ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

X
DENGAN STROKE HEMORAGIK

ASUHAN KEPERAWATAN

Oleh:

Ula Hovi Roseifa, S.Kep

NIM 202311101139

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. X
DENGAN STROKE HEMORAGIK

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal

Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Oleh:

Ula Hovi Roseifa, S.Kep

NIM 202311101139

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

Nama Mahasiswa : Ula Hovi Roseifa, S.Kep

NIM : 202311101139
Tempat Pengkajian : Jurnal

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. X No. RM : 3135XX
Umur : 72 tahun Pekerjaan : Karyawan
pensiunan
pemerintah daerah
Jenis : Laki-laki Status : Menikah
Kelamin Perkawinan
Agama : Tidak Terkaji Tanggal MRS : Oktober 2019

Pendidikan : Sarjana Tanggal : 25 Agustus

Pengkajian Agustus 2021

Alamat : Cina Sumber : case study

Informasi

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Stroke hemoragik lobus oksipital-temporal kanan
2. Keluhan Utama:
Pusing berat
 3. Riwayat penyakit sekarang:
Gejala pasien dimulai dengan pusing ringan yang tiba-tiba, yang telah
memburuk dalam beberapa dua hari. Klien juga mengalami mati rasa
sedang di tungkai kiri. Klien mengatakan bahwa sulit untuk menggerakkan
kaki pada bagian kirinya, dan tidak ingin menggerakkan kaki bagian
kirinya karena lemas. Hilangnya sensasi pada kaki kiri dan mengalami
ketidak stabilan ketika berjalan
1) Riwayat kesehatan terdahulu:
1) Penyakit yang pernah dialami:
Riwayat penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yaitu hipertensi
dan diabetes mellitus tipe 2
2) Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pasien tidak memiliki alergi obat, makanan ataupun plester
3) Imunisasi
Klien mengatakan sudah lupa mengenai imunisasi yang telah didapatkan
4) Kebiasaan/pola hidup/life style
Klien tidak menggunakan alkohol, atau dengan merokok
5) Obat-obat yang digunakan:
Tidak ada penggunaan analgetik atau NSAID
6) Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan tidak ada keluarga tidak ada penyakit kardiovaskuler,
diabetes atau penyakit lainnya

Genogram
Keterangan Gambar Genogram:

: Laki-laki : garis
pernikahan

: Perempuan : garis
keturunan

: tinggal serumah : klien

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan saat dirinya atau anggota keluarganya sakit biasanya
diperiksakan ke rumah sakit atau terkadang ke puskesmas
Interpretasi: pola persepsi dan pemeliharaan klien baik

2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
- Antropometeri
Sebelum MRS
BB : 53 Kg
TB : 165 cm
 Rumus IMT = Berat badan (kg) : Tinggi bada (dalam m)2
IMT : 20,9
Setelah MRS
BB :53 Kg
TB : 165 cm
IMT : 20,9
Interpretasi : Berat badan klien masih dalam batas normal
- Biomedical sign :
- Clinical Sign :
Klien tampak lemas, terlihat lemas
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum MRS: Klien makan 3 kali sehari porsi sedang dan minum
±8 gelas sehari
Setelah MRS: Klien makan 2 kali sehari dengan porsi makan tidak
di habiskan, minum ± 1 botol (1,5 L)
Interpretasi : Intake makan dan minum klien sebelum dan setelah
MRS mengalami perubahan
Berat badan ideal = 165-100 = 65 kg
BMR Berat Badan Aktual
BMR aktual = 88,362+ (13,397x BB aktual) + (4,799x TB) – (5,677x Usia)

= 88,362+ (13,397x 53) + (4,799x 165) – (5,677x 72)

= 88,362 + 710,041 + 791,835 – 408,744

= 1181,494 kkal

Kebutuhan Kalori Harian = BMR x aktivitas fisik

= 1181,494 x 1,2
= 1417,7928 kkal
= 1418 kkal
BMR Berat Badan Ideal

BMR aktual = 88,362+ (13,397x BB Ideal) + (4,799x TB) – (5,677x Usia)

= 88,362+ (13,397x 65) + (4,799x 165) – (5,677x 72)

 = 88,362 + 870,805 + 791,835 – 408,744

= 1342,258 kkal

Kebutuhan Kalori Harian = BMR x aktivitas fisik

= 1342,258 x 1,2
= 1610,7096 kkal
= 1611 kkal
Interpretasi : Tn. X dengan kebutuhan kalori harian untuk BB actual sebesar 1418
kkal, sementara untuk kebutuhan kalori harian untuk BB ideal sebesar 1611 kkal.
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK
Indikator Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 3-5 kali sehari 3-5 kali sehari
Jumlah ±150-250 ml ±150-250 ml
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urin Khas urin
Karakter Cair Cair
BJ - -
Alat Bantu Mandiri Mandiri
Kemandirian Mandiri Mandiri
Lain-lain - -

BAB
Indikator Sebelum MRS Setelah MRS
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
Jumlah - -
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Bau Seperti tinja Seperti tinja
Karakter Padat lunak Padat lunak
BJ - -
Alat Bantu Mandiri Mandiri
Kemandirian Mandiri Mandiri
Lain-lain - -
Interpretasi : Pola eliminasi klien tidak mengalami perubahan

Balance cairan:
Intake sebelum sakit : minum = 2000 ml, makan = 450 ml
Intake setelah sakit: minum = 1500 ml, makan = 350 ml
Output sebelum sakit : 250 ml
Output setelah sakit: urine = 250 ml,
IWL sebelum sakit : 15xBB/24 = 15x53:24 = 33
IWL sesudah sakit : (10%xintake)/24+(IWL normal) = (10%x1850)/24+33 =
40,708
Balance cairan sebelum sakit : intake – output = (2000+450)-(250-250) = 2450
Balance cairan sesudah sakit : intake-output = (1500+350)-(250-250) = 1850
Interpretasi: Balance cairan pasien menurun
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS: Klien mengatakan sebelum sakit sehari-hari beraktivitas di
rumah, dan melakukan segala aktivitas secara mandiri
Saat MRS: Klien hanya makan/minum, tirah baring di rumah sakit
dikarenakan kaki kirinya mengalami kelemahan
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan / minum V

Toileting V

Berpakaian V

Mobilitas di tempat tidur V

Berpindah V

Ambulasi / ROM V

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi: Pola napas klien normal
Terapi oksigen: Klien tidak terpasang selang oksigen
Interpretasi: Status oksigenasi klien baik

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Indikator Sebelum MRS Setelah MRS
Durasi ±8 jam sehari ±8 jam sehari
Gangguan tidur Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Keadaan bangun tidur Segar -
 Lain-lain - -
Interpretasi : Tidak terdapat perubahan saat dirumah sakit terkait dengan
pola tidurnya . selama dirumah sakit klien lebih banyak waktu untuk
istirahat

6. Pola kognitif & perceptual

Klien mengalami kesulitan saat mengingat sesuatu dan saat dilakukan test
penilaian neuropsikologis dengan memberikan pernyataan dan klien
mengulanginya terkait klien mengalami defisit persepsi, kognitif atau
memorial. Klien juga mengatakan tidak mampu mempelajari hal baru, dan
merasa lupa terkait dengan tindakan yang sudah dilakukan
Interpretasi : klien mengalami gangguan kognitif

7. Pola persepsi diri

Gambaran diri: Klien dapat menerima kondisinya saat ini dan menjalani
semua prosedur yang disarangkan dokter dengan baik
Identitas diri: Klien adalah suami dari isterinya
Harga diri: Klien tidak merasa minder walaupun sakit
Ideal Diri: Klien percaya bahwa bisa sembuh
Peran Diri: Klien adalah seorang suami, kakek dari cucunya
Interpretasi: pola persepsi diri klien tidak mengalami gangguan

8. Pola seksualitas & reproduksi

Klien tetap menjalin hubungan harmonis dengan keluarganya

9. Pola peran & hubungan

Klien mengatakan bahwa ia memiliki dua orang anak (laki-laki dan
perempuan) dan seorang isteri. Klien tinggal dengan anak keduanya dan 2
orang cucunya. Di RS klien dijaga oleh anak dan cucunya secara
bergantian, sementara istri berada di rumah karena memang sudah sepuh.
Interpretasi: Pola peran dan hubungan klien baik

10. Pola manajemen koping-stress

Apabila klien cemas keluarga klien selalu memberikan dukungan
 Interpretasi: Pola manajemen koping dan stress klien baik
11. System nilai & keyakinan
Klien tetap menjalankan ibadahnya
Interpretasi: Sitem nilai dan keyakinan klien baik

IV. Pemeriksaan Fisik (PENDEKATAN SISTEMATIS: INSPEKSI,

PERKUSI, PALPASI AUSKULTASI)

Keadaan umum:
Komposmentis, tampak anemia, bising usus aktif
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Detak jantung : 97 bpm
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- Nadi : 88 x/menit

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala:
I: Kulit kepala bersih dan kering tanpa lesi terdapat kelainan pada area
wajah tidak simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut
hitam dan putih
P: tidak ada nyeri tekan di kepala
2. Mata:
I : Konungtiva anemis, penglihatan mata klien kabur
3. Telinga:
I: Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih, tidak ada lesi, tidaka ada
kelainan bentuk, klien dapat mendegar dengan normal
4. Hidung:
I: Tidak ada kelainan bentuk, tulang hidung simetris, tidak ada massa,
lubang hidung normal
P: Tidak ada nyeri tekan pada area tulang hidung
5. Mulut:
I: mukosa terlihat pucat,
6. Leher:
I: Leher pasien simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan.
Tidak ada kelenjar getah bening yang menonjol
P: Tiroid dipalpasi tidak teraba adanya benjolan yang abnormal
7. Dada
I: Dada klien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas, dan
tidak tampak benjolan abnormal,
P: Pengembangan paru kanan dan kiri sama, tidak ada massa atau benjolan
yang teraba
P: perkusi pada paru lapang sonor, perkusi pada batas jantung pekak
A: Suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan pada paru dan jantung
8. Abdomen
I: tidak ada lesi
P: tidak ada nyeri tekan
P: suara timpani
A: bising usus aktif
9. Urogenital
I: Klien tidak menggunakan kateter, pola berkemih teratur tanpa rasa sakit,
perdarahan, atau tanda-tanda infeksi
10. Ekstremitas
Atas Tangan kanan dan kiri dapat digerakkan
secara leluasa kekuatan otot kanan dan kiri 4.
tangan kiri terpasang infus dan kuku pada jari
terlihat bersih
Bawah Kaki kanan tidak mengalami kelemahan
dapat menggerakkan secara leluasa dan kaki
kiri mengalami kelemahan. Kekuatan otot
kaiki kanan 4 dan kiri 2

11. Kulit dan kuku

 I: kulit berwarna kuning langsat, distribusi rambut di kulit merata, tidak
ada bekas luka atau lesi,
P: akral hangat, CRT <2 detik, tidak ada edema
12. Keadaan lokal
Klien berbaring ditempat tidur, klien terlihat pucat,GCS E4V4M6

V. Hasil pemeriksaan Laboratorium

 ANALISA DATA

NO. DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH PARAF & NAMA

1 DO : Pecahnya pembuluh darah D.0017 Risiko perfusi serebral Ula Hovi

Perdarahan pada jaringan otak tidak efektif

- Hipertensi

- Perdarahan pada Stroke hemoragik

otak Terbentuk masa hematoma
- Hasil CT Scan Infark serebral
menunjukkan
Risiko perfusi serebral tidak
terjadi stroke efektif
hemoragik lobus
oksipital-temporal
kanan
2 DS : stroke D.0054 Gangguan mobilitas Ula Hovi

- Klien mengatakan bahwa ↓ fisik

sulit untuk menggerakkan Gangguan muskuluskoletal

kaki pada bagian kirinya ↓
 - Klien mengatakan bahwa Kemampuan pergerakan otot
sendi menurun
tidak ingin menggerakkan
kaki sebelah kirinya ↓

dikarenakan merasa lemas Sulit menggerakan kaki sebelah

kiri
DO :
↓
- Kekuatan otot tangan
sebelah kiri menurun Gangguan mobilitas fisik

- Rentang gerak ROM

menurun

- tumpulnya sensasi getaran

di kaki kiri bersama
dengan ketidakstabilan
berjalan

- gerakan klien terbatas

- Kekuatan otot menurun pada
kaki kiri dengan skala
4 4
 2 4
3 DS Pecahnya pembuluh darah D0062 Gangguan memori Ula Hovi

- Klien mengatakan tidak Perdarahan pada jaringan otak

mampu mempelajari hal Stroke hemoragik
baru
Terbentuk masa hematoma
- Klien mengatakan ketika
Kerusakan pada lobus frontal
melakukan sesuatu merasa kapasitas, memori atau funsi
lupa beberapa tindakan yang intelektual kortikal
telah dilakukan Keruskan pada fungsi kognitif
DO
Kesulitan dalam memahami
Klien tidak dapat menjawab
dan mengingat sesuatu
mengulang pernyataan berurutan
Gangguan memori
yang telah dilakukan oleh perawat
4 DO Pecahnya pembuluh darah D.0143 Resiko Jatuh Ula Hovi
- Gangguan penglihatan, Perdarahan pada jaringan otak
penglihatan mata kabur
Stroke hemoragik
- Klien mengalami perubahan
fungsi kognitif Kelemahan fisik umum
Gangguan pada penglihatan

Resiko Jatuh
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Keterangan

Perumusan Pencapaian
1 Risiko perfusi serebral 25 Agustus 25 Agustus Masalah

tidak efektif d.d Hipertensi 2021 2021 teratasi

Perdarahan pada otak

Hasil CT Scan
menunjukkan terjadi stroke
hemoragik lobus
oksipital-temporal kanan
2 Gangguan mobilitas fisik 25 Agustus 25 Agustus Masalah

b.d penurunan kekuatan 2021 2021 teratasi

otot d.d Klien mengatakan

bahwa sulit untuk
menggerakkan kaki pada
bagian kirinya, Klien
mengatakan bahwa tidak
ingin menggerakkan kaki
sebelah kirinya
dikarenakan merasa lemas,
Kekuatan otot tangan
sebelah kiri , Rentang
gerak ROM menurun,
tumpulnya sensasi getaran
di kaki kiri bersama
dengan ketidakstabilan
berjalan, gerakan klien
terbatas , Kekuatan otot
menurun pada kaki kiri
 dengan skala

3 Gangguan memori b.d 25 Agustus 25 Agustus Masalah

gangguan sirkulasi ke otak 2021 2021 teratasi

d.d Klien mengatakan

tidak mampu mempelajari
hal baru, Klien
mengatakan ketika
melakukan sesuatu merasa
lupa beberapa tindakan
yang telah dilakukan,
Klien tidak dapat
menjawab mengulang
pernyataan berurutan yang
telah dilakukan oleh
perawat
4 Risiko jatuh d.d gangguan 25 Agustus 25 Agustus Masalah
penglihatan 2021 2021 teratasi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam: 25 Agustus/ 12:00 WIB

NO DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI (SIKI) PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL (SLKI) & NAMA
(SDKI)
1 D.0017 Risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Pemantauan Neurologis (1.06197)
perfusi serebral 2x24 jam diharapkan status neurologis membaik Observasi
tidak efektif dengan kriteria hasil : 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan
U
reaktifitas pupil
Status Neurologis (L.06053) la
2. Monitor tingkat kesadaran
H
N Indikator Aw Tujuan 3. Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian,
1 2 3 4 5 o
o. l memori masa lalu, mood dan perilaku
1. Tingkat 2 V vi
4. Monitor tanda-tanda vital
kesadaran
5. Monitor irama otot, gerakan motor, gaya
2. Status kognitif 2 V
3. Fungsi sensorik 2 V berjalan, dan propriosepsi
kranial 6. Monitor adanya tremor
4. Fungsi sensorik 2 V 7. Monitor keluhan sakit kepala
spinal 8. Monitor karakteristik bicara: kelancaran,
5. Komunikasi 2 V
 Keterangan : kehadiran afasia, atau kesulitan mencari kata
9. Monitor parestesi (mati rasa dan kesemutan)
1. Menurun
Terapeutik
2. Cukup menurun
3. Sedang 10.Tingkatkan frekuensi pemantauan neurologis,
4. Cukup meningkat jika perlu
5. Meningkat 11.Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan mobilitas Dukungan ambulasi (I.06171)

mobilitas fisik fisik 2 x 24 jam meningkat dengan kriteria hasil: Definisi: memfasilitasi pasien untuk
Mobilitas fisik (L.05042) meningktakan aktivitas berpindah.
U
No Indikator Awl Tujuan Terapeutik:
1 2 3 4 5 la
. 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
1. Pergerakan 2 √ H
bantu (mis tongkat, kruk).
ektremitas o
2. Kekuatan otot 2 √ 2. Fasilitasi melakukan mobilitas fisik jika
3. ROM 2 √ vi
perlu.
4. Kekakuan 2 √
sendi
Keterangan : Edukasi:
1. Menurun 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2. Cukup menurun 2. Anjurkan melakukan ambulasi dini.
3. Sedang Dukungan mobilisasi ( I.05173)
4. Cukup meningkat Definisi: memfasilitasi pasien unutk
5. Meningkat meningkatkan aktivitas pergerakan fisik.
Observasi:
1. Identifikasi toleransi fisik melakukan
ambulasi.
Terapeutik:
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu.
2. Libatkan keluarga untuk dapat membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan.
Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi.
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempattidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke
 kamar mandi, berjalan sesuai toleransi).
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam Latihan memori l.06188

memori memori meningkat dengan kriteria hasil: Definisi : Mengajarkan kemampuan untuk
Mobilitas fisik (L.05042) mengingat daya ingat
U
Observasi
la
No Indikator Awl Tujuan 1. Identifikasi masalah memori yang dialami
1 2 3 4 5 H
. 2. Monitor perilaku dan perubahan memori
1. Verbalisasi 2 √ o
selama diterapi
kemampuan vi
Terapeutik
mempelajari 1. Rencanangan metode mengajar sesuai
hal baru dengan kemampuan pasien
2. Verbalisasi 2 √
2. Simulasi memori dengan mengulang pikiran
kemampuan
yang terakhir kali diucapkan, jika perlu
mengingat
3. Simulasi dengan menggunakan peristiwa
informasi
yang baru saja terjadi
faktual
3. Verbalisasi 2 √ Edukasi
kemampuan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
mengingat 2. Ajarkan teknik memori yang tepat
perilaku
 tertentu yang
pernah
dilakukan
4. Verbalisasi 2 √
kemampuan
mengingat
peristiwa
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
4. Resiko Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan 2 x Pencegahan Jatuh (1.14540)
Jatuh 24 jam diharapkan tingkat jatuh sesuai dengan
Observasi
kriteria hasil :
U
1. Identifikasi faktor risiko jatuh
Tingkat Jatuh (L.14138) la
2. Identifikasi faktor lingkungan yang
H
No. Indikator Awl Tujuan meningkatkan risiko jatuh
1 2 3 4 o
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat
 1. Jatuh dari 2 √ tidur ke kursi roda dan sebaliknya vi
tempat tidur
Terapeutik
2. Jatuh saat 2 √
berdiri 4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda
3. Jatuh saat 2 √
selalu dalam kondisi terkunci
duduk
4. Jatuh saat 2 5. Pasang handrall tempat tidur

berjakan Edukasi
Ket :
6. Anjurkan memanggil perawat jika
1. Meningkat
membutuhkan bantuan untuk berpindah
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

PARAF
NO.
NO. TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON) &
DX
NAMA
1 1 26 Agustus 2021 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan S :
08.00 WIB reaktifitas pupil - Klien mengalami gangguan terkait
2. Monitor tingkat kesadaran dengan kognitif, saat ditanya klien
08.03 WIB
Ula Hovi
08.06 WIB 3. Monitor ingatan terakhir, rentang perhatian, merasa kebingungan
memori masa lalu, mood dan perilaku - Klien mengeluhkan sakit kepala berat
4. Monitor tanda-tanda vital - Klien dapat berbicara hanya saja
08.09 WIB
08.14 WIB 5. Monitor irama otot, gerakan motor, gaya merasa kebingungan
berjalan, dan propriosepsi O:
6. Monitor adanya tremor - Ukuran mata simetris, penglihatan
08.15 WIB
08.18 WIB 7. Monitor keluhan sakit kepala pada mata kabur
08.25 WIB 8. Monitor karakteristik bicara: kelancaran, - GCS E4V4M6
kehadiran afasia, atau kesulitan mencari - TD : 175 X/menit
kata - Nadi : 95 x/menit
08.30 WIB 9. Monitor parestesi (mati rasa dan - Suhu : 36,7 C
kesemutan) - RR : 20 x/menit
 08.35 WIB - Kekuatan otot
2 4

08.37 WIB 2 4

10.Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan - Tidak ada tremor

08.40 WIB - Kaki klien sebelah kiri mengalami mati
tekanan intrakranial
11.Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan rasa
- Klien hanya tirah baring di tempat tidur
- Klien dan keluarga dapat memahami
terkait dengan prosedur tindakan
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif pada
klien masih belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial

2 2 26 Agustus 2021 1. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan S : Ula Hovi

08.00 WIB ambulasi. -
08.05 WIB 2. melibatkan keluarga untuk dapat membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan. O:
3. menjelaskan tujuan dan prosedur - Kaki sebelah kiri masih tampak sulit
08.10 WIB
mobilisasi. digerakan
4. menganjurkan melakukan mobilisasi dini. - Keluraga kooperatif dalam membantu pasien
08.25 WIB
5. mengajarkan mobilisasi sederhana yang untuk meningktkan pergerakan
08.27 WIB
harus dilakukan (mis, berjalan dari tempat - Pasien dan keluarga tampak antusia dalam
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat belajar memahami penjelasa yang diberikan
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai oleh perawat mengenai prosedur mobilisasi
toleransi). - Klien berlatih turun dari tempat tidur, dan
08.30 WIB 6. memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan berjalan.
alat bantu (mis tongkat, kruk). - Klien melakukan aktivitas belajar berjalan
08.35 WIB
7. menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi dengan bantuan alat bantu.
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari tempattidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
 mandi, berjalan sesuai toleransi).
3 3 27 Agustus 2021 1. Mengidentifikasi S:
08.00 WIB masalah memori yang dialami - Klien mengalami kesulitan saat
2. Memonitor perilaku dan ditanyakan terkait dengan peristiwa
08.03 WIB
Ula Hovi
perubahan memori selama diterapi yang dialami
08. 10 WIB 3. Merencanangan metode O :
mengajar sesuai dengan kemampuan - Klien tampak kebingungan dan
08.15 WIB pasien terkadang merasa lupa
4. Mengimulasi memori - Klien tampak mengulang pernyataan 2
dengan mengulang pikiran yang terakhir benda
08.17 WIB kali diucapkan, jika perlu - Klien tidak dapat mengulang kembali
5. Mengsimulasi dengan apa yang telah diucapkan kalimat
08.20 WIB menggunakan peristiwa yang baru saja terakhir

08.25 WIB terjadi - Metode mengajar awal dengan

6. Menjelaskan tujuan dan memberian 5 pernyataan benda-benda
prosedur latihan disekitar untu klien sebutkan kembali
7. Mengajarkan teknik A : Masalah gangguan memori pada klien masih
memori yang tepat belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Rencanangan metode mengajar sesuai
dengan kemampuan pasien
- Simulasi memori dengan mengulang
pikiran yang terakhir kali diucapkan,
jika perlu
- Simulasi dengan menggunakan
peristiwa yang baru saja terjadi
- Ajarkan teknik memori yang tepat
4 4 27 Agustus 2021 1. Mengidentifikasi faktor risiko jatuh S:
13.00 WIB 2. Mengidentifikasi faktor lingkungan -
13.04 WIB
yang meningkatkan risiko jatuh O:
13.08 WIB 3. Memonitor kemampuan berpindah dari - Klien mengalami faktor resiko jatuh
Ula Hovi
tempat tidur ke kursi roda dan karena kaki klien sebelah kiri
sebaliknya mengalami kelemahan otot, klien
13.14 WIB
4. Mempastikan roda tempat tidur dan mengalami pusing berat, dan juga
kursi roda selalu dalam kondisi penglihatan klien kabur
terkunci - Faktor lingkungan yang dapat
13.17 WIB
13.20 WIB 5. Memasang handrall tempat tidur mengakibatkan jatuh apabila
6. Menganjurkan memanggil perawat jika pengaman tempat tidur tidak terpasang
 - Klien dapat berpindah dibantu dengan
keluarga dan perawat
- Keluarga dapat memastikan kursi roda
dalam kondisi terkunci
- Handrall tempat tidur terpasang
membutuhkan bantuan untuk - Klien dapat memahami dengan
berpindah memanggil perawat memencet bel
disamping tempat tidur klien
A : Masalah resiko jatuh pada klien teratasi
P : Hentikan intervensi, namun tetap Monitor
kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda
dan sebaliknya
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal Masalah Evaluasi Nama &

Paraf
Sabtu, D.0017 Risiko S:
28 perfusi serebral - Pasien mengatakan
Agustus tidak efektif pusing dan terasa lemas
Ula Hovi
2021
O:
08.00
WIB - KU : Cukup,
komposmentis
- Pasien terlihat lemas
- Kebutuhan ADL
dibantu keluarga dan
perawat
- TD : 170/90
- Nadi : 90 x menit
- RR 20 X/Menit
- Kekuatan otot
4 4

2 4
A:

Masalah belum teratasi

P:

Lanjutkan intervensi
Sabtu, D.0054 Gangguan S:
28 mobilitas fisik - Klien mengatakan sulit
Agustus dan takut apabila akan
bergerak. Ula Hovi
2021- - Klien mengatakan
08-20 sudah paham apa itu
prosedur mobilisasi.
09.00 O:
WIB
- Klien sudah paham
mengenai prosedur
serta tujuan perawatan
mobilisasi yang
diberikan
- Klie masih temapak
lemah
- Klien masih tampak
kesulitan dalam
bergerak
- Klien masih diantu
dalam melakukan
aktivitas.
A:

- Masalah telah teratasi

sebagian
P:

Lanjutkan intervnensi yang telah

direncanakan
Sabtu, Gangguan memori S:
28
- Keluarga klien
Agustus
mengatakan bahwa Ula Hovi
2021-
Tn. X terkadang
08-20
masih lupa terkait
11.00
dengan tindakan yang
WIB
telah dilakukan
-

O:
 TD : 170 x/menit

Nadi : 98 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7 C

A:

Masalah teratasi

P:

Hentikan Intervensi

Sabtu, Risiko Jatuh S:

28
Keluarga Klien mengatakan
Agustus
bahwa klien telah terpasang Ula Hovi
2021-
handrall pada samping
08-20
tempat tidur dan merasa
13.00
aman
WIB
O:

- Terpasang handrall
pada tempat tidur
- TD : 1650/90
- Nadi : 80 x menit
- RR 20 X/Menit

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Yuan, Y., F. Huang, Z. Gao, W. Cai, J. Xiao, Y. Yang, dan P. Zhu. 2020. In an
elderly man : a case report. 8(24):6487–6499.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI) Definisi Dan Indikator Diagnostik. Edisi 1 Persatua. Jakarta Selatan:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(SIKI) Definisi Dan Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
(SLKI) Definisi Dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI.