KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN JAMBI

JURUSN KEPERAWATAN
JL. Dr. Tazar No.05 Buluran Kenali Telanaipura Jambi Telp (0741)65816

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Masuk RS : Minggu, 07-11-2021 Tanggal Pengkajian : kamis 11-11-2021

A. BIODATA
1. Identitas Pasien
1. Nama : Ny,yuliana 5. Pekerjaan : IRT
2. Umur : 50 tahun 6. Tanggal Masuk : Minggu, 07-
11-2021
3. Alamat : Danau teluk 7. Diagnosis : TB paru on
Medis Aot+ Dm
4. Pendidikan : SMA 8. No. Register : 97978
....................................
2. Identitas P.Jawab
Nama : Nn, zahra Pendidikan : SMA
Umur : 22 tahun Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Danau teluk Hubungan dg Klien : Anak

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Kamis, 11 November 2021, pada pukul 11:12 WIB, dilakukan pengkajian pada
pasie dengan TB paru, Saat pengkajian keluhan klie , Klien mengatakan sesak
napas disertai batuk, Klien mengatakan gelisah, susah mengeluarkan dahak, Klien
mengatakan nyeri pada bagian perut, skala nyeri 5, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul, Klien mengatakan nafsu makan menurun, Klien mengatakan
mual, badan terasa lemas dan kurang bertenaga, Klien mengatakan makan hanya
menghabiskan ½ porsi (4-5 sendok) dengan frekuensi makan 2-3x/hari. Klien
tampak lemas dan gelisah, Klien tampak terbaring dengan posisi semifowler, Klien
tampak menggunakan nasal kanul 5 liter/menit, SPO2 : 96% ,RR : 25 x/menit,
Irama : reguler, kedalaman : dangkal,Nadi : 105x/menit, S : 36oC, T/D: 130/90
mmHg, Klien tampak meringis, Skala nyeri 5. GDS tanggal (11-11-2021) : 253
mg/dL. Klien mengatakan lemas dan lesu Klien mengatakan frekuensi bak
meningkat 7-8x/hari sebanyak ± 200 cc (sekali BAK). Klien tampak lemas dan
kurang bertenaga ,Klien tampak terbaring dengan di tempat tidur, Mulut tampak
kering, Turgor kulit menurun, Penurunan berat badan 2 kg selama perawatan di RS
BB sebelum masuk RS : 38 kg, BB saat dirawat : 36 kg, TB : 155 cm,IMT : 16
BB ideal : 46,7 kg

2. Riwayat penyakit masa lalu

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit masa lalu, klien mengatakan
penyakit ini penyakit Patu diketahui sejak 8 bulan yang lalu penyakit DM 2 bulan
yang lalu, klien mengatak kelurga tidak mempunyai riwayat penyakit TB
 3. Riwayat Sosial
Dilingkungan Klien tidak ada yang mempunai penyakit menular, klien mengatakn,
tinggal di perumahan
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram

.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS
1. Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengatakan sesak napas disertai batuk, Klien mengatakan gelisah, susah
mengeluarkan dahak, Klien mengatakan nyeri pada bagian perut, skala nyeri 5,
nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri hilang timbul,Klien mengatakan nafsu makan
menurun, Klien mengatakan mual, badan terasa lemas dan kurang bertenaga.
Klien mengatakan untuk menghilangkan sesak dengan cara duduk, dan untuk
menghilangkan rasa nyeri dengan bawa istrahat tidur dan minum obat pereda nyeri
Klien mengatakan tidak ada riwaya pembedahan
2. Aktivitas dan Istirahat
Klien mengatakan sehari hari sebagai iu rumah tangga , ngurus anak dan antar
anak kesekolah, masak dan bersih bersih rumah.
Klien mengatakan tidak sempat olah raga ,
Klien tidak mennggunakan alat bantu saat beraktivitas
Klien mengatakan tidak bekerja hanya sebagai ibu rumah tangga

3. Eliminasi
Eliminasi Urin
Klien mengatakan BAK tiap hari, Untuk saaat ini klien memakai pemepers, klien
mengatakn warna urine kunning bening, kllien mengatakan Frekuensi BAK
meningkat 7-8 klai perhari sebanyak lebih kurang 200cc (sekali Bak). Klien
mengatakan tidak memiliki riwayat pembedahan
Eliminasi Feses
Klien mengatakan untuk hari ini belum ada BAB, klien mengatakn terakhir BAB
kemaren, Klien mengatakan sebleumnya BAB setiap hari, klien tidak menggunkan
alat bantu dalam BAB
 4. Personal Hygiene
Klien mengatakn semenjak Di Rumah Sakit Klien mandi tiap hari di bantu sama
anak, klien mandi menggunakan air , klien mengatakan mandi dengan cara dilap,
karena susah mau kekamar mandi,
Klien mengatakan sikat gigi 2x sehari pagi dan malam, klien sikat gigi
menggunakan sikat gigi dan pebsoden.
5. Istirahat
Klien mengakatan semenjak sakit klien hanyabersitirahat , klien mengatakan pola
tidur sama seperti biasa, tidur jam 8 dan bangun subuh,
6. Tidur
Kliek mengatkan pola tidr sama seperyi biasa tidur jam 8 malam dan bangun
subuh , namun Klien mengatakan tidur malam tadi kurag nyaman karena sering
terbangun, akibat nyeri perut, klien mengatakan biasnya sebeum tidur klien nonton
tv, klien mengalami gangguan tidur,
7. Cairan
Klie mengatakan banyak minum air kurang lebih minum 2500 ml/ hari
Klen mangatak minum air kurang lebih 5 glas / hari
Klien mengatakan suka minum teh namun saat ini klien mengatakan lagi
mengurangi minum masis karena baru baru ini klien mengalamipenyakit DM.dan
klien mengatakan tidak pernah minum alkohol.
8. Nutrisi
Sebelum sakit: klien makan nasi 3x sehari selalu habis
Saatsait : Klien mengatakan nafsu makan menurun, Klien mengatakan mual, badan
terasa lemas dan kurang bertenaga, Klien mengatakan makan hanya menghabiskan
½ porsi (4-5 sendok) dengan frekuensi makan 2-3x/hari. Klien mengatakn tidak
ada pantangan, klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan, klien
mamakai infus, gangguan pencernaan

9. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida

Klien untuk saat tidak memamaki oksigen, klien mngatakan saat terlalu sesak baru
memakai oksigen, , klien mengatakan TB paru semenjak 8 bulan yang lalu
10. Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung
11. Seksualitas
Klien megtakan tidak ada masalah dalam seksualitas
D PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
.
1. Psikologi
Status emosi klien stabil., suasana hat saat ini senang sedikit gelisah dan cemas,
karena nyeri dan susah BAB hari ini, namun klien mengatakan optimisdan
berusaha tenang dan tidak gelisah, cemas biar cepat sembuh dan [ulang, klien
mengtaakan semua tubuhnya bai, kliien menyukai semua bagian tubuh yang ada
didrinya, klien mengatakan tidak minder dengan penyakitnya, klien megtakan
semenjak Di rumah sakit dia dirawat sama keluarga secara bergantian, klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasa
2. Hubungan Sosial
Klien mengatakan mempunyai teman dekat yaitu tetangga dekat rumah
Klien mengatakan orang yang sangat dia percaya adalah suami dan anak anaknya
Klien mengatakan sering ikut pengajian di masjid setiap jumat
3. Spiritual
Klien mengatakan menganut agama islam
 Klien mengatakan semenjak di rumah sakit klien tidak asholat
Klien mengatakan sellaupercaya pada keyakinan sekarang dan hanya meminta
kepada allah SWT

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umu : Lemah
Kesadaran /gcs ; Cm ; 15
Ttv;
 T/D: 130/90 mmHg
 SPO2 : 96%
 RR : 25 x/menit
 Irama : reguler, kedalaman : dangkal
 Nadi : 105x/menit
 S : 36oC

 Penurunan berat badan 2 kg selama perawatan di RS

 BB sebelum masuk RS : 38 kg
 BB saat dirawat : 36 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 16
BB ideal : 46,7 kg
-
2. Pemeriksaan Cepalocaudal
Kepala
Bentuk; kepala lonjong, berminyak. Ada sedikit ketombe, tidak ada bekas luka,
warna rambut hitam, tidak rontok,
Mata : bersih, sedikit buram,kongjungtiva anemis
Telinga: simetris, tidak ada nyeri tekan, pendengaran baik
Mulut: kemampuan bicara baik, bibir kering,

Leher
Pergerakan leher baik, tidak ada nyeri jikadigerakkan dan tidak ada nyeri tekan
pada leher, , tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada kelenjar getah bening

Dada
Inspeksi : dada bentuk simetris. Tidak ada lesi,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi :-

Abdomen
Isnpeksi, : abdomen tampak simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi,
Papasi: ada yerti tekan skala 5 di bagian perut bawah, akibat susahBAB
Perkusi tidak ada massa, tympani
Auskultasi :-

Genitalia
 Inspeksi : klien tidak memakai kateter
Palpasi: tidak dilakukanpengkajian
Perkusi: tidak dilakukan pengkajian
Auskultasi: tidak dilakukan pengkajian

Ekstremitas Atas
Inspeks: Tangan Tampak Simetris, kedua tangan dan jari jari tangan lengkap
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot bagus, tidak ada edema

Ekstremitas Bawah
Inspeksi: kaki tampak simetris, kedua kaki dan jari jari kaki lengkap
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Hasil 08 November 2021-11-2021
Pemeriksaan radiografi Toraks AP:
Jantung kesan tidak membesar.
Aorta dan mendiatinum superior tidak melebar.
Trakea di tengah, kedua hilus suram
Bercak inftrat hampir seluruh lapangan paru dan perihiler kiri
Kedua hemidafragma licin. Kedua sinus kostofrenikus lancip
Jaringan lunak dinding dada terlihat baik

Kesan :
Gambaran Tb paru aktif
2. Laboratorium (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang nilai normal)
Hasil kamis 11 november 2021
Gluosa darah sewaktu : 252 mg/dl
Natrium : 124.7 mmol/L
Kalium : 3.54 mmol/dl

3. EEG, ECG, EMG, USG, CT-SCAN (tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil, dan rentang
nilai normal)
_

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

1. Oral

2. Parenteral
- IVFD Nacl 3% gtt
- IVFD Nacl 0.9 3+ KCL
- DRIP INSULIN 4 VI/JAM
- OMZ
- CEFTRIAXONE
-

Jambi, .........................................................
Mahasiswa
........................................................................
NIM. .............................................................
 ANALISA DATA

NO. DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS : Sekresi yang tertahan Bersihan jalan napas
 Klien mengatakan sesak napas tidak efektif
disertai batuk
 Klien mengatakan gelisah
DO :
 Klien tampak lemas dan
gelisah
 Klien tampak terbaring dengan
posisi semifowler
 Klien tampak menggunakan
nasal kanul 5 liter/menit
 SPO2 : 96%
 RR : 25 x/menit
 Irama : reguler, kedalaman :
dangkal
 Nadi : 105x/menit
 S : 36oC

2. DS : Agen cidera fisiologis Nyeri akut

 Klien mengatakan nyeri pada
bagian perut, skala nyeri 5,
nyeri seperti tertusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul
 Klien mengatakan nafsu
makan menurun
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Skala nyeri 5
 TD : 130/90 mmHg
 RR : 25x/menit
 Nadi : 105x/menit

3. DS : Resistensi urin Ketidakstabilan kadar

 Klien mengatakan lemas dan glukosa darah
lesu
 Klien mengatakan frekuensi
bak meningkat 7-8x/hari
sebanyak ± 200 cc (sekali
BAK)
DO :
 Klien tampak lemas
 Mulut tampak kering
 GDS tanggal (11-11-2021) :
253 mg/dL
  GDS tanggal (12-11-2021) :
450 mg/dL
 GDS tanggal (13-11-2021) :
340 mg/dL
4. DS : Faktor psikologis Defisit nutrisi
 Klien mengatakan nafsu (keengganan untuk
makan menurun makan)
 Klien mengatakan mual, badan
terasa lemas dan kurang
bertenaga
 Klien mengatakan makan
hanya menghabiskan ½ porsi
(4-5 sendok) dengan frekuensi
makan 2-3x/hari
DO :
 Klien tampak lemas dan
kurang bertenaga
 Klien tampak terbaring dengan
di tempat tidur
 Mulut tampak kering
 Turgor kulit menurun
 Penurunan berat badan 2 kg
selama perawatan di RS
 BB sebelum masuk RS : 38 kg
 BB saat dirawat : 36 kg
 TB : 155 cm
 IMT : 16
 BB ideal : 46,7 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. Y Ruangan : Paru RSUD Raden Mattaher

Umur : 50 tahun No. Mr : 97978

NO. TGL/ JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

1. 11-11-2021 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan PARU
(09.00) dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan klien MATTAHER
mengatakan sesak napas disertai batuk, klien
mengatakan gelisah, klien tampak lemas dan gelisah,
klien tampak terbaring dengan posisi semifowler,
klien tampak menggunakan nasal kanul 5 liter/menit,
SPO2 : 96%, RR : 25 x/menit, irama : reguler,
kedalaman : dangkal, nadi : 105x/menit, S : 36oc

2. 11-11-2021 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisiologis PARU

(09.00) dibuktikan dengan, klien mengatakan nyeri pada MATTAHER
bagian perut, skala nyeri 5, nyeri seperti tertusuk-
tusuk, nyeri hilang timbul, klien mengatakan nafsu
makan menurun, klien tampak meringis, klien tampak
gelisah, skala nyeri 5, TD : 130/90 mmHg, RR :
25x/menit, nadi : 105x/menit

3. 11-11-2021 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan PARU

(09.00) dengan resistensi urin klien mengatakan lemas dan MATTAHER
pusing, klien mengatakan frekuensi bak meningkat 7-
8x/hari sebanyak ± 200 cc (sekali BAK), mulut
tampak kering, GDS tanggal (11-11-2021) : 253
mg/dL, GDS tanggal (12-11-2021) : 450 mg/dL, GDS
tanggal (13-11-2021) : 340 mg/dL

4. 11-11-2021 Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis PARU

(09.00) dibuktikan dengan Klien mengatakan nafsu makan MATTAHER
menurun, klien mengatakan mual, badan terasa lemas
dan kurang bertenaga, klien tampak lemas dan kurang
bertenaga, klien tampak terbaring semi fowler di
tempat tidur, klien mengatakan makan hanya
menghabiskan ½ porsi (4-5 sendok) dengan frekuensi
makan 2-3x/hari, mulut tampak kering, turgor kulit
menurun, penurunan berat badan 2 kg selama
perawatan di RS, BB sebelum masuk RS : 38 kg, BB
saat dirawat : 36 kg, TB : 155 cm, IMT : 16, BB
ideal : 46,7 kg
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. Y Ruangan : Paru RSUD Raden Mattaher
Umur : 50 tahun No. Mr : 97978

TGL/ JAM DIAGNOSA

TUJUAN RENCANA TINDAKAN PARAF
KEPERAWATAN
11-11-2021 Bersihan Jalan Nafas Bersihan Jalan Nafas (L.01001) Manejemen Jalan Nafas (I.01011) PARU
(09.30) Tidak Efektif (D.0001) MATTAHER
Setelah dilakukan tindakan Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
Definisi : keperawatan 3x24 jam, diharapkan kepatenan jalan nafas.
ketidakmampuan bersihan jalan napas meningkat Tindakan :
membersihkan sekret dengan kriteria hasil: 1. Observasi
atau obstruksi jalan nafas 1. Batuk efektif meningkat a. Monitor pola nafas (frekuensi,
untuk mempertahankan 2. Produksi sputum menurun kedalaman, usaha napas)
jalan nafas tetap paten. 3. Mengi dan wheezing menurun b. Monitor bunyi nafas tambahan (mis,
4. Dispnea menurun gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
5. Frekuensi napas membaik kering)
6. Pola napas membaik c. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
2. Teraupeutik
a. Pertahankan kapatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin- lift (jaw-
thrust jika curiga trauma Servikal)
b. Posisikan semi-fowler atau fowler -
Berikan minum hangat
c. Lakukan fisiotrapi dada, jika perlu
d. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
e. Berikan oksigen , jika perlu
3. Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari,jika tidak kontraindikasi
 b. Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspetoran,mukolitik, jika perlu
11-11-2021 Nyeri Akut (D.0077) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I. 08238) PARU
(09.30) MATTAHER
Definisi : pengalaman Setelah dilakukan tindakan Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
sensorik atau emosional keperawatan 3x24 jam, diharapkan pengalaman sensorik atau emosional yang
yang berkaitan dengan tingkat nyeri menurun dengan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
kerusakan jaringan kriteria hasil: atau fungsional, dengan onset mendadak atau
aktual atau fungsional, 1. Keluhan nyeri menurun lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dengan onset mendadak 2. Meringis menurun dan konstan
atau lambat dan 3. Sikap protektif menurun Tindakan :
berintensitas ringan 4. Frekuensi nadi membaik 1. Observasi
hingga berat yang 5. Pola napas membaik a. Identifikasi lokasi, karakteristik,
berlangsung kurang dari 6. Tekanan darah membaik durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
3 bulan. nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat
danmemperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 a. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin)
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
11-11-2021 Ketidakstabilan Kadar Kestabilan Kadar Glukosa
(09.30) Glukosa Darah Darah (L.03022)
(D.0027)
Setelah dilakukan tindakan
Definisi : variasi kadar keperawatan 3x24 jam, diharapkan glukkosa darah diatas normal
glukosa darah naik/turun kestabilan kadar glukosa darah
dari rentang normal. meningkat, dengan kriteria hasil: 1. Observasi
1. Pusing menurun
2. Lelah lesu menurun
3. Rasa haus menurun
4. Mulut kering menurun
5. Kadar glukosa dalam darah
membaik
6. Jumlah urin membaik
Manajemen Hiperglikemia (I.03115) PARU
MATTAHER
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
Tindakan :
a. Identifkasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
b. Identifikasi situasi yang
menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat (mis. penyakit kambuhan)
c. Monitor kadar glukosa darah, jika
perlu
d. Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia (mis. poliuri,
polidipsia, polivagia, kelemahan,
malaise, pandangan kabur, sakit
kepala)
e. Monitor intake dan output cairan
f. Monitor keton urine, kadar analisa
gas darah, elektrolit, tekanan darah
ortostatik dan frekuensi nadi
2. Terapeutik
a. Berikan asupan cairan oral
b. Konsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
c. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
3. Edukasi
a. Anjurkan olahraga saat kadar glukosa

Defisit Nutrisi (D.0019) Status Nutrisi (L.03030)
Definisi : asupan nutrisi Setelah dilakukan tindakan
tidak cukup untuk keperawatan 3x24 jam, diharapkan nutrisi yang seimbang
memenuhi kebutuhan status nutrisi membaik, dengan
metabolisme kriteria hasil:
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
2. Perasaan cepat kenyang
menurun
3. Nyeri abdomen menurun
4. Berat badan membaik
darah lebih dari 250 mg/dL
b. Anjurkan monitor kadar glukosa
darah secara mandiri
c. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
d. Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urine, jika perlu
e. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
penggunaan insulin, obat oral,
monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan professional
kesehatan)
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
b. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
c. Kolaborasipemberian kalium, jika
perlu
Manajemen Nutrisi (I. 03119) PARU
MATTAHER
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola
Tindakan :
1. Observasi
a. Identifikasi status nutrisi
b. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
c. Identifikasi makanan yang disukai
d. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrient
5. Imt membaik e. Identifikasi perlunya penggunaan
6. Frekuensi makan membaik selang nasogastrik
7. Nafsu makan membaik f. Monitor asupan makanan
8. Membran mukoa membaik g. Monitor berat badan
h. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
2. Terapeutik
a. Lakukan oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
b. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(mis. Piramida makanan)
c. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
d. Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
e. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
f. Berikan suplemen makanan, jika
perlu
g. Hentikan pemberian makan melalui
selang nasigastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
3. Edukasi
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
b. Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

TGL/
NO. DK TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
JAM
11 1. Melakukan pengkajian
november Hasil:
D.0001
2021 klien merspon dengan baik
2. Mengkaji keadaan umum
Hasil:
keadaan umum lemah , gcs; 15 cm
3. Melakukan pemeriksaan fisik
H; t/d ; 130/90 mmhg
s: 36 c
n: 105 x/ menit
rr; 25 x/ ment
spo2: 96 %
4. Mengidentifikasi pola nafas
Hasil:
- klien memakai oksigen nasal kanul
- rr; 25x/ menit
-irama: reguler
- kedalaman : dangkal

5. Mengidentifikasi klien dengan duduk

semifowler
Hasil;
klienn posisi semifowler

6. Menganjurkan minum banyak

Hasil;
klien mengatakan minum bnayak sekitar
5-6 gelas/ harir

7. Mengajarkan batuk efektif

Hasil:
klien bisa melakukan tindakan batuk
efektif

Kamis 1. Mengidentifikasi nyeri

D.0077 11 Hasil:
november Klien mengatakan nyeri di bagian
2021 perutbawah , dengan skala nyeri 5, terasa
di tusuk akibat susah BAB
2. Memberikan tindakan tarik nafas dalam
Hasil:
Klien melakukan teknik nafas dalam
 3. Kolaborasi pemebrian obat
Hasil:
Omz

Kamis 1. Mengidentifikai glukosa darah

d.0038 11 Hasil:
november Gds sewaktu waktu: 253 mg/dl
2021 2. Melakukan monitor tanda tanda dan gejala
hiperrglekemia
Hasil:
Terdapat tanda hiperglekemia, glukosa
dara tinggi, klien mengatakn suka makan
manis
3. Mengidentifikasi intake dan output
Hasil : klien mengatakn minum 5-6 gelas
perhari

d.0019 Kamis 1. Mengidentifikasi status nutrisi

11 Hasil:
november Klien mengatakan nafsu menurun,
2021 Klien mengatakan nafsu makanan
menurun
Klien mengatakan mual muntah,
2. Mengidentifikasi alergi makanan
Hasil:
klien mengatakan tidak ada alergi
makanan
3. Mengidentifikais asupan makanan
Hasil:
Klien mengatakan nafsu makanan
menurun
Klien mengatakan mual muntah, muntah
Porsi (4-5 sendok) dalam frekuensi 2-3x
sehari
4. Mengidentifikasi IMT
BB: 36 kg
TB: 155 cm
Imt : 16
BB ideal: 46,7 kg
 EVALUASI

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

MASALAH TGL/
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN JAM
11 S: klien mengatakan sesak nafas,
BERSIHAN JALAN vnovember batuk, sputum tidak keluar
NAFAS TIDAK 2021
EFEKTIF
0: klien tampak lemas
T/D: 130/90 mmhg
S: 36c
N: 105 x/menit
Spo2: 96%

A: masalahbersihan jala nafas

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor jalan nafas
- Menajemen jalan nafas
- Atur posisi
- Kolaborasi pemberian obat
12 S: klien mengatakn nyeri dibagian perut
november bagian bawah terasa di tusk
nyeri akut 2021

O: klien tampak lemas, nahan nyeri, skala

nyeri 5

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutn intervensi
- Ink. Omz
- Menajemen nyeri

11 S: klien mengatakan lemas lesu,

november pusing
Ketidakstabilan kadar
2021
glukosa darah O: klien tampak lemas,
GDS sewaktu waktu : 253 md/gl

A: masalah ketidak stabilan

glukosa darah belum teratasi

P: Lanjutkan ntervensi
- Monitor kadar glukoa darah
 - Monitor intake dan output cairan
- Monitor makana

Defisit Nutsisi 11 S: klien mengatakan lemas,

november nafsumakan berkurang, klien
2021 makan 4-5 sendok, mual muntah,
klien mrngatakan brat badan 2kg
turun selama rawat di rs

O: klien tampak lemas, lesu.

Turgor kulit menurun, bibir kering
TB: 155 cm
Bb 36 kg
Imt: 16

A: masalah defisit nutrisi belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Menajemen nutrisi
- [romosi berat badan
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

TGL/
NO. DK TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
JAM
Jumat 12 1 Evaluasi keadaan umum
november Hasil:
D.0001
2021 keadaan umum lemah , gcs; 15 cm
2. Melakukan pemeriksaan fisik
H; t/d ; 110/80 mmhg
s: 36.3 c
n: 95 x/ menit
rr; 25 x/ ment
spo2: 97 %
3. Mengevaluasi pola nafas
Hasil:
- klien memakai oksigen nasal kanul
- rr; 23x/ menit
-irama: reguler
- kedalaman : dangkal

4. Menganjurkan klien dengan duduk

semifowler
Hasil;
klienn posisi semifowler

5. Menganjurkan minum banyak

Hasil;
klien mengatakan minum bnayak sekitar
5-6 gelas/ harir

6. Evaluasi tindakan batuk efektif

Hasil:
klien bisa melakukan tindakan batuk
efektif

Jumat 1. Mengevaluasi nyeri

D.0077 12 Hasil:
november Klien mengatakan nyeri di bagian
2021 perutbawah , dengan skala nyeri 6, terasa
di tusuk akibat susah BAB
2. Mengevaluasi tindakan tarik nafas dalam
Hasil:
Klien melakukan teknik nafas dalam
3. Kolaborasi pemebrian obat
Hasil:
Omz
 Jumat 12 4. Mengidentifikai glukosa darah
d.0038 november Hasil:
2021 Gds sewaktu waktu: 450 mg/dl
5. Melakukan monitor tanda tanda dan gejala
hiperrglekemia
Hasil:
Terdapat tanda hiperglekemia, glukosa
dara tinggi, klien mengatakn suka makan
manis
6. Mengidentifikasi intake dan output
Hasil : klien mengatakn minum 5-6 gelas
perhari

d.0019 Jumat 1. Mengidentifikasi status nutrisi

12 Hasil:
november Klien mengatakan nafsu meningkat setelah
2021 di beri obat ,

2. Mengidentifikasi alergi makanan

Hasil:
klien mengatakan tidak ada alergi
makanan
3. Mengidentifikais asupan makanan
Hasil:
Klien mengatakan maka setengah porsi
dalam frekuensi 2-3x sehari
4. Mengidentifikasi IMT
BB: 36 kg
TB: 155 cm
Imt : 16
BB ideal: 46,7 kg
 EVALUASI

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

MASALAH TGL/
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN JAM
12 S: klien mengatakan sesak nafas,
BERSIHAN JALAN november batuk, sputum tidak keluar
NAFAS TIDAK 2021
EFEKTIF
0: klien tampak lemas
T/D: 110/80 mmhg
s: 36.3 c
n: 95 x/ menit
rr; 25 x/ ment
spo2: 97 %

A: masalahbersihan jala nafas

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor jalan nafas
- Menajemen jalan nafas
- Atur posisi
- Kolaborasi pemberian obat
12 S: klien mengatakn nyeri dibagian perut
november bagian bawah terasa di tusk
nyeri akut 2021

O: klien tampak lemas, nahan nyeri, skala

nyeri 6

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutn intervensi
- Ink. Omz
- Menajemen nyeri

12 S: klien mengatakan lemas lesu,

november pusing
Ketidakstabilan kadar
2021
glukosa darah O: klien tampak lemas,
GDS sewaktu waktu : 450 md/gl

A: masalah ketidak stabilan

glukosa darah belum teratasi
 P: Lanjutkan ntervensi
- IVFD Nacl 3% gtt
- IVFD Nacl 0.93 + kcl 1 +1 gtt xv
- Drip insulin 4mv/ja m
- Cek gds / 4 jam
Defisit Nutsisi 12 S: klien mengatakan lemas, nafsu
november makan bertambah setelah dikasih
2021 obat makan

O: klien tampak lemas, lesu.

Turgor kulit menurun, bibir kering
TB: 155 cm
Bb 36 kg
Imt: 16

A: masalah defisit nutrisi teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Menajemen nutrisi
 PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

TGL/
NO. DK TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF
JAM
Sabtu 13 2 Evaluasi keadaan umum
november Hasil:
D.0001
2021 keadaan umum lemah , gcs; 15 cm
7. Melakukan pemeriksaan fisik
H; t/d ; 100/70 mmhg
s: 36.5 c
n: 103 x/ menit
rr; 25=6 x/ ment
spo2: 97 %
8. Mengevaluasi pola nafas
Hasil:
- klien memakai oksigen nasal kanul
- rr; 25x/ menit
-

9. Menganjurkan klien dengan duduk

semifowler
Hasil;
klienn posisi semifowler

10. Menganjurkan minum banyak

Hasil;
klien mengatakan minum bnayak sekitar
5-6 gelas/ harir

11. Evaluasi tindakan batuk efektif

Hasil:
klien bisa melakukan tindakan batuk
efektif

Sabtu 13 4. Mengevaluasi nyeri

D.0077 november Hasil:
2021 Klien mengatakan nyeri di bagian
perutbawah , dengan skala nyeri 4,
5. Mengevaluasi tindakan tarik nafas dalam
Hasil:
Klien melakukan teknik nafas dalam
6. Kolaborasi pemebrian obat
Hasil:
 Kamis 7. Mengidentifikai glukosa darah
d.0038 11 Hasil:
november Gds sewaktu waktu: 340 mg/dl
2021 8. Melakukan monitor tanda tanda dan gejala
hiperrglekemia
Hasil:
Terdapat tanda hiperglekemia, glukosa
dara tinggi, klien mengatakn suka makan
manis
9. Mengidentifikasi intake dan output
Hasil : klien mengatakn minum 5-6 gelas
perhari
7. Memasang infus
Hasil:
- IVFD Nacl 3% gtt
- IVFD Nacl 0.93 + kcl 1 +1 gtt xv
- Drip insulin 4mv/ja m
-
d.0019 Sabtu 13 5. Mengidentifikasi status nutrisi
november Hasil:
2021 Klien mengatakan nafsu meningkat setelah
di beri obat ,

6. Mengidentifikasi alergi makanan

Hasil:
klien mengatakan tidak ada alergi
makanan
7. Mengidentifikais asupan makanan
Hasil:
Klien mengatakan maka setengah porsi
dalam frekuensi 2-3x sehari
8. Mengidentifikasi IMT
BB: 36 kg
TB: 155 cm
Imt : 16
BB ideal: 46,7 kg
 EVALUASI

Nama : Ruangan :
Umur : No. Mr :

MASALAH TGL/
CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
KEPERAWATAN JAM
13 S: klien mengatakan sesak nafas,
BERSIHAN JALAN november batuk, sputum tidak keluar
NAFAS TIDAK 2021
EFEKTIF
0: klien tampak lemas
T/D: 100/70 mmhg
s: 36.5 c
n: 103 x/ menit
rr; 23 x/ ment
spo2: 97 %

A: masalahbersihan jala nafas

belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Monitor jalan nafas
- Menajemen jalan nafas
- Atur posisi
- Kolaborasi pemberian obat
13 S: klien mengatakn nyeri dibagian perut
november bagian bawah terasa di tusk
nyeri akut 2021

O: klien tampak lemas, nahan nyeri, skala

nyeri 6

A: masalah nyeri akut belum teratasi

P : lanjutn intervensi
- Ink. Omz

13 S: klien mengatakan lemas lesu,

november pusing
Ketidakstabilan kadar
2021
glukosa darah O: klien tampak lemas,
GDS sewaktu waktu : 340 md/gl

A: masalah ketidak stabilan

glukosa darah belum teratasi
 P: Lanjutkan ntervensi
- Monitor kadar glukoa darah
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor makanan
- IVFD Nacl 3% gtt
- IVFD Nacl 0.93 + kcl 1 +1 gtt xv
- Drip insulin
-
Defisit Nutsisi 13 S: klien mengatakan lemas, nafsu
november makan bertambah setelah dikasih
2021 obat makan

O: klien tampak lemas, lesu.

Turgor kulit menurun, bibir kering
TB: 155 cm
Bb 36 kg
Imt: 16

A: masalah defisit nutrisi teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Menajemen nutrisi