ASUHAN KEPERAWATAN KGD PADA KLIEN

DENGAN SOL (SPACE OCCUPYING LESION) DI

RUANG RAWAT INAP ICU (INTENSIVE CARE UNIT)
RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

DISUSUN OLEH:

KELOMPOK II

CLARA WULANDA S.Kep

AINUL AFIFA S.Kep

AYU SINTIA RAHMI S.Kep

DINA NURMA JUNITA S.Kep

MAYA HANDANI S.Kep

OKTARI MULYATI S.Kep

CI RS: Ns. YULIANA, S.Kep

CI PENDIDIKAN: Ns. RIANI, S.Kep, M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS PAHLAWAN TUANKU TAMBUSAI
2020
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah Subbahana Huwata’ala, yang telah

melimpahkan rahmat dan karunia-Nya peneliti dapat memperoleh kemampuan

dalam menyelesaikan seminar yang berjudul “Asuhan Keperawatan

Kegawatdaruratan pada Pasien Ny. K dengan SOL (Space Occupying

Lesion) di Ruang Rawat Inap ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin

Achmad Pekanbaru”.

Seminar ini diajukan guna memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan

stase KGD (Keperawatan Gawat Darurat) di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

Dalam penyelesaian seminar ini, peneliti banyak mendapatkan bantuan dari

berbagai pihak, oleh karena itu peneliti ingin mengucapkan terima kasih yang

tulus kepada yang terhormat:

1. Bapak Prof. Dr. H. Amir Luthfi selaku Rektor Universitas Pahlawan Tuanku

Tambusai.

2. Ibu Dewi Anggriani Harahap, M.Keb selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai.

3. Ibu Ns. Yenny Safitri, M.Kep selaku Ketua Prodi Profesi Ners Universitas

Pahlawan Tuanku Tambusai.

4. Ibu Ns. Riani, S.Kep, M.Kes selaku CI Pendidikan Profesi Ners Universitas

Pahlawan Tuanku Tambusai.

5. Ibu Ns. Nia Aprillia, M.Kep selaku CI Pendidikan Profesi Ners Universitas

Pahlawan Tuanku Tambusai.

i
6. Ibu Ns. Yuliana, S.Kep selaku CI Rumah Sakit Profesi Ners Universitas

Pahlawan Tuanku Tambusai.

7. Seluruh CI dan Perawat RSUD Arifin Achmad Pekanbaru yang tidak bisa

peneliti sebutkan satu per satu yang telah membantu peneliti sehingga

penelitian berjalan dengan lancar.

8. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan seminar ini

peneliti ucapkan banyak terima kasih, semoga Allah mencatat amal ibadah

dan bantuan yang diberikan kepada peneliti.

9. Teman-teman seperjuangan Profesi Ners angkatan tahun 2019 yang telah

memberikan saran kepada peneliti dalam mengerjakan seminar ini.

Peneliti menyadari bahwa dalam seminar ini masih belum sempurna,

oleh karena itu, peneliti senantiasa mengharapkan saran dan kritikan yang

bersifat membangun demi kesempurnaan seminar ini.

Pekanbaru, 13 April 2020

Peneliti

Kelompok II

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. Latar Belakang................................................................................................1
B. Tujuan.............................................................................................................2
C. Rumusan Masalah...........................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORITIS...........................................................................5
A. Konsep Dasar..................................................................................................5
1. Definisi......................................................................................................5
2. Etiologi......................................................................................................5
3. Patofisiologi...............................................................................................6
4. Manifestasi Klinis......................................................................................9
5. Klasifikasi..................................................................................................9
6. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................10
7. Penatalaksanaan.......................................................................................11
8. Komplikasi..............................................................................................12
9. Prognosis.................................................................................................12
B. Asuhan Keperawatan.................................................................................13
1. Data fokus pengkajian.............................................................................13
2. Pengkajian kegawatdaruratan..................................................................13
3. Pemeriksaan fisik....................................................................................14
4. Pemeriksaan Fisik Neurologis.................................................................15
5. Diagnosa Keperawatan............................................................................23
6. Intervensi Keperawatan...........................................................................23
7. Implementasi Keperawatan.....................................................................27
8. Evaluasi Keperawatan.............................................................................28
BAB III KASUS...................................................................................................29
A. Informasi Umum...........................................................................................29
B. Identitas Pasien.............................................................................................29

iii
 C. Riwayat Kesehatan.......................................................................................29
D. Pengkajian Kegawatdaruratan......................................................................31
E. Pemeriksaan Fisik.........................................................................................31
F. Riwayat Biologis..........................................................................................34
G. Aspek Psikososial.........................................................................................36
H. Pemeriksaan Penunjang................................................................................36
I. Medikasi.......................................................................................................38
J. Analisa data..................................................................................................38
K. Diagnosa Keperawatan.................................................................................41
L. Intervensi Keperawatan................................................................................42
M. Implementasi & Evaluasi Keperawatan.......................................................45
BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................60
A. Pengkajian....................................................................................................60
B. Diagnosa Keperawatan.................................................................................61
C. Intervensi dan Implementasi Keperawatan...................................................62
D. Evaluasi Keperawatan..................................................................................62
BAB IV PENUTUP..............................................................................................64
A. Kesimpulan...................................................................................................64
B. Saran.............................................................................................................64
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................66
LEMBAR KONSULTASI...................................................................................67

iv
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa pemenuhan
kebutuhan dasa yang diperlukan kepada individu baik yang sehat maupun
yang sakit, yang mengalami gangguan fisik, psikis dan agar mencapai derajat
kesehatan yang optimal. Diperlukan pendekatan komprehensif baik dari segi
fisik maupun psikologis serta bersifat individual bagi setiap pasien.
SOL (Space Occupying lesion) merupakan generalisasi masalah
mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai
otak.Terdapat beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak
seperti contusio cerebri, hematoma, infark, abses otak dan tumor pada
intracranial (Smeltzer & Bare, 2013). Tumor otak adalah lesi oleh karena ada
desakan ruang baik jinak/ganas yang tumbuh di otak, meningen dan
tengkorak.Tumor otak merupakan tumor salah satu susunan saraf pusat, baik
ganas maupun tidak.Tumor ganas di susunan saraf pusat adalah semua proses
neoplastic yang terdapat dalam intracranial atau dalam kanalis spinalis yang
mempunyai sebagian atau seluruh sifat-sifat proses ganas spesifik seperti
yang berasal dari sel-sel saraf di meningen otak, termasuk juga tumor yang
berasal dari sel penunjang (Neuroglia), sel epitel pembuluh darah dan selaput
otak (Fransiska, 2008). Tumor otak terletak pada intrakranial yang menempati
ruang didalam tengkorak.
Gejala yang ditimbulkan oleh SOL sangat tergantung kepada jenis lesi,
ukuran, dan lokasi.Namun gejala yang umum terjadi adalah gejala yang
ditimbulkan oleh peningkatan tekanan intrakranial seperti nyeri kepala,
muntah proyektil, mual, perubahan status mental atau kebiasaan, lumpuh,
ataksia, gait, defisit bicara, visual, ataupun konvulsi (Ibrahim, et al , 2012).
Penderita Space Occupying Lession diseluruh dunia mencapai 400000± orang
selama tahun 2017. Menurut penelitian yang dilakukan oleh Rumah Sakit
Lahore, Pakistan, periode September 2018 hingga April 2019, dalam 100

1
 kasus Space Occupying Lesion intrakranial, 54 kasus terjadi pada pria dan 46
kasus pada wanita. Selain itu, 18 kasus ditemukan pada usia dibawah 12
tahun. 28 kasus terjadi pada rentan usia 20-29 tahun, 13 kasus pada usia 30-
39, dan 14 kasus pada usia 40-49 (Ejaz butt, 2017). Di Indonesia sudah
banyak menderita penyakit tumor otak sekitar 38 % penduduk Indonesia.
Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad Pekanbaru sudah menerima
penderita Space Occupying Lession sebanyak 65 orang selama tahun 2016,
meningkat 10 % dari tahun 2015.
Data rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Arifin Achmad
Pekanbaru pada tahun 2017 terdapat jumlah kasus SOL sebesar 85 kasus dari
122 kasus penyakit persyarafan, kemudian pada bulan Januari sampai
September 2018 terdapat 92 kasus SOL (Space Occupying lesion). SOL
(Space Occupying lesion) ini merupakan penyakit urutan pertama pada kasus
persyarafan di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru (Rekam Medis RSUD Arifin
Achmad Pekanbaru, 2018) (Rispawati, 2019). Penanganan pada kasus ini
sebaiknya dilakukan secepat mungkin, pada kebanyakan kasus pasien
memerlukan tindakan operasi craniotomy.
Fenomena kasus SOL (Space Occupying lesion) semakin meningkat
diperlukan penanganan tindakan keperawatan komprehensif, untuk itu sangat
diperlukan tindakan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada pasien
dengan SOL (Space Occupying lesion).

B. Tujuan
Melakukan dan melaporkan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
SOL (Space Occupying lesion) pada kasus Ny. K (35 tahun) di Ruang
Rawat Inap ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
1. Tujuan Khusus
Tujuan khusus dari penulisan laporan kasus ini adalah untuk
menganalisa tentang:

2
 a. Pengkajian asuhan keperawatan kegawatdaruratan SOL (Space
Occupying lesion) pada kasus Ny. K (35 tahun) di Ruang Rawat Inap
ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
b. Analisa data hasil pengkajian dan penetapan diagnosa keperawatan
asuhan keperawatan kegawatdaruratan SOL (Space Occupying lesion)
pada kasus Ny. K (35 tahun) di Ruang Rawat Inap ICU (Intensive
Care Unit) RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.
c. Penetapan rencana tindakan keperawatan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan SOL (Space Occupying lesion) pada kasus Ny. K
(35 tahun) di Ruang Rawat Inap ICU (Intensive Care Unit) RSUD
Arifin Achmad Pekanbaru..
d. Implementasi keperawatan asuhan keperawatan kegawatdaruratan
SOL (Space Occupying lesion) pada kasus Ny. K (35 tahun) di
Ruang Rawat Inap ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru.
e. Evaluasi terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah
dilakukan asuhan keperawatan kegawatdaruratan SOL (Space
Occupying lesion) pada kasus Ny. K (35 tahun) di Ruang Rawat Inap
ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

C. Rumusan Masalah
1. Bagi Instansi Pendidikan
Penulisan laporan kasus seminar ini diharapkan dapat menjadi
bahan masukan informasi dan referensi kepustakaan khususnya asuhan
keperawatan kegawatdaruratan pada pasien dengan SOL (Space
Occupying lesion).
2. Bagi Pasien
Diharapkan pasien dengan SOL (Space Occupying lesion) bisa
mendapatkan penanganan yang tepat dan meminimalisir komplikasi yang
akan terjadi sehingga kualitas hidup pasien meningkat.

3
3. Bagi Penulis
Penulisan laporan kasus seminar ini diharapkan dapat menambah
wawasan dalam mempersiapkan, mengumpulkan, mengolah,
menganalisa dan menginformasikan data, meningkatkan pengetahuan
dalam bidang keperawatan serta dapat menjadi bahan masukan bagi
penulis lain dan dapat menerapkan evidence based practice pada pasien
dengan SOL (Space Occupying lesion).
4. Bagi Rumah Sakit
Penulisan laporan kasus seminar ini diharapkan dapat
memaksimalkan asuhan keperawatan serta menjadi bahan masukan
dalam pelaksanaan intervensi pada pasien dengan SOL (Space
Occupying lesion) di RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.

4
 BAB II TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar
1. Definisi
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah
mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai
otak (Suzanne dan Brenda G Bare, 1997).
SOL disebut juga tumor otak atau tumor intracranial yaitu proses
desak ruang yang timbul didalam rongga tengkorak baik (Satyanegara
dalam aplikasi asuhan keperawatan).
Sol dapat didefinisikan sebagai tumor yang jinak atau ganas baik
bersifat primer atau sekunder, dan juga sebagai massa inflamatorik
maupun parasitic yang berletak pada rongga cranium. Sol juga berupa
hematoma, berbagai jenis kista dan malformasi vaskuler ( Ejaz dkk,
2005).

2. Etiologi
Penyebab tumor sampai saat ini belum diketahui secara pasti,
walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-
faktor yang perlu ditinjau yaitu:
a. Radiasi
Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat
mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi
dapat memicu terjadinya suatu glioma.
b. Virus
Banyak penelitian tentang inokulasi virus dengan maksud untuk
mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma,
tetapi hingga saat ini belum ditemukan hubungan antara infeksi virus
dengan perkembangan tumor  pada sistem saraf pusat.

5
 c. Substansi-substansi karsinogenik
Penyelidikan tentang substansi karsinogenik sudah lama dan luas
dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik.
Selain itu, penyebab penyakit SOL ini antara lain sebagai berikut:
a. Riwayat trauma kepala
Trauma yang berulang menyebabkan terjadinya meningioma
(neoplasma selaput otak). Pengaruh trauma pada patogenesis
neoplasma susunan saraf pusat belum diketahui gejala klinis.
b. Faktor genetik
Tujuan susunan saraf pusat primer merupakan komponen besar dari
beberapa gangguan yang diturunkan sebagai kondisi autosomal,
dominan termasuk sklerasis tuberose, neurofibromatosis.
c. Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik dan virus.
Pada binatang telah ditemukan bahwa karsinogen kimia dan virus
menyebabkan terbentuknya neoplasma primer susunan saraf pusat
tetapi hubungannya dengan tumor pada manusia masih belum jelas.
d. Defisisensi imunologi dan congenital.

3. Patofisiologi
Peningkatan tekanan intracranial adalah suatu mekanisme yang
diakibatkan oleh beberapa kondisi neurologi. Isi dari cranial adalah
jaringan otak, pembuluh darah dan cairan serebrospinal. Bila terjadi
peningkatan satu dari isi cranial mengakibatkan peningkatan tekanan
intracranial, sebab ruang cranial keras, tertutup tidak bisa berkembang.
Peningkatan satu dari beberapa isi cranial biasanya disertai dengan
pertukaran timbale balik dalam satu volume yang satu dengan yang lain.
Jaringan otak tidak dapat berkembang, tanpa berepengaruh serius pada
aliran dan jumlah cairan serebrospinal dan sirkulasi serebral. Space
Occupaying Lesion (SOL) menggantikan dan merubah jaringan otak
sebagai suatu peningkatan tekanan. Peningkatan tekanan dapat secara

6
lambat (sehari/seminggu) atau secara cepat, hal ini tergantung pada
penyebabnya. Pada pertama kali satu hemisphere akan dipengaruhi.
Peningkatan tekanan intracranial dalam ruang kranial pada pertama
kali dapat dikompensasi dengan menekan vena dan pemindahan cairan
serebrospinal. Bila tekanan makin lama makin meningkat, aliran darah ke
serebral akan menurun dan perfusi menjadi tidak adekuat, maka akan
meningkatkan PCO2 dan menurunkan PO2 dan PH. Hal ini akan
mnyebabkan vasodilatasi dan edema serebri. Edema lebih lanjut akan
meningkatkan tekanan intracranial yang lebih berat dan akan
meyebabkan kompresi jaringan saraf. Pada saat tekanan melampaui
kemampuan otak untuk berkompensasi, maka untuk meringankan
tekanan, otak memindahkan ke bagian kaudal atau herniasi kebawah.
Sebagian akibat dari herniasi, batang otak akan terkena pada berbagai
tingkat, yang mana penekanannya bisa mengenai pusat vasomotor, arteri
serebral posterior, saraf okulomotorik, traktus kortikospinal, dan serabut-
serabut saraf ascending reticular activating system. Akibatnya akan
mengganggu mekanisme kesadaran, pengaturan tekanan darah, denyut
nadi pernafasan dan temperature (Ningrum, 2013).

7
Pathway

8
4. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala umum:

a. Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus-menerus, tumpul dan kadang-kadang
bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan
diperberat saat beraktifitas yang menyebabkan peningkatan TIK,
yaitu batuk, membungkuk dan mengejan.
b. Kejang.
c. Perubahan kepribadian.
d. Gangguan memori dan alam perasa.
e. Tanda-tanda peningkatan TIK: nyeri kepala, papil edema, muntah.
f. Nausea dan muntah
Akibat rangsangan pada medual oblongata
g. Papil edema
Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus
(Ngatisyah, 2002).

5. Klasifikasi
Menurut lokasi tumor:
a. Lobus frontalis
Gangguan mental/ gangguan kepribadian ringan: depresi, bingung,
tingkah laku aneh, sulit memberi argumentasi, gangguan bicara.

9
 b. Lobus oksipital
Kejang, gangguan penglihatan.
c. Lobus temporalis
Tinnitus, halusinasi pendengaran, afasia sensorik, kelumpuhan otot
wajah.
d. Lobus parietalis
Hilang fungsi sensorik, gangguan penglihatan.
e. Cerebellum
Papil edema, nyeri kepala, gangguan motorik, hiperekstremitas sendi,
hipotonia.

6. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan
Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan,
jejas tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member
informasi tentang sistem vaskuler.

10
 b. MRI
Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam
batang otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam
gambaran yang menggunakan CT Scan.
c. Biopsi stereotaktik
Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan seta informasi prognosisi.
d. Angiografi
Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor.
e. Elektroensefalografi (EEG)
Mendeteksi gelombang otak abnormal (Doengoes, 2000).

7. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan tergantung pada penyebab lesi:
1) Untuk tumor primer, jika memungkinkan dilakukan eksisi
sempurna, namun umumnya sulit dilakukan sehingga pilihan pada
radioteraphi dan kemoteraphi, namun jika tumor metastase
pengobatan paliatif yang dianjurkan.
2) Hematom membutuhkan evakuasi
3) Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotic
4) Pengobatan lain yang diperlukan meliputi:
a) Dexamatason, yang dapat menurunkan edema serebral.
b) Manitiol, untuk menurunkan peningkatan TIK.
c) Antikoonfulsan, sesuai dengan gejala yang timbul (Sudarwo,
2004).
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Head up 30-45˚
Berfungsi untuk mengoptimalkan venous return dari kepala,
sehingga akan membantu mengurangi TIK.
2) Menghindari Terjadinya Hiperkapnia

11
 PaCO2 harus dipertahankan dibawah 40 mmHg, karena
hiperkapnia dapat menyebabkan terjadinya peningkatan aliran
darah ke otak sehingga terjadi peningkatan TIK, dengan cara
hiperventilasi ringan disertai dengan analisa gas darah untuk
menghindari global iskemia pada otak .
3) ROM (Range of Motion)
Untuk pasien tirah baring lama.
4) Diet makanan cair melalui NGT.
Adapun penatalaksanaan lainnya yang bisa dilakukan antara lain:
a. Terapi antibiotik. Kombinasi antibiotik dengan antibiotik spektrum
luas. Antibiotik yang dipakai: Penicilin, chlorampenicol
(chloramyetin) dan nafacillen (unipen). Bila telah diketahui bakteri
anaerob, metrodiazelo (flagyl) juga dipakai.
b. Surgery: aspirasi atau eksisi lengkap untuk evaluasi abses
(Long,1996).

8. Komplikasi
a. Gangguan fungsi neurologis
b. Gangguan kognitif
c. Gangguan tidur dan mood
d. Disfungsi seksual (Doengoes, 2000).

9. Prognosis
Tergantung pada lokasi dan kemungkinan tumor untuk diangkat, umur
pasien, histology tumor, dan metastasis tumor.
a. Bila lokasi memungkinkan tumor untuk diangkat, maka prognosis
baik. Lokasi seperti hipotalamus dan batang otak sulit diakses, dapat
menyebabkan kematian, meskipun tidak ada bukti histologik adanya
keganasan.
b. Semakin lanjut usia pasien, maka semakin buruk prognosisnya,
karena semakin menurunnya kemampuan sel-sel tubuh untuk

12
 beregenerasi. Tumor yang ganas juga memperburuk prognosis akibat
cepatnya perkembangan tumor yg dapat semakin meningkatkan TIK
dan memperburuk kondisi pasien.
c. Pada pasien dengan tumor otak sebagai metastasis dari keganasan di
organ lain, maka pasien umumnya meninggal bukan disebabkan
karena kerusakan pada otak, namun akibat keganasan tersebut (Vinay
Kumar, 2003).

B. Asuhan Keperawatan
1. Data fokus pengkajian
a. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit dan askes.
b. Keluhan utama : nyeri kepala disertai penurunan kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang : demam, anoreksi dan malaise peninggian
tekanan intrakranial serta gejala nerologik fokal.
d. Riwayat penyakit dahulu : pernah, atau tidak menderita infeksi telinga
(otitis media, mastoiditis) atau infeksi paru-paru (bronkiektaksis,
abses paru, empiema), jantung (endokarditis), organ pelvis, gigi dan
kulit).

2. Pengkajian kegawatdaruratan
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk. Jika ada obstruksi maka
lakukan:
1) Chin lift / jaw trust
2) Suction / hisap
3) Guedel airway
4) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi
netral.

13
 b. Breathing
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi, whezing, sonor, stidor/ ngorok, ekspansi dinding
dada.
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat, hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, dan sianosis pada tahap lanjut.
d. Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap
nyeri atau atau sama sekali tidak sadar, tidak dianjurkan mengukur
GCS. Adapun cara yang cukup jelas dan cepat adalah dengan metode
AVPU:
Awake : A, Respon bicara :V, Respon nyeri : P, Tidak ada respon : U.
e. Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua
cidera yang mungkin ada, jika ada kecurigan cedera leher atau tulang
belakang, maka imobilisasi inline harus dikerjakan.

3. Pemeriksaan fisik
a. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi, seperti endokarditis
Tanda : TD : meningkat
Nadi : Menurun (berhubungan dengan peningkatan TIK dan pengaruh
pada vasomotor).
b. Pernapasan
Gejala : Adanya riwayat infeksi sinus atau paru
Tanda : Peningkatan kerja pernapasan (episode awal). Perubahan
mental (letargi sampai koma) dan gelisah.

14
 c. Neurosensori
Gejala : Sakit kepala, parestesia, timbul kejang, gangguan
penglihatan.
Tanda : Penurunan status mental dan kesadaran. Kehilangan memori,
sulit dalam keputusan, afasia, mata : pupil unisokor (peningkatan
TIK), nistagmus, kejang umum lokal.
d. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Sakit kepala mungkin akan diperburuk oleh ketegangan, leher
/ pungung kaku.
Tanda : Tampak terus terjaga, menangis / mengeluh.
e. Nutrisi
Gejala : Kehilangan nafsu makan, disfagia (pada periode akut)
Tanda : Anoreksia, muntah, turgor kulit jelek, membran mukosa
kering.
f. Eliminasi
Gejala : Tidak ada, dan Tanda : adanya inkonteninsia dan atau retensi.
g. Hygiene
Gejala : -) , dan Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan,
perawatan diri (pada periode akut).
h. Aktivitas / istirahat
Gejala : malaise
Tanda : Ataksia, masalah berjalan, kelumpuhan, gerakan involunter.
i. Keamanan
Gejala : adanya riwayat ISPA / infeksi lain meliputi : mastoiditis,
telinga tengah, sinus abses gigi, infeksi pelvis, abdomen ataukulit,
fungsi lumbal, pembedahan, fraktur pada tengkorak / cedera kepala.

4. Pemeriksaan Fisik Neurologis

Tingkat Kesadaran dibagi menjadi dua yaitu kualitatif dan kuantitatif
a. Kualitatif
1) Komposmentis (kesadaran yang normal)

15
 2) Somnolen: keadaan mengantuk.
Kesadaran dapat pulih penuh bila dirangsang.Biasa disebut juga
letargi. Penderita mudah dibangunkan, mampu memberi jawaban
verbal dan menangkis rangsang nyeri
3) Sopor (stupor): kantuk yang dalam.
4) Masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang kuat, namun
kesadarannya segera menurun kembali.Masih mengikuti suruhan
singkat, terlihat gerakan spontan.Dengan rangsang nyeri penderita
tidak dapat dibangunkan sempurna. Tidak diperoleh jawaban
verbal dari penderita tetapi gerak motorik untuk menangkis
rangsang nyeri masih baik
5) Koma ringan
Tidak ada respon terhadap rangsang verbal.Reflek kornea, pupil
masih baik.Gerakan timbul sebagai respon dari rangsang nyeri
tetapi tidak terorganisasi. Penderita sama sekali tidak dapat
dibangunkan
6) Koma dalam atau komplit
Tidak ada gerakan spontan. Tidak ada jawaban sama sekali
terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun kuatnya.
b. Kuantitatif (Skala Koma Glasgow)
1) Membuka Mata
 Spontan 4
 Dengan perintah/ di goyang 3
 Dengan rangsang nyeri 2
 Tidak ada reaksi 1
2) Respon verbal (bicara)
 Baik, tidak ada disorientasi                       5
 Bingung/ ragu (bisa membentuk kalimat tapi kacau) 4
 Bisa membentuk kata tapi tidak sesuai 3
 Bisa bicara tapi tidak berarti 2

16
  Tidak ada respon 1
3) Respon Motorik
 Menuruti perintah 6
 Dapat melokalisir adanya rangsangan nyeri 5
 Reaksi menghindar 4
 Tidak tau dimana rangsangan 3
 Reaksi abnormal 2
 Reaksi tidak ada 1
c. Kekuatan Otot
(1) Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot
(2) Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan dari tonus
otot yang dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat
menggerakkan sendi.
(3) Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi kekuatannya
tidak dapat melawan pengaruh gravitasi.
(4) Selain dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan
pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan oleh pemeriksa.
(5) Kekuatan otot seperti pada tingkat 3 disertai dengan kemampuan
otot terhadap tahanan yang ringan
(6) Kekuatan otot normal
d. Rangsangan Meningeal
1) Kaku kuduk
Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb:
Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang
sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan
diusahakan agar dagu mencapai dada.Selama penekukan
diperhatikan adanya tahanan.
Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak
dapat mencapai dada.Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat.

17
2) Kernig sign    
Pada pemeriksaan ini, pasien yang sedang berbaring difleksikan
pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut
90°.Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut
sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila
teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut
135°, maka dikatakan Kernig sign positif.
3) Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang
ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring ,
tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada
pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala
pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah
positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di
sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.
4) Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign)
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang
difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan
pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa
fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini
menandakan test ini postif.
5) Lasegue sign 
Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu
kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai
diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya.
Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi
(lurus).Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70° sebelum
timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan
tahanan sebelum mencapai 70° maka disebut tanda Lasegue

18
 positif.Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil
patokan 60°.
e. Pemeriksaan Refleks
1) Refleks Fisiologis
a) Reflek Tendon Patella
Minta pasien duduk dan tungkai menggantung di tempat tidur,
rilekskan pasien dan alihkan perhatian untuk menarik kedua
tangan di depan dada dan pukul tendon patella.
b) Reflek bisep
Fleksikan lengan pasien pada bagian siku smpai 450 dengan
posisi tangan pronasi, letakkan ibu jari pemeriksa pada dasar
tendon bisep dan jari-jari lain di atas tendon bisep dan pukul
ibu jari dengan reflek hammer
c) Reflek trisep
Pegang lengan bawah penderita yang disemifleksikan ,
kemudian ketuklah tendon insersio m.triceps pada atas
olecranon atau topang lengan yang berada dalam keadaan
abduksi dengan lengan bawah yang tergantung bebas
kemudian lakukan ketukan. Respon : terjadi gerakan ekstensi
elbow.
2) Reflek patologis
a) Babynski Test
Tes ini dilakukan dengan menggoreskan ujung palu reflex
pada telapak kaki pasien mulai dari tumit menuju ke atas
bagian lateral telapak kaki setelah sampai di kelingking
goresan dibelokkan ke medial dan berakhir dipangkal jempol
kaki. Tanda positif responnya berupa dorso fleksi ibu jari kaki
disertai pemekaran atau abduksi jari-jari lain. Tanda ini
spesifik untuk cedera traktus piramidalis atau upper motor
neuron lesi. Tanda ini tidak bias ditimbulkan pada orang sehat

19
 kecuali pada bayi yang berusia di bawah satu tahun. Tanda ini
merupakan reflex patologis.

b) Oppenheim Test
Tanda atau reflex patologis ini dapat dibangkitkan dengan
mengurut tulang tibia dari atas ke bawah menggunakan ibu jari
dan jari telunjuk.
Tanda ini positif responnya sama babinski tes yang
mengindikasikan upper motor neuron lesi.
c) Chaddock Test
Memberikan rangsangan dengan jalan menggores pada
bagian lateral malleolus lateralis.
d) Gordon Test
Cara : memencet atau mencubit otot betis.
e) Refleks Schaefer
Cara: memencet/mencubit tendon achilles.
Semua pemeriksaan Reflex patologis diatas memiliki respon
yang sama dengan Babynski ketika ada kelainan pada upper
motor neuron.
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
1) Nervus I (Olfaktorius) penciuman
Anjurkan pasien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-
bauan dengan memejamkan mata, gunakan bahan yang tidak
merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah
2) Nervus II (Opticus)penglihatan
Meminta pasien untuk membaca bahan bacaan dan mengenali
benda-benda sekitar, jelas atau tidak.
3) Nervus III (Okumularis) kontriksi dan dilatasi pupil
Kaji arah pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya
dan akomodasinya
4) Nervus IV (Trokhlear) gerakan mata ke atas dan ke bawah

20
 Kaji arah tatapan, minta pasien melihat ke atas dan ke bawah
5) Nervus V (Trigeminal) sensori kulit wajah, penggerak otot rahang
Sentuh ringan kornea dengan usapan kapan untuk menguji refleks
kornea/reflek negatif (diam)/ positif (ada gerakan).
Ukur sensasi dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah, kaji
nyeri menyilang pada wajah
6) Nervus VI (Abdusen) gerakan bola mata mnyamping
Kaji arah tatapan, minta pasien melihat kiri kanan
7) Nervus VII (Facial)ekspresi wajah dan pengecapan
Minta pasien tersenyum, mengencangkan wajah,
menggembungkan pipi, menaikkan dan menurunkan alis mata.
8) Nervus VIII (Auditorius) pendengaran
Kaji pasien terhadap kata-kata yang dibicarakan, suruh pasien
mengulangi kata atau kalimat
9) Nervus IX (Glasofaringeal) pengecapan, kemampuan menelan,
gerakan lidah
Meminta pasien mengidentifikasi rasa asam, asin pada bagian
pangkal lidah. Gunakan penekan lidah untuk menimbulkan reflek
gag.
10) Nervus X (Vagus) sensasi faring, gerakan pita suara
Suruh pasien mengucapkan “ah” kaji gerakan palatum dan
faringeal. Periksa kerasnya suara pasien
11) Nervus XI (Asesorius) gerakan kepala dan bahu
Meminta pasien mengangkat bahu dan memalingkan kepala ke
arah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji dapatkah klien melawan
tahanan yang ringan
12) Nervus XII (Hipoglasus) posisi lidah
Minta pasien untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan
menggerakan ke berbagai sisi
Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan
seperti ada tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan

21
melalui pemeriksaan fisik neurologik ditemukan adanya gejala seperti
edema papil dan defisit lapangan pandang (Meagher & Lutsep, 2013).
Perubahan tanda vital pada kasus SOL intrakranial meliputi:
1) Denyut nadi
Denyut nadi relatif stabil selama stadium awal dari peningkatan
TIK, terutama pada anak-anak. Bradikardi merupakan mekanisme
yang mungkin terjadi untuk mensuplai darah ke otak dan
mekanisme ini dikontrol oleh tekanan pada mekanisme refleks
vagal yang terdapat dimedulla.
2) Pernapasan
3) Pada saat kesadaran menurun, korteks serebri akan lebih tertekan
daripada batang otak pada pasien dewasa, perubahan pernapasan
ini normalnya akan diikuti dengan penurunan level dari kesadaran.
Perubahan pola pernapasan adalah hasil dari tekanan langsung
pada batang otak.
4) Tekanan darah
Tekanan darah dan denyut nadi relatif stabil selama stadium awal
dari peningkatan tekanan intrakranial, terutama pada anak-anak.
Dengan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, tekanan darah
akan meningkat sebagai mekanisme kompensasi, sehingga terjadi
penurunan dari denyut nadi disertai dengan perubahan pola
pernapasan. Apabila kondisi ini terus berlangsung, maka tekanan
darah akan mulai turun.
5) Suhu tubuh
Selama mekanisme kompensasi dari peningkatan TIK, suhu tubuh
akan tetap stabil. Ketika mekanisme dekompensasi berubah,
peningkatan suhu tubuh akan muncul akibat dari disfungsi dari
hipotalamus atau edema pada traktus yang menghubungkannya.
6) Reaksi pupil
Serabut saraf simpatis menyebabkan otot pupil berdilatasi. Reaksi
pupil yang lebih lambat dari normalnya dapat ditemukan pada

22
 kondisi yang menyebabkan penekanan pada nervus
okulomotorius, seperti edema otak atau lesi pada otak.

5. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya darah ke jaringan
otak, adanya perdarahan intraventrikel
b. Gangguan rasa nyeri b.d peningkatan TIK.
c. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d kurang nutrisi.
d. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan
(infark serebri pada batang otak etcause tumor intrakranial
temporoparietal dextra
e. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya
akumulasi secret di jalan napas
f. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilisasi

6. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Gangguan Setelah dilakukan a. Memantau status

perfusi jaringan
perawatan selama 3x24 neurologis dengan
cerebral
berhubungn jam diharapkan perfusi teratur dan bandingkan
dengan
jaringan kembali normal dengan keadaan
kurangnya
darah ke dengan kriteria hasil: normalnya seperti GCS
jaringan otak
a. TTV normal b. Memantau frekuensi
b. Kesadaran pasien dan irama jantung
kembali seperti c. Memantau suhu juga
sebelum sakit atur suhu lingkungan
c. Gelisah hilang sesuai kebutuhan.
d. Ingatanya kembali Batasi penggunaan
seperti sebelum sakit selimut dan lakukan

23
 kompres hangat jika
terjadi demam
d. Memantau masukan
dan pengeluaran, catat
karakteristik urin, tugor
kulit dan keadaan
membrane mukosa
e. Mengunakan selimut
hipotermia
f. Kolaborasi
pemberian obatse suai
indikasi seperti steroid,
klorpomasin,
asetaminofen

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan a. Menurunkan reaksi

nyeri perawatan selama 3x24 terhadap stimulus dari
berhubung-an jam nyeri hilang dengan luar dan meningkatkan
dengan kriteria hasil : istirahat
peningkatan a. Nyeri hilang b. Menurunkan gerakan
TIK b. Pasien tenang yang dapat
c. Tidak terjadi mual meningkatkan nyeri
muntah c. Meningkatkan
d. Pasien dapat vasokontriksi,
beristirahat dengan penumpukan resepsi
tenang sensori yang akan
menurunkan nyeri
d. Menurun kaniritasi
meningeal dan resultan
ketidaknyamanan lebih
lanjut
e. Membantu merelaksasi

24
 ketegangan otot yang
meningkatkan reduksi
nyeri
f. Meningkatkan relaksasi
otot dan menurunkan
rasa sakit
g. Untuk menghilangkan
nyeri yang hebat

3. Gangguan Setelah dilakukan a. Mengkaji kemampuan

kebutuhan perawatan selama 3 x 24 pasien untuk
nutrisi jam diharapkan kebutuhan mengunyah, menelan
berhubungan pasien menjadi adekuat b. Memberi makanan
dengan kurang dengan kriteria hasil: dalam jumlah kecil dan
nutrisi a. Mual muntah hilang sering
b. Nafsu makan c. Menimbang berat
meningkat badan
c. BB kembali seperti d. Kolaborasi dengan ahli
sebelum sakit gizi

4. Pola napas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan

tidak efektif keperawatan selama 3x 24 umum dan vital sign
berhubungan jam diharapkan pola napas klien
dengan depresi klien dapat efektif dengan 2. Pantau status
pusat kriteria hasil : pernapasan klien
pernapasan. 3. Pantau adanya retraksi
a. Napas adekuat spontan
otot intercosta
(16-24x/menit)
4. Pertahankan head of
b. Tidak ada bunyi nafas
bed (30-45⁰)
tambahan
5. Monitor hasil AGD
pasien

25
 6. Kolaborasi :
Pertahankan
penggunaan ventilator
dan observasi setting
ventilator dengan status
pernapasan klien
5. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor adanya
napas tidak keperawatan selama 3x 24 akumulasi secret dan
efektif jam diharapkan jalan warnanya di jalan napas
berhubungan napas klien dapat efektif (ET dan mulut)
dengan adanya adekuat dengan kriteria b. Auskultasi suara napas
akumulasi hasil : klien
secret di jalan c. Monitor status
a. Sekret di ETT dan
napas pernapasan klien
mulut berkurang atau
d. Monitor adanya suara
tidak ada
gargling
b. RR dalam batas
e. Pertahankan posisi head
normal(16-24x/menit)
of bed (30-45⁰)
c. Suara ronkhi
f. Lakukan suction sesuai
berkurang atau hilang
indikasi
g. Kolaborasi : Berikan
nebulizer tiap 8 jam
6. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi tahap
integritas kulit keperawatan 3x24 jam, perkembangan luka
b.d tirah baring diharapkan terjadi - Grade I :
lama, perbaikan pada integritas Eritema yang tidak
imobilisasi kulit yang luka, dengan memutih dari kulit
kriteria hasil; yang utuh.
- Grade II :
 Memperlihatkan
Ulserasi pada
kemajuan penyembuhan
epidermis dan/atau
luka
dermis.
 Terbebas dari tanda-
- Grade III :
tanda infeksi
Ulserasi meliputi

26
 lemak sub kutan
- Grade IV :
Ulserasi menembus
otot rangka atau
struktur penunjang.
b. Kaji status luka
(warna, bau, jumlah
drainase dari luka dan
sekeliling kulit)
c. Lakukan perawatan
luka denganmencuci
dasar luka dengan
cairan salin steril dan
tutup luka dengan
balutan steril sehingga
d. Masase dengan
lembut kulit sehat
disekitar area lukauntuk
merangsang sirkulasi
(back rub)
e. Pantau tanda-tanda
klinis dari adanya
infeksi pada luka.
f. Membantu latihan
ROM dan mobilisasi
minimal (mika/miki)
jika kondisi
memungkinkan setiap
minimal 2 jam

7. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan,
adalah kategori dari prilaku keperawatan di mana tindakan yang
diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari
asukahan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori,
implementasi dari rencana asuhan keperawatan mengikuti komponen
perencanaan dari proses keperawatan.
8. Evaluasi Keperawatan

27
 Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai
apakah tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak
untuk mengatasi suatu masalah.
Berikut evaluasi yang diharapkan muncul dalam kasus SOL dari
diagnosa dan intervensi setelah dilakukan implementasi sebagai berikut:
a. Tidak terjadi gangguan perfusi jaringan cerebral
b. Nyeri berkurang/hilang
c. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
d. Pola nafas efektif
e. Bersihan jalan nafas efektif
f. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

28
 BAB III KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan Kasus SOL (Space Occupying

Lesion) di Ruang Rawat Inap ICU (Intensive Care Unit) Di RSUD Arifin
Achmad Pekanbaru.

A. Informasi Umum
Tanggal Pengkajian : 09 – 11 April 2020

B. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 35 Th
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pepaya
Diagnosa Medis :Post Carniotomi Tumor Removal a/i SOL (Space
Occupying Lesion) Regio Temotoparietal Dextra
No RM : 00149812

C. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Masuk Rumah Sakit :
Os. masuk via igd pada tanggal 6 April 2020, Os. merupakan rujukan
dari RS Prima Pekanbaru. Os dirawat di ruang ICU RSUD Arifin
Achmad karena terjadi penurunan kesadaran disertai kejang sudah sejak
± 5 hari SMRS
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Os. datang dengan penurunan kesadaran disertai kejang sudah sejak ± 5
hari SMRS. Pasien merupakan rujukan dari RS Prima Pekanbaru. Pasien
kemudian masuk IGD dan dilakukan craniotomi (operasi bedah kepala)

29
 untuk mengangkat tumor yang terdapat di kepala (tumor removal) pada
regio temporoparietal dextra. Didapatkan tumor dengan ukuran 5x5x2
cm. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan
perawatan yang intensif dengan ventilator. Pada saat pengkajian di ICU
klien dengan GCS E4VtM3, terpasang ventilator dengan mode PS, FiO2
40%, PEEP + 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute Volume 10.1,
IPL/Pressure Support 5,ETT dengan diameter 7,5 dan kedalaman 22 cm,
RR 31x/menit. Vital Sign: TD 108/72 mmHg, MAP 81 mmHg, heart rate
90x/menit, suhu: 36,4⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya
isokor, reflek cahaya +/+ . Ada akumulasi secret di mulut dan di selang
ETT ketika dilakukan suctioning, sekret berwarna kekuningan dan
kental. Irama nafas tidak teratur, saat di auskultasi terdapat suara nafas
tambahan ronkhi di kedua lapangan paru. CRT< 2 detik.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Os. di diagnosa SOL sejak 2019. Tidak ada riwayat hipertensi, DM,
alergi makanan serta obat.
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit yang sama dan tidak ada
riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM, Jantung atau penyakit
saraf.
Genogram:

30
 Keterangan
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien kelolaan

____ : tinggal serumah

Kesimpulan:
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan klien atau penyakit lain yang dianggap berbahaya.
- Klien tingal serumah dengan suami dan anak-anaknya.

D. Pengkajian Kegawatdaruratan
1. Airway
Pasien terpasang ETT di mulut dengan diameter 7,5 dan kedalaman 22
cm, suara nafas ronkhi, terdapat sekret ketika dilakukan suctioning.
2. Breathing
Irama nafas pasien tidak teratur, pasien terpasang mode PS, FiO2 40%,
PEEP + 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute Volume 10.1, IPL/Pressure
Support 5, RR 31x/menit, SaO2 100%.
3. Circulation
TD 108/72 mmHg, MAP 81 mmHg, heart rate 90x/menit, Suhu: 36,4⁰C,
dan SaO2 100%.
4. Disability
E4Vt M3 (pasien terintubasi)
5. Exposure
Os. tidak mengalami cidera leher atau tulang belakang

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : 108/72 mmHg

31
 b. Nadi : 90x/menit
c. Suhu : 36,4⁰C
d. Pernafasan : 31x/menit
e. Berat Badan : 50 kg
f. Tinggi Badan :155 cm
2. Kepala
Bentuk bulat, alopesia (-), perdarahan (+), rontok (-), luka (+) di bagian
temporoparietal dextra, drainase pada luka (+) di subgaleal, post
craniotomi dekompresi, tampak ada perban, pus (-).
3. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
4. Mata
Bentuk mata simetris, Pupil isokor, Ukuran pupil diameter 3mm/3mm,
Respon cahaya +/+, Mata pasien dapat membuka spontan, Konjungtiva
merah muda, Sklera tidak ikterik, Akomodasi: tidak dapat dikaji, Tanda
radang tidak ada, Alat bantu penglihatan tidak ada, Riwayat operasi tidak
ada.
5. Mulut
Mukosa mulut tampak kering, Os. terpasang ETT di mulut dengan
diameter 7,5 dan kedalaman 22 cm.
6. Hidung
Hidung simetris, Bentuk hidung mendatar, Os. terpasang mode ventilasi
mode PS, FiO2 40%, PEEP + 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute
Volume 10.1, IPL/Pressure Support 5, RR 31x/menit, SaO2 100% ,RR
23 x/menit, Produksi sekret ada warna kekuningan dan kental, jumlah
±10 cc, pasien terpasang NGT.
7. Tangan
Tidak ada luka dan bekas luka. Os. tidak dapat menggerakkan tangannya
sendiri.

32
8. Dada
Retraksi dinding dada ada (interkostal), Os tampak menggunakan otot
bantu pernafasan, Sesak ada, Suara nafas ronkhi, Wheezing tidak ada,
Refleks batuk: ada, lemah, Nyeri belum bisa dikaji, Trauma dada : tidak
ada
9. Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada hiperpigmentasi, suara perkusi timpani, bising
usus terdengar normal 5x/m.
10. Genitalia
Os. berjenis kelamin perempuan, Perdarahan : tidak ada, masalah : tidak
ada.
11. Kaki
Bentuk kaki kiri dan kanan simetris. Os. tidak dapat menggerakkan
kakinya sendiri.
12. Punggung
Simetris, terdapat luka dekubitus pada punggung bawah dengan ukuran
10x5 cm berwarna kehitaman.
13. Neurosensori
a. Tingkat Kesadaran : Stupor/Soporocoma dengan keadaan
terintubasi
b. GCS : GCS 7 E4VtM3 (pasien terintubasi)
c. Kekuatan Otot : 2 0
2 0
Pergerakan ekstermitas: lateralisasi ke
kanan
d. Tidak terdapat kejang saat pengkajian
e. Riwayat kejang ada
14. Intake Nutrisi dan Cairan
 Kebutuhan nutrisi= 25 kkal/kg BB
= 25 x 50 kg
= 1250 kkal

33
  KH:Lemak = 60:40
 Protein = 1,5 gr/kg BB
= 1,5 x 50 = 7,5 gram
 Enteral: 6x200 kkal
 Parenteral: 60 kkal
 Intake total 24 jam: 2808 ml
 Output total 24 jam: 2231 ml
 Balance: +577 ml
Jenis diet;
 Diet cair 6 x 200 = 1200 kkal
 Kidmin 200 cc selama 24 jam
 Mual: (-)
 Muntah: (-)
 Residu: 40 cc
 Bising Usus: 5x/menit
 BB/TB: 50 Kg/155 cm
 IMT= 20,8 (Status Gizi normal)

F. Riwayat Biologis
1. Pola nutrisi
Sebelum sakit: pasien makan 3x sehari
Jenis makanan : Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari
secara teratur.
Jenis makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi, lauk berupa ikan atau
ayam, sayuran berupa rebusan labu dan kubis atau tumisan kangkung dan
bayam, serta jarang mengkonsumsi buahan.
Selama sakit: Pasien terpasang NGT, diet 1250 kkal, cairan penuh melalui
enteral sebanyak 6x200 kkal dan melalui parenteral berupa kidmin
sebanyak 200 cc selama 24 jam.

34
2. Pola eliminasi
Sebelum sakit: pasien BAK±6-8x sehari dengan urine berwarna kuning
jernih, BAB 1x sehari, konsistensi lunak dan berwarna kuning
kecokelatan.
Selama sakit: BAK dengan terpasang kateter, warna urine kuning,
produksi urine ±70 cc/ jam. BAB terjadi pada hari ke 3 dirawat dengan
konsistensi lembek dan berwarna kuning kecokelatan menggunakan
pampers.
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit: Pasien tidur pukul 21.30-04.30 wib
Selama sakit: Sulit untuk dikaji karena pasien belum sadar penuh.
4. Pola aktivitas dan bekerja
Sebelum sakit: Pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari secara
mandiri.
Selama sakit: Semua aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
5. Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit: Pasien biasa mandi 2x sehari.
Selama sakit: Semua kebutuhan pasien dibantu oleh perawat.
Kebutuhan Personal Hygiene

Pola Sebelum Sakit Selama Sakit

Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan √ √

Minum √ √

Mandi √ √

Toileting √ √

Berpakaian √ √

Mobilisasi √ √

35
 Keterangan :
0          = Mandiri
1          = Memerlukan Alat
2          = Memerlukan Bantuan
3          = Memerlukan alat dan bantuan
4       = Tergantung

G. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan
terjadi penurunan kesadaran
2. Persepsi diri: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi
penurunan kesadaran
3. Suasana hati: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan terjadi
penurunan kesadaran
4. Hubungan / komunikasi: belum dapat dikajikarena pasien terintubasi dan
terjadi penurunan kesadaran
5. Pertahanan koping: belum dapat dikaji karena pasien terintubasi dan
terjadi penurunan kesadaran
6. Sistem nilai kepercayaan: Selama di rumah sakit pasien tidak bisa
menjalankan ibadah.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 9 April 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 8.1 g/ gL 11.40-15.00 Rendah
Eritrosit 3.08 106/μL 4.00-5.70 Rendah
Leukosit 15.9 103/μL 4.73-10.89 Tinggi
Hematokrit 26 % 35-45 Rendah
Trombosit 74 103/μL 189-436 Rendah

36
 RDW-CV 22.10 % 11-15 Tinggi

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Basofil 0 % 0-1 Normal
Eosinofil 0 % 1-6 Rendah
Netrofil 93 % 50-70 Tinggi
Limfosit 3 % 20-40 Rendah
Monosit 4 % 2-8 Normal
KIMIA KLINIK
HATI
Albumin 3.3 g/L 3.5-5.0 Rendah

GINJAL
Ureum 52 mg/dL 16.6-48.5 Tinggi
Asam Urat 1.90 mg/dL <5.7 Tinggi
Kreatinin 0.73 U/L 0.50-0.90 Normal

ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 7.6 mmol/L 8.8-10.2 Rendah
Phospor 2.6 mmol/L 2.5-5.0 Normal
Magnesium (Mg) 2.46 mmol/L 1.4-2.1 Tinggi
Natrium (Na) 145 mmol/L 135-155 Normal
Kalium (K) 3.8 mmol/L 3.5-5.5 Normal
Klorida (Cl) 110 mmol/L 96-106 Tinggi

2. Pemeriksaan Diagnostik Lainnya

Tanggal 7 April 2020
Foto thorax AP didapatkan kesan: Cor tidak membesar, gambaran
pneumonia kanan.
I. Medikasi
Tanggal Pemberian : 09 – 11 April 2020

37
 Jenis Obat-obatan :
a. Parenteral
Kidmin 200cc/24 jam dengan kecepatan 8 cc/jam.
b. Obat-obatan
 Ringerfundin 500 cc/24 jam dengan kecepatan 21 cc/jam
 Meropenem dengan dosis 1 gram setiap 8 jam melalui IV
 Omeprazole dengan dosis 40 mg setiap 24 jam melalui IV
 Insulin sesuai protokol pemberian insulin
 Albumin 25% 100 m/24 jam secara IV
 Paracetamol dengan dosis 1 gram setiap 8 jam melalui IV
 Ca. Glukonas 2 gr/20 cc NS
c. Terapi Non Farmakologis:
 Bedrest
 Cek lab secara berkala seperti DR, DK, AGD Arteri
 Diet cair 6x200 kkal

J. Analisa data
Data Fokus Masalah Etiologi

DS : - Gangguan perfusi Perdarahan serebri dan

DO: jaringan serebral post craniotomi
Kesadaran stupor, reflek dekompresi
cahaya +/+, GCS E4 VT ↓
M3, pupil isokor (3mm), Oklusi pembuluh darah
kesan ekg sinus rhytm ↓
Kekuatan otot Penurunan alirah darah ke
2 0 otak
2 0 ↓
Suplai nutrien (glukosa &
TTV: O2) ke otak menurun
TD 108/72 mmHg, MAP ↓

38
81 mmHg, heart rate
Perubahan metabolisme
90x/menit, suhu: 36,4⁰C,
aerob menjadi anaerob
RR 31 x/mnt dan SaO2
↓
100%.
Hipoksia
Hasil Foto thorax AP
↓
didapatkan kesan: Cor
Gangguan perfusi
tidak membesar, gambaran
jaringan serebral
pneumonia kanan
DS : - Pola napas tidak
Perdarahan
DO: efektif
intraventikuler
TD 108/72 mmHg, MAP
↓
81 mmHg, heart rate
Suplai darah ke jaringan
90x/menit, suhu: 36,4⁰C,
serebral menurun
RR 31 x/mnt dan SaO2
↓
100%.
Vasospasme arteri dan
Terdapat retraksi
saraf
intercostal
↓
Pola nafas ireguler
TIK meningkat/ herniasi
Suara paru terdengar
otak
ronkhi
↓
Vol Tidal: 342
Penekanan saluran
Hasil Foto thorax AP pernafasan (depresi
didapatkan kesan: Cor pernapasan)
tidak memmbesar, ↓
gambaran pneumonia pola napas terganggu
kanan ↓
Pola napas tidak efektif

DS :  - Bersihan jalan napas Tumor Intrakranial

DO : tidak efektif ↓
Kesadaran: stupor/ Suplai darah ke jaringan

39
sporocoma dengan GCS serebral menurun
E4M3VT ↓
terdapat secret di ETT dan Vasospasme arteri dan
mulut, kental, bewarna syaraf
kekuningan ↓
RR 31x/menit TIK meningkat/herniasi
terdengar bunyi ronki otak
reflek batuk ada tapi lemah ↓
Vital Sign: TD 108/72 Penurunan kesadaran
mmHg, MAP 81 mmHg, ↓
heart rate 90x/menit, suhu: Reflek batuk menurun
36,4⁰C, dan RR 31 x/mnt , ↓
SaO2 100%. Produksi sputum
↓
Akumulasi sputum dijalan
napas
↓
Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS: - Kerusakan integritas Etiologi cedera kepala
kulit
DO: ↓
Laserasi, kerusakan saraf
 Terdapat luka
otak
dekubitus luas
10cmx5cmx di daerah ↓
punggung bawah Aliran darah ke otak
akibat tirah baring menurun
lama
↓
 Luka ditutup verban
Suplai nutrien ke otak
menurun

40
 ↓
Perubahan metabolism
aerob menjadi anaerob

↓
Produksi ATP berkurang

↓
Energy berkurang

↓
Kelemahan

↓
Tirah baring lama/
imobilisasi

↓
Kerusakan integritas kulit

K. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d adanya perdarahan intraventrikel
dan post craniotomi dekompresi
2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan (infark serebri pada
batang otak etcause tumor intrakranial temporoparietal dextra
3. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya akumulasi secret di jalan
napas
4. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilisasi.

L. Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.K Nama Mahasiswa : Clara Wulanda
Ruangan : ICU NIM : 1914901050
No. RM : 00149812

41
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN INTERVENSI (NIC)
(NOC)
Gangguan perfusi Setelah dilakukan tindakan Mandiri
jaringan serebral keperawatan selama 3x 24 1. Monitor status neurologi
b.d adanya jam diharapkan perfusi 2. Pantau tanda-tanda vital
perdarahan jaringan serebral klien tiap jam
intraventrikel dan dapat adekuat dengan 3. Evaluasi pupil, refleks
post craniotomi kriteria hasil : terhadap cahaya
dekompresi a. Kesadaran membaik 4. Pantau adanya
b. TTV dalam batas peningkatan TIK
normal 5. Posisikan kepala lebih
- TD: 110/70 mmHg tinggi 30-45⁰
- RR: 16-20x/mnt 6. Catat dan monitor
- HR: 60-100x/mnt balance cairan
- T: 36,5-37°C Kolaborasi:
c. AGD: Pertahankan oksigenasi
- PH (7,35-7,45) adekuat melalui ventilator
- pCO2 (35-34
mmHg)
- pO2 (83-108
mmHg)
- HCO3 (21-28
mmol/L)
- SO2 (94%-100%)
Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Mandiri
efektif b.d depresi keperawatan selama 3x 24 1. Monitor keadaan umum
pusat pernapasan jam diharapkan pola napas dan vital sign klien
(infark serebri pada klien dapat efektif dengan 2. Pantau status pernapasan
batang otak etcause kriteria hasil : klien
tumor intrakranial c. Napas adekuat spontan 3. Pantau adanya retraksi

42
temporoparietal (16-24x/menit) otot intercosta
dextra d. VS stabil 4. Pertahankan head of bed
e. Retraksi otot intercosta (30-45⁰)
berkurang, Weaning 5. Monitor hasil AGD
off ventilator pasien
f. VT dan MV cukup Kolaborasi :
g. AGD: Pertahankan penggunaan
- PH (7,35-7,45) ventilator dan observasi
- pCO2 (35-34 setting ventilator dengan
mmHg) status pernapasan klien
- pO2 (83-108
mmHg)
- HCO3 (21-28
mmol/L)
- SO2 (95%-100%)
Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
napas tidak efektif keperawatan selama 3x 24 a. Monitor adanya
b.d adanya jam diharapkan jalan akumulasi secret dan
akumulasi secret di napas klien dapat efektif warnanya di jalan napas
jalan napas adekuat dengan kriteria (ET dan mulut)
hasil : b. Auskultasi suara napas
d. Sekret di ETT dan klien
mulut berkurang atau c. Monitor status
tidak ada pernapasan klien
e. RR dalam batas d. Monitor adanya suara
normal(16-24x/menit) gargling
f. Suara ronkhi e. Pertahankan posisi head
berkurang atau hilang of bed (30-45⁰)
f. Lakukan suction sesuai
indikasi
Kolaborasi :

43
 Berikan nebulizer tiap 8 jam
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
integritas kulit b.d keperawatan 3x24 jam, 1. Identi
tirah baring lama, diharapkan terjadi fikasi tahap
imobilisasi perbaikan pada integritas perkembangan luka
kulit yang luka, dengan - Grade I :
kriteria hasil; Eritema yang tidak
 Memperlihatkan memutih dari kulit
kemajuan penyembuhan yang utuh.
luka - Grade II :
 Terbebas dari tanda- Ulserasi pada
tanda infeksi epidermis dan/atau
dermis.
- Grade III :
Ulserasi meliputi
lemak sub kutan
- Grade IV :
Ulserasi menembus
otot rangka atau
struktur penunjang.
2. Kaji status luka (warna,
bau, jumlah drainase
dari luka dan sekeliling
kulit)
3. Lakukan perawatan luka
denganmencuci dasar
luka dengan cairan salin
steril dan tutup luka
dengan balutan steril
sehingga
4. Masase dengan lembut

44
 kulit sehat disekitar area
lukauntuk merangsang
sirkulasi (back rub)
5. Pantau tanda-tanda klinis
dari adanya infeksi pada
luka.
6. Membantu latihan ROM
dan mobilisasi minimal
(mika/miki) jika kondisi
memungkinkan setiap
minimal 2 jam

M. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny.K Nama Mahasiswa : Clara Wulanda
Ruangan : ICU NIM : 1914901050
No. RM : 00149812

EVALUASI
NO TINDAKAN
Jam KEPERAWATAN PARAF
DIAGNOSA KEPERAWATAN
(SOAP)
Kamis, 9 April 2020
Gangguan 14.00 1. Memonitor status neurol Jam 19.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:
serebral b.d 14.15 2. Memantau tanda-tanda
- GCS E4 VT M3
adanya vital tiap jam
- Kesadaranstupor
perdarahan TD: 108/72 mmHg,
dengan terintubasi
intraventrikel MAP 81 mmHg, N:
- TTV:
dan post 90x/menit, suhu: 36,4⁰C,
TD : 127/80
craniotomi dan RR 31 x/mnt , SaO2
mmHg , MAP 90
dekompresi 100%.
mmHg
14.20 3. Memantau adanya

45
 peningkatan TIK HR : 105x/mnt
14.25 4. Memposisikan kepala RR : 32x/mnt
lebih tinggi 30-45⁰ T : 36,5o C
14.30 5. Mencatat dan memonitor - SaO2 : 100%
balance cairan - Pupil isokor,
ukuran ±3mm,
respon cahaya +/+
- Tidak ada tanda
peningkatan TIK
- Intake total 24
jam: 2808 ml
- Output total 24
jam: 2231 ml
- Balance: +577 ml
- Selesai head up
30o
A: Gangguan perfusi
jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi
- R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ head up 30o
dipertahankan
- Monitor balance

46
 cairan
Pola napas 15.05 1. Memonitor keadaan Jam: 20.00 WIB
tidak efektif umum dan vital sign S: -
b.d depresi klien O:
pusat TD : 130/82 mmHg , - KU lemah
pernapasan MAP 91 mmHg - Retraksi intercosta
(infark serebri HR : 115x/mnt masih ada
pada batang RR : 30x/mnt - Ventilator
otak etcause T : 36,6o C terpasang dengan
tumor - SaO2 : 100% mode PS, FiO2
intrakranial 15.10 40%, PEEP 5, RR
2. Memantau status
temporoparieta 22x/m
pernapasan klien
l dextra 15.15 - Tampak posisi
3. Memantau adanya
head up 30o
retraksi otot intercostal
15.18 - Bunyi nafas ronki
4. Mempertahankan head
- TTV:
of bed (30-45⁰)
15.20 TD : 117/80
5. Berkolaborasi:
mmHg
Mempertahankan
HR : 70x/mnt
penggunaan ventilator
RR : 31x/mnt
dan observasi setting
T : 36,5o C
ventilator dengan status
A: Pola nafas tidak
pernapasan klien
efektif belum teratasi
P: lanjutkan
intervensi:

- R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau
retraksi dada

47
Bersihan jalan 16.00 1. Memonitor adanya Jam 20.30 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif b.d warnanya di jalan napas O:
adanya (ETT dan mulut) - Tampak adanya
akumulasi 16.25 2. Mengauskultasi suara akumulasi secret
secret di jalan napas klien dan secret kental
napas 16.30 3. Memonitor status bewarna
pernapasan klien kekuningan
16.35 4. Memonitor adanya suara - Suara napas
gargling ronkhi
16.50 5. Mempertahankan posisi - Ventilator masing
head of bed (30-45⁰) terpasang dengan
16.55 6. Melakukan suction RR 22x/m, FiO2
sesuai indikasi 40%, PEEP 5
17.00 7. Berkolaborasi: dengan mode PS
memberikan nebulizer - Suara gargling
tiap 8 jam masih ada setelah
selesai suction
- Selesai
melakukan
suction dan nebu
secara berkala
A:
Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- R/ monitor
adanya akumulasi
secret

48
 - R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan
suction sesuai
indikasi
- R/ beri nebulizer
Kerusakan 18.00 1. Mengubah posisi tiap 2 Jam 21.00 WIB
integritas kulit jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 18.10 2. Memonitor kulit akan O:
lama, adanya kemerahan  Verban tampak
imobilisasi 18.15 3. Mengoleskan baby oil bersih
pada area yang tertekan  Terdapat
kemerahan pada
punggung bawah
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x5cm
 Diberikan olesan
baby oil di pada
punggung bawah
A : kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti

49
 verban setiap
hari
 Memonitor
kulit akan
adanya
kemerahan
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan
Jum’at 10 April 2020
Gangguan 80.20 1. Memonitor status neurol Jam:11.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:
serebral b.d 80.30 2. Memantau tanda-tanda
- GCS E4 VT M3
adanya vital tiap jam
- Kesadaran stupor
perdarahan TD : 110/60 mmHg
dengan terintubasi
intraventrikel HR : 75x/mnt
- TTV:
dan post RR : 22x/mnt
TD : 103/66
craniotomi T : 36,4o C
mmHg
dekompresi SaO2 : 100%
HR : 72x/mnt
08.40
3. Mengevaluasi pupil, RR : 21x/mnt
refleks terhadap cahaya T : 36,7o C
80.45
4. Memantau adanya - SaO2 : 100%
peningkatan TIK - Pupil isokor,
08.55
5. Memposisikan kepala ukuran ±3mm,
lebih tinggi 30-45⁰ respon cahaya +/+
09.00
6. Berkolaborasi: - Tidak ada tanda
mempertahankan peningkatan TIK
oksigenasi adekuat - Intake /24 jam=
melalui ventilator

50
 09.10 7. Mencatat dan memonitor 2542 ml
balance cairan - Output/24 jam =
2707 ml
- Balance cairan:
-65 ml
- Selesai head up
30o
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi
- R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ Monitor
balance cairan
Pola napas 09.20 1. Memonitor keadaan Jam: 12.00 WIB
tidak efektif umum dan vital sign S:-
b.d depresi klien O:
pusat TD : 123/70 mmHg - KU lemah
pernapasan HR : 80x/mnt - Retraksi intercosta
(infark serebri RR : 21x/mnt ada
pada batang T : 36,5o C - Ventilator mode
otak etcause SaO2 : 100% SIMV, FiO2 40%,
tumor 09.25 PEEP 5, RR
2. Memantau status
intrakranial 18x/m, IPL
pernapasan klien
temporoparieta 09.35 Support 10

51
l dextra 3. Memantau adanya - Tampak posisi
09.45 retraksi otot intercostal head up 30o
4. Berkolaborasi: - Bunyi nafas ronki
Mempertahankan - TTV:
penggunaan ventilator TD : 111/65
dan observasi setting mmHg
ventilator dengan status HR : 76x/mnt
pernapasan klien RR : 20x/mnt
T : 36,4o C
A: Pola nafas tidak
efektif teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi:

- R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau retraksi
dada
Bersihan jalan 10.00 1. Memonitor adanya Jam: 13.00 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif b.d warnanya di jalan napas O:
adanya (ETT dan mulut) - Adanya akumulasi
akumulasi 10.10 2. Mengauskultasi suara secret dan secret
secret di jalan napas klien bewarna putih
napas 10.20 3. Memonitor status kekuningan
pernapasan klien - Suara napas
10.45 4. Memonitor adanya suara ronkhi
gargling - Ventilator mode
10.50 5. Mempertahankan posisi SIMV, RR 18x/m,

52
 head of bed (30-45⁰) FiO2 40%, IPL
10.55 6. Melakukan suction Support 10, PEEP
sesuai indikasi 5
- Suara gargling
masih ada setelah
selesai suction
- Selesai melakukan
suction dan nebu
secara berkala
A:
Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:
lanjutkan intervensi
- R/ monitor adanya
akumulasi secret
- R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan suction
dan nebu sesuai
indikasi
Kerusakan 11.30 1. Mengubah posisi tiap 2 Jam: 14.00 WIB
integritas kulit jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 10.30 2. Mengganti verban setiap O:
lama, hari  Verban tampak
imobilisasi 11.40 3. Memonitor kulit akan bersih
adanya kemerahan  Masih terdapat
11.55 4. Mengoleskan baby oil kemerahan pada

53
 pada area yang tertekan punggung bawah
 Melakukan ubah
posisi miring
kanan dan miring
kiri tiap 2 jam
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x5cm
 Diberikan olesan
baby oil pada
daerah punggung
bawah
A : kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti
verban setiap
hari
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan
Sabtu, 11 April 2020
Gangguan 80.20 1. Memonitor status neurol Jam:11.00 WIB
perfusi ogi GCS E4VtM3, S: -
jaringan kesadaran stupor O:

54
serebral b.d 80.30 2. Memantau tanda-tanda - GCS E4 VT M3
adanya vital tiap jam - Kesadaran stupor
perdarahan TD : 130/88 mmHg dengan terintubasi
intraventrikel HR : 87x/mnt - TTV:
dan post RR : 20x/mnt TD : 120/69
craniotomi T : 36,5o C mmHg
dekompresi SaO2 : 100% HR : 82x/mnt
08.40 RR : 20x/mnt
3. Mengevaluasi pupil,
T : 36,5o C
refleks terhadap cahaya
80.45 - SaO2 : 100%
4. Memantau adanya
- Pupil isokor,
peningkatan TIK
08.55 ukuran ±3mm,
5. Memposisikan kepala
respon cahaya +/+
lebih tinggi 30-45⁰
09.00 - Tidak ada tanda
6. Berkolaborasi:
peningkatan TIK
mempertahankan
- Intake /24 jam=
oksigenasi adekuat
2612 ml
melalui ventilator
09.10 - Output/24 jam =
7. Mencatat dan memonitor
2824 ml
balance cairan
- Balance cairan:
-74 ml
- Selesai head up
30o
A : Gangguan perfusi
jaringan serebral
belum teratasi
P: Lanjutkan
intervensi

- R/ monitor status
neurologi

55
 - R/ Pantau TTV
setiap jam
- R/ Evaluasi pupil
dan reflek cahaya
- R/ Monitor
balance cairan
Pola napas 09.20 1. Memonitor keadaan Jam: 12.00 WIB
tidak efektif umum dan vital sign S:-
b.d depresi klien O:
pusat TD : 127/75 mmHg - KU lemah
pernapasan HR : 79x/mnt - Retraksi intercosta
(infark serebri RR : 19x/mnt ada
pada batang T : 36,5o C - Ventilator mode
otak etcause SaO2 : 100% SIMV, FiO2 40%,
tumor 09.25 PEEP 5, RR
2. Memantau status
intrakranial 18x/m, IPL
pernapasan klien
temporoparieta 09.35 Support 10
3. Memantau adanya
l dextra - Tampak posisi
retraksi otot intercostals
09.45 head up 30o
4. Berkolaborasi:
- Bunyi nafas ronki
Mempertahankan
- TTV:
penggunaan ventilator
TD : 128/79
dan observasi setting
mmHg
ventilator dengan status
HR : 76x/mnt
pernapasan klien
RR : 20x/mnt
T : 36,5o C
A: Pola nafas tidak
efektif teratasi
sebagian
P: lanjutkan
intervensi:

56
 - R/ monitor KU
dan vital sign
- R/ pantau status
pernapasan
- R/ pantau retraksi
dada
Bersihan jalan 10.00 1. Memonitor adanya Jam: 13.00 WIB
napas tidak akumulasi secret dan S: -
efektif b.d warnanya di jalan napas O:
adanya (ETT dan mulut) - Adanya akumulasi
akumulasi 10.10 2. Mengauskultasi suara secret dan secret
secret di jalan napas klien bewarna putih
napas 10.20 3. Memonitor status kekuningan
pernapasan klien - Suara napas
10.45 4. Memonitor adanya suara ronkhi
gargling - Ventilator mode
10.50 5. Mempertahankan posisi SIMV, RR 18x/m,
head of bed (30-45⁰) FiO2 40%, IPL
10.55 6. Melakukan suction Support 10, PEEP
sesuai indikasi 5
- Suara gargling
masih ada setelah
selesai suction
- Selesai melakukan
suction dan nebu
secara berkala
A:
Bersihan jalan napas
tidak efektif belum
teratasi
P:

57
 lanjutkan intervensi
- R/ monitor adanya
akumulasi secret
- R/ auskultasi
suara napas
- R/ monitor status
pernapasan
- R/ lakukan suction
dan nebu sesuai
indikasi
Kerusakan 11.30 i. Mengubah posisi tiap 2 Jam: 14.00 WIB
integritas kulit jam S : tidak dapat dikaji
b.d tirah baring 10.30 ii. Mengganti verban setiap O:
lama, hari  Verban tampak
imobilisasi 11.40 iii. Memonitor kulit akan bersih
adanya kemerahan  Kemerahan pada
11.55 iv. Mengoleskan baby oil punggung bawah
pada area yang tertekan berkurang
 Melakukan ubah
posisi miring
kanan dan miring
kiri tiap 2 jam
 Terdapat luka
dekubitus di
punggung bawah
ukuran 10x4cm
 Diberikan olesan
baby oil pada
daerah punggung
bawah
A : kerusakan

58
 integritas kulit teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengubah
posisi pasien
 Mengganti
verban setiap
hari
 Mengoleskan
baby oil pada
area yang
tertekan

BAB IV PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai masalah yang muncul
dalam Asuhan Keperawatan Gawatdaruratan pada Ny. K dengan Gangguan
Sistem Persyarafan: SOL (Space Occupying Lesion) diruang rawat inap ICU
(Intensive Care Unit) di RSUD Arifin Ahmad Pekanbaru. Asuhan Keperawatan
ini dilakukan selama 3 hari pada tanggal 09, 10 dan 11 April 2020. Pada bab ini
penulis mencoba menganalisis masalah yang terdapat pada klien dengan

59
membandingkan teori yang ada. Adapun lingkup pembahasan mencakup tahap-
tahap dalam proses keperawatan yaitu pengkajian keperawatan, diagnosa
keperawatan, pelaksanaan keperawatan, evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian
Pada pengkajian penulis mengumpulkan data klien melalui wawancara
dengan klien dan keluarga, melakukan pemeriksaan fisik secara bertahap,
serta mendapatkan informasi dari perawat ruangan dan catatan rekam medik
klien.
1. Pada manifestasi klinis data yang ada pada teori tetapi tidak terdapat pada
kasus adalah nausea atau muntah karena Os, mengalami penurunan
kesadaran dan Os. makan melalui NGT. Penatalaksanan yang ada pada
teori dan kasus sudah dilakukan seperti pemeriksaan laboratorium darah,
Biopsi stereotaktik, EEG,CT Scan, MRI, Angiografi.
2. Pemeriksaan Fisik:
Os. mengalami penurunan kesadaran. Os. terpasang mode ventilasi mode
PS, FiO2 40%, PEEP + 5, VT 342, Peak Pressure 11, Minute Volume
10.1, IPL/Pressure Support 5, RR 31x/menit, SaO2 100% ,RR 23 x/menit,
Produksi sekret ada warna kekuningan dan kental, jumlah ±10 cc, pasien
terpasang NGT. Os. terintubasi, saat auskultasi terdengar bunyi suara
tambahan ronki.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan pada literatur
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada literatur, sebagai
berikut:
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya darah ke jaringan
otak, adanya perdarahan intraventrikel
b. Gangguan rasa nyeri b.d peningkatan TIK.
c. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d kurang nutrisi.

60
 d. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan (infark serebri
pada batang otak etcause tumor intrakranial temporoparietal dextra)
e. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya akumulasi secret di jalan
napas
f. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilisasi
2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus
Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada kasus, sebagai
berikut:
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d kurangnya darah ke
jaringan otak, adanya perdarahan intraventrikel. Diagnosa penulis
tegakan sebagai prioritas diagnosa pertama karena pasien mengalami
penurunan kesadaran akibat gangguan perfusi jaringan otak (serebral).
b. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan (infark
serebri pada batang otak etcause tumor intrakranial temporoparietal
dextra). Diagnosa penulis tegakan menjadi prioritas diagnosa kedua
karena Os. mengalami infark serebri sehingga mengalami depresi
pada pusat pernapasan, terdengar suara ronki sehingga terjadi pola
napas tidak efektif.
c. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya akumulasi secret di
jalan napas. Diagnosa penulis tegakan menjadi prioritas diagnosa
ketiga karena terdengar suara secret di hidung dan mulut pasien,
pasien terpasang intubasi.
d. Kerusakan integritas kulit b.d tirah baring lama, imobilisasi.
Diagnosa penulis tegakan menjadi prioritas diagnosa keempat karena
pasien berbaring terlalu lama ditambah terjadi penurunan kesadaran
maka timbul dekubitus di punggungnya.
3. Diagnosa keperawatan yang tidak ditemukan pada kasus
Terdapat 2 diagnosa keperawatan yang tidak muncul pada kasus,
hal ini disebabkan karena tidak ada data pendukung yang dapat ditegakkan
untuk diagnosa k eperawatan tersebut, sebagai berikut:

61
 a. Gangguan rasa nyeri b.d peningkatan TIK karena pasien mengalami
penurunan kesadaran sehingga tidak bisa ditanyai nyeri atau tidak.
b. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d kurang nutrisi karena berdasarkan
hasil IMT pasien terbaru dari rekam medis menunjukkan status gizi
normal.

C. Intervensi dan Implementasi Keperawatan

Pada diagnosa keperawatan yang muncul dalam kasus, setiap
intervensi dan implementasi keperawatan yang muncul pada Ny. K terlaksana
secara keseluruhan selama 3 hari pada tanggal 09, 10 dan 11 April 2020.
.
D. Evaluasi Keperawatan
Berdasarkan tindakan keperawatan yang dilakukan selama 3 hari pada
tanggal 09, 10 dan 11 April 2020 dalam mengatasi masalah keperawatan pada
Ny. K, maka dapat dievaluasi sebagai berikut:
1. Masalah keperawatan yang teratasi sebagian yaitu Pola nafas tidak efektif
dan kerusakan integritas kulit . Untuk pola nafas efektif, dikarenakan
terlihat dari hasil monitor TTV nya menunjukkan pernapasan Os. rentang
normal dan melakukan kolaborasi dengan terpasangnya ventilator namun
masih ada diauskultasi bunyi suara ronki. Selanjutnya integritas kulit
membaik, dikarenakan saat Os. dibersihkan / dilap badannya sekaligus
diberikan baby oil/minyak dengan dioleskan dipunggungnya dan di ganti
perban luka post op dikepala. Namun ini belum sepenuhnya hilang karena
masih ada sisa lukanya dan kemungkinan muncul luka baru karena pasien
masih tirah baring lama ditambah Os, post op. dikepala jadi masih ada
bekas luka diperban.
2. Masalah keperawatan yang belum teratasi yaitu:
a. Gangguan perfusi jaringan cerebral. Hal ini dikarenakan Os. masih
mengalami penurunan kesadaran dan jaringan cerebral terganggu.

62
 b. Bersihan jalan nafas tidak efektif. Hal ini dikarenakan produksi sekret
masih kental dan banyak serta tiap kali dilakukan suction dan di nebu
sesuai aturannya.

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah
mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak
(Suzanne dan Brenda G Bare, 1997). SOL disebut juga tumor otak atau tumor

63
 intracranial yaitu proses desak ruang yang timbul didalam rongga tengkorak
baik (Satyanegara dalam aplikasi asuhan keperawatan). Setelah penulis
melakukan asuhan keperawatan pada Ny. K dengan SOL (Space Occupying
Lesion) di ruang rawat inap ICU (Intensive Care Unit) RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru, maka penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Pada pengkajian sebagian data ditemukan pada pasien dengan tinjauan
teoritis yang ada.
2. Mengatasi masalah yang ditemukan pada pasien maka perlu direncanakan
beberapa tindakan keperawatan dengan menentukan tujuan yang hendak
dicapai sesuai proritas masalah.
3. Implementasi dalam hal ini merupakan rencana tindakan yang nyata pada
pasien sesuai perencanaan yang disusun.
4. Evaluasi merupakan usaha untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan
dalam mengatasi masalah keperawatan. Dalam hal ini penulis melakukan
tindakan selama 3 hari pada tanggal 09, 10 dan 11 April 2020 dan penulis
menemukan 3 diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. K, setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari, kemudian penulis
memperoleh 2 masalah teratasi sebagian dan 2 masalah belum teratasi.

B. Saran
1. Bagi Perawat
Mampu memberikan Asuhan Keperawatan sesuai dengan kondisi pada
pasien SOL (Space Occupying Lesion), melakukan pengkajian secara
lengkap untuk mengetahui keluhan yang muncul, dan menyusun rencana
keperawatan yang sesuai dengan kondisi dan prioritas masalah pasien serta
perawat mampu menjadi educator yang baik bagi pasien maupun keluarga.
2. Bagi RSUD Arifin Achmad Pekanbaru
Diharapkan dapat memaksimalkan asuhan keperawatan serta menjadi
bahan masukan dalam pelaksanaan intervensi pada pasien dengan SOL
(Space Occupying Lesion).
3. Bagi Instansi Pendidikan

64
 Diharapkan dapat menjadi bahan masukan informasi dan referensi
kepustakaan asuhan keperawatan pada pasien dengan SOL (Space
Occupying Lesion).
4. Bagi Pasien
Diharapkan pasien SOL (Space Occupying Lesion) bisa menambah
pengetahuan dan wawasan terhadap penyakit yang dialami.
5. Bagi Pembaca
Diharapkan dapat menambah wawasan dan meningkatkan pengetahuan
dalam bidang keperawatan serta dapat menjadi bahan masukan bagi
penulis lain dan dapat menerapkan evidence based practice pada pasien
dengan SOL (Space Occupying Lesion).

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca. 2008.  Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Muttaqin, Arif. 2011. Asuhan keperawatan klien dengan gangguan system
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

65
Ningrum, F.Y., 2013. Space Occupaying Lesion (SOL).
http://www.scribd.com/doc/123949291/referat-SOL (diakses pada 9
April 2020).
Nurarif, Amin Huda dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 3. Jogjakarta:
Mediaction Jogja.

Sari,Yulia. 2017. Asuhan Keperawatan Pada Ny. Su Dengan Post Craniotomi

Tumor Removal A/I Sol Regio Temporoparietal Dextra Di Ruang General
Intensive Care Unit (Gicu) Rumah Sakit Mohammad Hoesin Palembang.
Palembang: Universitas Sriwijaya.

Wulandari, A., 2012. Space Occupaying Lesion (SOL).

http://www.scribd.com/doc/181664046/Sol (diakses pada 9 April 2020).

LEMBAR KONSULTASI

Kelompok II

Nama CI Pendidikan : Ns. Riani, S.Kep, M.Kes

Tanggal./hari BAB Masukan Paraf

66
 LEMBAR KONSULTASI
Kelompok II

Nama CI Rumah Sakit : Ns. Yuliana, S.Kep

Tanggal./hari BAB Masukan Paraf

67
68