebihi 100 yang diterima pasien
kali/menit setelah pemberian obat
(takikardia) selama beberapa menit
- Nyeri punggung - Melakukan pendidikan
- Sesak napas kesehatan sederhana
- Ruam terhadap pasien terkait
- Biduran (urtikaria) dengan terapi pemberian
- Kedinginan obat yang diterima oleh
- Penumpukan pasien.
cairan pada paru-
paru (edema paru)
VII. Pemeriksaan Penunjang
Hb = 11,9 g/dL (normal: L: 13-17 g/d/L, W: 12-15 g/dL)
Leukosit = 6.920 (normal: L: 5.000-10.000/mcl darah W:4.500
11.000/mcl darah)
Trombosit = 275.000/ mikroliter darah (normal: 150.000-400.000/
mikroliter darah)
Bilirubin direct = 0,9 (normal : < 0,25 mg/dl
Bilirubin total = 2,7 (normal : < 1,1 mg/ dl
Glukosa darah = 99 (normal : < 200 mg/dl
Foto thorax = Cor dan pulmo tak tampak kelainan
USG = sesuai gambaran fatty liver dd. Hepatitis khronis

Jember, 09 Agustus 2021

Pengambil Data

Ula Hovi Roseifa, S. Kep

NIM 202311101139
 ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARAF &

NAMA
1. DS: Kehilangan cairan aktif Hipovolemia b.d kehilangan
- Klien mengeluh diare sejak cairan aktif d.d klien tampak
kurang lebih 1 bulan yang Diare lemas, wajah pucat, mukosa
lalu. bibir kering, turgor kulit
- Keluarga juga mengatakan Peningkatan sekresi cairan dan menurun Ula Hovi
elektrolit
selama di rumah Ny. E BAB
dengan konsentrasi cair dan
disertai lendir dan darah
Dehidrasi
sebanyak 5 kali sehari.
Selain itu klien juga
Hipovolemia
mengalami muntah.

DO:

- Ny. E tampak lemas,

- wajah tampak pucat,

 - mukosa bibir kering,

- turgor kulit menurun.

- TD : 116/74 mmHg, N: 82 x/
menit, RR 20x/menit, S:
36°C
2. DS : Perdarahan Resiko syok b.d kekurangan
- Klien mengatakan BAB lebih volume cairan
dari 5 kali dalam sehari
Kekurangan volume cairan
dengan tinja yang encer,
disertai lender dan darah,
Resiko syok
- klien juga mengeluh muntah Ula Hovi
DO :
- Karakteristik feses cair
dengan warna hitam
- TD : 116/74 mmHg, N: 82 x/
menit, GCS E4V6M5
3 DS : Resiko ketidakseimbangan
Gasteroenteritis
- Klien mengatakan masih elektrolit b.d
terasa lemas ketidakseimbangan cairan
Diare
DO : Ula Hovi
- Diare
Muntah
- Muntah
- Albumin 2,5 g/dl Ketidakseimbangan cairan

Resiko Ketidakseimbangan
elektrolit
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Keterangan

Perumusan Pencapaian
1. Hipovolemia b.d 09 Agustus 10 Agustus Masalah
kehilangan cairan aktif d.d 2021 2021 teratasi
klien tampak lemas, wajah
pucat, mukosa bibir kering,
turgor kulit menurun
2. Resiko syok b.d 09 Agustus 10 Agustus Masalah
kekurangan volume cairan 2021 2021 teratasi
3. Resiko 09 Agustus 10 Agustus Masalah
ketidakseimbangan 2021 2021 teratasi
elektrolit b.d
ketidakseimbangan cairan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam: 09 Agustus 2021/ Jam 13.00 WIB
NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI (SIKI) PARAF &
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI) NAMA
(SDKI)
1. Hipovolemia b.d SLKI (L.03028) Manajemen Hipovolemia
kehilangan cairan aktif Status cairan (I.03116)
d.d klien tampak Tujuan: Observasi
lemas, wajah pucat, Setelah dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala
mukosa bibir kering, keperawatan selama 1 x 24 jam, hipovolemia
turgor kulit menurun diharapkan status cairan klien Terapeutik
Ula Hovi
menjadi lebih efektif dengan 2. Berikan posisi trendelen burg
Kriteria Hasil: 3. Berikan asupan cairan oral
1. Turgor kulit meningkat Edukasi
2. Frekuensi nadi membaik 4. Anjurkan memperbanyak
3. Intake cairan membaik asupan cairan oral
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
cairan IV isotonis (Asering
 30 Tpm)

2 Resiko syok b.d Setelah dilakukan perawatan Pencegahan Syok (I.02068)

kekurangan volume selama 1x24 jam, Tingkat Syok Observasi :
cairan (L.03032) klien dapat teratasi 1. Monitor status
dengan kriteria hasil: kardiopulmonal Ula Hovi
a. Kekuatan nadi meingkat 2. Monitor status oksigenasi
b. Tingkat kesadaran 3. Monitor tingkat kesadaran
meningkat dan respon pupil
c. Akral dingin menurun
Terapeutik :
d. Pucat menurun
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
5. Berikan cariran infus
asering 30 tpm
6. Berikan obat Vit. K 1
amp/IV
7. Berikan obat asam
tranexamat 50 gr/ IV
3 Resiko Setelah dilakukan perawatan Pemantauan Elektrolit (I.03122)
ketidakseimbangan selama 1x24 jam, Keseimbangan Observasi :
elektrolit b.d Elektrolit (L.03021) klien dapat 1. Identifikasi kemungkinan
ketidakseimbangan teratasi dengan kriteria hasil: penyebab Ula Hovi

cairan a. Albumin meningkat ketidakseimbangan

elektrolit
2. Monitor mual, muntah, dan
diare

Kolaborasi :

3. Pemberian albumin 25
gram, dengan kecepatan
infus 5 ml per menit
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Formatif Paraf

Senin/ 9 Hipovolemia 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. Ny. E tampak lemas,
Agustus 14.00 hipovolemia wajah tampak pucat,
2021 WIB 2. Memberikan posisi trendelen burg mukosa bibir kering,
3. Memberikan asupan cairan oral turgor kulit menurun, TD
Ula Hovi
4. Menganjurkan memperbanyak : 116/74 mmHg, N: 82 x/
asupan cairan oral menit, RR 20x/menit, S:
5. Berkolaborasi dalam pemberian 36°C
cairan IV isotonis (Asering 30 Tpm)
2. Klien kooperatif dan mau
untuk diposisikan
trendelen burg

3. Klien kooperatif dan mau

minum air putih

4. Keluarga dan klien paham

harus minum air putih 8
gelas sehari
 5. Klien diberikan infus
asering 30 tpm
Resiko Syok 1. Memonitor status kardiopulmonal 1. TD : 116/ 74 mmHg, N:
14.30 2. Memonitor status oksigenasi 82x/ menit
3. Memonitor tingkat kesadaran dan 2. RR : 20x/ menit, SpO2 :
respon pupil 98% Ula Hovi
4. Memberikan oksigen untuk 3. Kesadaran composmentis,
mempertahankan saturasi oksigen reflek pupil bereaksi
>94% terhadap cahaya
5. Memberikan cariran infus asering 30 4. Klien diberikan oksigen
tpm nasal kanul 5 lpm
6. Memberikan obat Vit. K 1 amp/IV 5. Klien diberikan cairan infus
7. Memberikan obat asam tranexamat asering 30 tpm
50 gr/ IV 6. Klien diberikan vitamin K 1
amp/ IV
7. Klien diberikan obat asam
tranexamat 50 gr/ IV
Resiko 1. Mengidentifikasi kemungkinan 1. Penyebab
ketidakstabilan 15.00 penyebab ketidakseimbangan ketidakseimbangan
 elektrolit elektrolit elektrolit dikarenakan
2. Memonitor mual, muntah, dan diare klien mengalami
3. Berkolaborasi dalam pemberian hematemesis melena Ula
albumin 25 gram, dengan kecepatan 2. Klien masih merasa Hovi
infus 5 ml per menit mual, tidak muntah,
diare masih 2 kali
sehari dengan disertai
darah dan lender
3. Klien diberikan terapi
albumin 25 gram,
dengan kecepatan infus
5 ml per menit
Selasa/ 10 Hipovolemia 1. Memeriksa tanda dan gejala 1. Ny. E tampak lemas, wajah
Agustus 10.00 hipovolemia sudah tampak sedikit segar,
2021 2. Memberikan asupan cairan oral mukosa bibir kering, turgor
Ula
3. Menganjurkan memperbanyak kulit membaik, TD : 110/ 74
Hovi
asupan cairan oral mmHg, N: 89x/ menit, RR:
20x/ menit, S: 36, SpO2:
98%
 2. Klien kooperatif dan mau
minum air putih

3. Keluarga dan klien paham

harus minum air putih 8
gelas sehari
Resiko Syok 1. Memonitor status kardiopulmonal 1. TD : 110/74 mmHg, N:
10.30 2. Memonitor status oksigenasi 89x/ menit
3. Memonitor tingkat kesadaran dan 2. RR : 20x/ menit, SpO2 :
respon pupil 98%
4. Memberikan oksigen untuk 3. Kesadaran composmentis, Ula
mempertahankan saturasi oksigen reflek pupil bereaksi Hovi
>94% terhadap cahaya
5. Memberikan cariran infus asering 30 4. Klien diberikan oksigen
tpm nasal kanul 5 lpm
6. Memberikan obat Vit. K 1 amp/IV 5. Klien diberikan cairan
7. Memberikan obat asam tranexamat infus asering 30 tpm
50 gr/ IV 6. Klien diberikan obat
vitamin K 1 amp/ IV
7. Klien diberikan obat asam
 tranexamat 50 gr/ IV
Resiko 1. Memonitor mual, muntah, dan diare 1. Klien sudah merasa tidak
ketidakstabilan 11.00 mual dan tidak muntah,
elektrolit BAB sudah mulai normal
Ula
Hovi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Hari/ Diagnosa Evaluasi Sumatif Nama &
Tanggal/ Keperawatan Paraf
Jam
S: Klien mengatakan masih
BAB 2 kali sehari, encer dan
masih ada darah serta lendir

O: Ny. E tampak lemas, wajah

tampak pucat, mukosa bibir
kering, turgor kulit menurun,
TD : 116/74 mmHg, N: 82 x/
menit, RR 20x/menit, S: 36°C

Hipovolemia A: Masalah belum teratasi,

P: Lanjutkan intervensi
1. Periksa tanda dan Ula Hovi

gejala hipovolemia
Senin/ 9
2. Berikan asupan cairan
Agustus
oral
2021
3. Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral

S: Klien mengatakan masih

merasa badannya lemas
O: TD : 116/ 74 mmHg, N:
82x/ menit, RR : 20x/ menit,
Resiko Syok
SpO2 : 98%, Kesadaran
composmentis, reflek pupil
Ula Hovi
bereaksi terhadap cahaya
A: Masalah belum teratasi,
P: Lanjutkan intervensi :
 1. Monitor status
kardiopulmonal
2. Monitor status
oksigenasi
3. Monitor tingkat
kesadaran dan respon
pupil
4. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%

S: Klien masih merasa mual,

tidak muntah, diare masih 2
kali sehari dengan disertai
darah dan lender
Resiko
O: klien tampak masih tampak
ketidakstabilan
lemas dan pucat
elektrolit
A: Masalah belum teratasi
Ula Hovi
P: Lanjutkan intervensi :
Memonitor mual, muntah,
dan diare
S: klien merasa lebih segar
O: Ny. E tampak lemas, wajah
sudah tampak sedikit segar,
mukosa bibir kering, turgor
Selasa/ 10
kulit membaik, TD : 110/ 74
Agustus Hipovolemia
mmHg, N: 89x/ menit, RR:
2021 Ula Hovi
20x/ menit, S: 36, SpO2: 98%
A: Masalah teratasi,
P: Hentikan intervensi, namun
tetap Periksa tanda dan gejala
 hipovolemia

S: Klien mengatakan sudah

tidak lemas lagi
O: TD : 110/74 mmHg, N:
89x/ menit, RR : 20x/ menit,
SpO2 : 98%, Kesadaran
Resiko syok composmentis, reflek pupil
bereaksi terhadap cahaya
Ula Hovi
A: Masalah teratasi,
P: Hentikan intervensi, namun
tetap monitor status
kardiopulmonal serta monitor
status oksigenasi
S: Klien sudah merasa tidak
mual dan tidak muntah, BAB
sudah mulai normal
Resiko
O: Albumin 3,6 mg/dl
ketidakstabilan
A: Masalah teratasi
elektrolit Ula Hovi
P: Hentikan intervensi, namun
tetap monitor mual, muntah,
dan diare
Penatalaksanaan berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing

Author : Bart F. Geerts PhD , Lara van den Bergh MD , Theo Stijnen PhD , Leon
P.H.J. Aarts PhD, Jos R.C. Jansen PhD

Judul : Comprehensive review: is it better to use the Trendelenburg position or

passive lega raising for the initial treatment of hypovolemia

Hipovolemia adalah masalah umum yang banyak ditemui di klinik. Kematian

akibat syok hipovolemik secara langsung terkait dengan tingkat keparahan dan
durasi hipoperfusi organ, penggantian volume yang cepat adalah ciri khas
kesuksesan di mengelola pasien hipovolemik. Resusitasi membutuhkan waktu
untuk melakukannya, manuver seperti posisi.
Trendelenburg atau pengangkatan kaki pasif (PLR) biasanya digunakan
sebagai pengobatan awal syok dan hipotensi. Posisi Trendelenburg adalah
peninggian panggul di atas bidang horizontal dalam posisi terlentang. Ini
posisinya berasal dari Bardenhauer of Cologne, tapi itu adalah seorang ahli bedah
bernama Friedrich Trendelenburg. Kemiringan kepala badan total dari 5 ° hingga
60 ° digunakan sebagai definisi posisi
Trendelenburg, sedangkan PLR didefinisikan sebagai posisi terlentang
denganelevasi pasif lurus kedua kaki pada sudut 10 ° hingga 90 °.
Posisi Trendelenberg dan PLRmenyebabkan peningkatan langsung CO (6% -
9% dalam satu menit), efek yang terjadi bersifat sementara mengikuti posisi
Trendelenberg dan tahan lebih lama setelah PLR. Reposisi baroreseptor di bawah
jantung dalam posisi Trendelenburg. Peningkatan hidrostatik dan tekanan
gravitasi pada tingkat baroreseptor sehingga menyebabkan penurunan relatif SV
dan HR. Gerakan cephalad dari organ perut melawan diafragma dapat
menyebabkan tekanan dada yang lebih tinggi dan CVP, dan akibatnya penurunan
aliran balik vena. Meskipun posisi Trendelenberg adalah umum manuver antara
perawat dan dokter, kaki lurus pasif pemeliharaan mungkin merupakan intervensi
yang lebih baik dalam pengobatan awal dari hipovolemia.