LAPAORAN PENDAHULUAN

TUBERCOLOSIS PARU

DISUSUN OLEH

Popy Oktaviana Agustin

18301062

PROGRAM S1 STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PAYUNG NEGERI
PEKANBARU
2021
 TUBERKULOSIS PARU (TB)

A. DEFENISI
Tuberkulosis adalah penyakit disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis yang hampir seluruh organ tubuh dapat terserang olehnya, tetapi
yang paling banyak adalah paru- paru. (Panduan asuhan keperawatan
profesional, 2012:446)
Tuberkulosis adalah suatu penyakit infeksius yang menyerang paru-paru yang
secara khas ditandai oleh pembentukan granuloma daqn menimbulkan nkrosis.
Penyakit ini bersifat menahun dan dapat menular dari penderita kepada orang
lain (Santa, dkk, 2009)
Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman
Myobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi
dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. (Depkes RI, 2007).

B. ETIOLOGI
Penyebab tuberculosis adalah Myobakterium tuberkulosa, sejenis
kiman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/Um dengan tebal 0,3-
0,6/Um dan tahan asam. Spesies lain kuman ini yang dapat memberikan infeksi
pada manusia adalah M.bovis, M.kansasii, M. Intracellulare, sebagian besar
kuman terdiri dari asam lemak (lipid) lipid inilah yang membuat kuman lebih
tahan terhadap asam dan lebih tahan terhadap gangguan kimi dan fisik. Kuman
dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin. Di dalam
jaringan kuman hidup sebagai parasit intrasellular, yakni dalam sitoplasma
magrofak. Sifat lain kiman ini adalah aerop. Sifat ini menunjukkan bahwa
kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya
(Mansjoer, 2000)
 C. MANIFESTASI KLINIS
a. Gejala umum
Batuk terus menerus dan berdahak 3 minggu atau lebih. Merupakan proses
infeksi yang dilakukan Mycobacterium Tuberkulosis yang menyebabkan lesi
pada jaringan parenkim paru.
b. Gejala lain yang sering dijumpai
 Batuk bercampur darah
Darah berasal dari perdarahan dari saluran napas bawah, sedangkan dahak
adalah hasil dari membran submukosa yang terus memproduksi sputum
untuk berusaha mengeluarkan benda asing.
 Batuk darah
Terjadi akibat perdarahan dari saluran napas bawah, akibat iritasi karena
batuk infeksi Mycobectarium Tuberkulosis
 Sesak napas dan nyeri dada
Sesak napas diakibatkan karena berkurangnya luas lapangan paru akibat
terinfeksi Mycobacterium Tuberkulosis, serta akibat terakumulasinya
sekret pada saluran pernapasan. Nyeri dada timbul akibat lesi yang
diakibatkan oleh infeksi bakteri, serta nyeri dada juga dapat
mengakibatkan sesak napas.

D. KOMPLIKASI

1. Meningitis
2. Spondilitis
3. Pleuritis
4. Brokhopneumoni
5. Ateletaksis
 ASUHAN KEPERAWATAN

A PENGKAJIAN

a. Identitas Data Umum (selain identitas klien, juga identitas orangtua; asal
kota dan daerah, jumlah keluarga)
b. Keluhan Utama (penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit)
c. Riwayat kehamilan dan kelahiran
d. Riwayat penyakit terdahulu
e. Riwayat Penyakit Sekarang (Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat
benjolan/bisul pada tempat-tempat kelenjar seperti: leher, inguinal,
axilla dan sub mandibula)

B. DIAGNOSA
1. Gangguan prtukaran gas b.d perubahan membran aleoler-kapiler
2. Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan adanya batuk, nyeri
dada
3. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekresi yang tertahan.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan
makanan.
 Etiologi

Mycobacterium
tuberculosis
WOC

Tuberculosis terhirup

masuk paru-paru

Menempel

Tuberculosis paru bronkhiolus/alveoli

adalah infeksi paru yang
Proliferasi sel epitel di sekililing basil dan membentuk
disebabkan oleh
mycobacterium
dinding antara basil dan organ terinfeksi
tuberculosis yaitu suatu
bakteri tahan asam. Menyebar melalui kelenjar getah bening ke kelenjar
Tuberkulosis paru
merupakan penyakit regional menimbulkan reaksi eksudasi
infeksi yang disebabkan
oleh Mycobacterium
uberculosis yang Proses peradangan
biasanya ditularkan dari
orang ke orang melalui
nuclei droplet lewat Lesi primer
udara menimbulkan
kerusakan jaringan
paru

Produksi sekret Mengalami

meningkat perkejuan

Meningkatkan MK: Bersihan Difuse O2

Jalan Nafas Tida menurun
rangsang batuk Efektif

Sekret terdorong MK: Pola Nafas MK: Gangguan

ke mulut Tidak Efektif Pertukaran Gas

Mempengaruhi pusat sensasi di

hipotalamus

Anoreksia

MK: Defisit Nutrisi

 MCP TEORI

1. DX: Gangguan prtukaran gas b.d MD : Tuberculosis Paru 2. DX : Tidak efektifnya pola nafas
perubahan membran alveolar-kapiler (TB) KA : berhubungan dengan adanya batuk, nyeri dada
Ds :  Demam mencapai 40-45 C Ds :
- Ps. Mengatakan sesak nafas
 Nyeri dada  Ps. Mengatakan bartuk
- Ps. Mengatakan dada terasa sakit pada saat berdahak bercampur darah
 Nafsu makan berkurang
batuk  Ps. Mengatakan merasa sesak nafas
 Keringat dimalam hari  Ps. Mengatakan merasa sesak saat
Do :
 Batuk berdarah melakukan aktivitas
- Ps. Tampak pucat
 Batuk berdahak > 2 minggu Do :
- Ps. Merasa gelisah - RR meningkat (normal 16-24x/menit)
- Ps. Menggunakan alat bantu pernapasan  Sesak nafas - Takipnea
 Maliase - Sputum mengental

3. DX: Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekresi

DX 4 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
yang tertahan
b.d kurang asupan makanan
Ds :
 Ps. Mengatakan bartuk berdahak bercampur darah DS:
 Ps. Mengatakan merasa sesak nafas
 Ps. Mengatakan merasa sesak saat melakukan aktivitas - Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan
Do :
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya semakin hari
- RR meningkat (normal 16-24x/menit)
- Takipnea semakin menurun
- Sputum mengental - Mukosa oral tampak pucat
- IMT pasien tidak ideal (normal 18,4- 24)

DO

- Pasien tampak lemah

Diagnosa Keperawatan : Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran aleoler-kapiler

SLKI SIKI
Tujuan : Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 2x24 Aktivitas
jam diharapkan pertukaran
gas adekuat dan membaik a) Observasi
- Auskultasi suara nafas catat area yang ventilasinya
Kriteria Hasil : menurun atau tidak adan dan adanya suara
- Klien tidak merasa tambahan
sesak - Bantu dengan dorongan spirometer
- Tidak ada suara sebagaimana mestinya
tambahan - Monitor status pernafasan dan oksigenisasi
sebagaiamana mestinya

b) Mandiri
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Lakukan fisioterapi sebagaimana mestinya
- Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
melakukan batuk atau menyedot lendir

c) Edukasi
- Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam berputar
dan batuk

d) Kolaborasi
- Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan semana
mestinya
- Kelola pengobatan aerosol sebagaiman mestinya
- Kelola nebulizer ultrasonik sebagaimana mestinya
Diagnosa Keperawatan : Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan adanya batuk,
nyeri dada

SLKI SIKI

Tujuan: Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Penghisapan lendir pada jalan nafas

keperawatan selama 2x24
jam diharapkan pola nafas Aktivitas
teratasi a) Observasi

- Monitor adanya nyeri

- Monitor status oksigenisasi pasien
Kriteria Hasil :
- Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi
- Klien tidak merasa sekret
sesak
- Tidak ada suara b) Mandiri
tambahan
- Tentukan perlunya suction mulut atau trakhea
- Auskultasi suara nafas sebelum dan setelah tindakan
suction

c) Edukasi

-
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang
pentingnya tindakan suction
- Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk
melakukan suction jalan nafas sebagaimana mestinya
d) Kolaborasi

- Kirimkan sampel sekret untuk tes kultur dan

sensitivitas sebagaimana mestinya.
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekresi yang tertahan

SLKI SIKI

Tujuan: Intervensi

Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan

keperawatan selama 2x24
Aktivitas
jam diharapkan pola nafas
teratasi a) Observasi

- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan

Kriteria Hasil : bernafas

- Monitor suara nafasa tambahan

- Klien tidak merasa
sesak - Monitor pola nafas
- Tidak ada suara - Monitor keluhan sesak nafas pasien
tambahan
b) Mandiri

- Palpasi kesimetrisan ekspensi paru

- Perkusi torak aterior dan posterior dari apeks ke

basis paru kanan dan kiri

- Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi

penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan

c) Edukasi

- Kaji perlunya penyedotan pada jalan nafas dengan

auskultasi suara nafas ronki di paru
Diagnosa Keperawatan : Risiko Ketidakseimbangan Suhu Tubuh b.d rangsangan pusat
pengatur suhu akibat zat pirogen kuman TB

SLKI SIKI

Tujuan Intervensi

Dalam waktu 3x24 jam nafsu O :

makan pasien meningkat,
- Monitor mual muntah
dan berat badan pasien
- Monitor asupan kalori setiap hari

Kriteria Hasil - Monitor nilai albumin, limfosit, an nilai elektrolit

- Berat badam normal N:

- Nafsu makan - Dukung peningkatan asupan kalori

meningkat - Lakukan perawatan mulur sebelum makan
- Pucat pasien hilang - Bantu pasien untuk makan atau suapi setiap hari

E:

- Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara

membeli makanan murah tapi bergizi tinggi
- Ajarkan pasien dan keluarga merencanakan makan

C:

- Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk

mengembangkan rencana perawatan dengan
melibatkan klien dan orang-orang terdekatnya dengan
tepat
- Rundingkan dengan ahli gizi dalam menentukan
asupan kalori
- Rundingkan dengan tim kesehatan lainnya setiap hari
terkait perkembangan klien
 Program Studi S1 Keperawatan FORMAT PENGKAJIAN
STIKes Payung Negeri Pekanbaru KEPERAWATAN ANAK
TA. 2020/2021
Hari / Tanggal Pengkajian : Sabtu, 29-05-2021
Nama Preseptee : Popy Okyaviana Agustin
NIM : 18301062
Ruangan :

Nomor RM :
INFORMASI UMUM

Nama Pasien : Tn.Y

Tanggal Lahir : 8-02-2015 Usia anak: 6 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Masuk Ruang Rawat : Anak Kelas: 3 Tanggal/Jam: 29-052021, Jam 1 Siang
Cara Masuk RS melalui : Langsung masuk ke rumah sakit
Diagnosis Masuk : Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membran Aleoler-Kapiler

Alasan Masuk / Dirawat :

Pasien sudah beberapa hari mengalami batuk berdahak selama 3 minggu atau lebih, pasien juga
KELUHAN UTAMA

mengalami batuk bercapur darah, batuk berdarah, sesak nafas dan nyeri dada. Kemudian pasien
memutuskan untuk di rawat di rumah sakit.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit waktu kecil Demam Kejang √ Batuk Pilek Mimisan  .....

x/thn
Operasi Kecelakaan √ Penyakit Lain .............
Dirawat di RS
Tahun ........
√ Tidak ada
Ada Makanan: ........................... Udara Debu
Obat: ..................................
Riwayat Alergi Lain-lain: ............................

Obat yang rutin masih

Tidak ada mengkonsumsi obat sama sekali
digunakan saat ini

Genogram (3 generasi)
Anak ke 2, dari 2 saudara
√ Tidak ada Asma Hipertensi
Cara Kelahiran : √ Spontan Lainnya: ................
Jantung Diabetes Mellitus Umur Kelahiran : √ Cukup Bulan Kurang Bulan
Lain-lain: ................... Kelainan Bawaan : √ Tidak ada Ada: ............
 BCG DPT Polio √ Campak Hepatitis B PCV Varicela Thypoid
RIWAYAT IMUNISASI

Meninigis Hepatitis A Rotavirus HIB MMR Influenza

Pneumokokus HPV Tetanus Zooster Yellow Fever
PSIKOSOSIAL
RIWAYAT

Jenis sekolah √ Fullday Halfday TPA Tidak Skolah

√
Yang mengasuh
√ Orangtua Nenek/kakek Keluarga lain Panti Asuhan

Status Mental dan tingkah Laku √ Gembira, tenang, koperatif

RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Pasien sudah 3 minggu mengalami batuk berdahak,

Gelisah, batuk
murung berdarah
dan cengengdan sesak nafas, pasien
mengatakan sesak nafas, pasien mengatakan dada terasa sakit pada saat batuk, pasien juga tampak
Ketakutan, agresif, hiperaktif
pucat, merasa gelisah dan menggunakan alat bantu pernafasan.
 KEADAAN UMUM
Kesadaran : Normal
TD : ...../....... mmmHg Frek.Nafas: ...... x/menit Frek.Nadi: ........ x/menit Suhu:36 0C
Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS)
PGCS >1tahun <1tahun Skor

Membuka mata Spontan Spontan 4

Dengan perintah verbal Berteriak 3

Dengan rangsang nyeri Dengan rangsang nyeri 2

Tidak respon Tidak respon 1

Motor Response Mengikuti perintah Mengikuti perintah 6

Melokalisasi nyeri Melokalisasi nyeri 5

Menarik – fleksi normal Menarik – fleksi normal 4

Flexion abnormal Flexion abnormal 3

Ekstensi Ekstensi 2

Tidak respon Tidak respon 1

>5tahun 2-5tahun 0-23 month

Respon Verbal Orientasi sesuai Kata sesuai Senyum/respon sesuai 5

Disorientasi/bingu Kata tidak sesuai Menangis dan tidak 4
ngg bisa dihibur
Menangis berteriak Menangis berteriak
Kata tidak sesuai terus terus
3

Suara dimengerti Mendengkur Dengkur, gelisah, tdk 2

tidur
Tidak berespon Tidak berespon Tidak berespon 1
KEBUTUHAN DASAR SAAT

Makanan yang disukai Ayam, sayur-sayuran

Makanan yang tidak disukai Sayur-sayuran, ikan, ayam
Nafsu makan √ Baik MualMuntah
Pola Makan √ 2 x /Hr3 x/Hr Lebih dari 3 x/Hr
Jenis makanan yang diberikan saat ini Makan buah-buahan , susu, vitamin
Pola tidur Teratur
Kebiasaan sebelum tidur mandiri √dibantu orang tua dibantu perawat
Pola kebersihan diri √mandiri dibantu orang tua dibantu perawat
INI

Kebersihan kuku onlooker solitary √ parallel

Aktifitas bermain associative kooperatif
 PENILAIAN TINGKAT
Apa ada Keluhan Nyeri√Tidak Ya, Bila Ya bagaimana skala nyerinya :
Metode Penilaian Nyeri FLACC VAS
Jumlah Skor 20
NYERI

Kategori sesak nafas

SKRINING TINGKAT NYERI - FLACC

Parameter KRITERIA Skor

Wajah Ekspresi wajah nomal, tidak ada ekspresi tertentu/senyuman 0

Mengerang, merengek ringan, menarik diri, tidak tertarik 1

Menangis keras, berteriak kencang, melengking, terus menerus, 2

rahang mengertak, dagu gemetar

Tungkai/Kaki Posisi Kaki normal atau relaks 0

Tidak tenang, Kaki kaku, gelisah, tegang 1

Kaki menendang-nendang atau menarik kaki/tungkai ke atas 2

keaktad\t
Berbaring tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah
Aktivitas 0

Gelisah, berguling – guling, tegang 1

Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan 2

menyentak)

Tidak Menangis (tidur atau terjaga tenang) 0

Menangis

Meregang atau merintih, sesekali merintih 1

Menangis terus, teriak atau terisak tangis, sering mengeluh 2

Puas, senang, santai 0

Consolability

Sesekali diyakinkan dg sentuhan, pelukan/diajak bicara, dialihkan 1

Sulit untuk dihibur atau dibuat nyaman 2

Total Skor Assesmen Awal SKOR NYERI ASESSMEN ULANG

Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam Tgl/Jam

 Parameter Kriteria Skor Kriteria Skor
HUMPTY DUMPTY
SKRINING RISIKO JATUH

Umur <
< 3tahun
3tahun < 3tahun
4 Jenis Kelamin: <
33 –– 77 tahun
tahun 3 – 7 3tahun Laki 3tahu
2
88 –– 13
13 tahun
tahun 8 – 132 Perempuan n 1
14
14 –– 18
18 tahun
tahun tahun1 3–7
14 – 18 tahun
Diagnosis Kelainan Neurologi tahun 8 –413
tahun
Gangguan oksigenisasai (pernafasan, anemia, dehidrasi, anoreksia, 143–
sinkop, sakit kepala 18
Kelemahan fisik / Kelainan Psikis tahun
2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
Kognitif
Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
Menggunakan alat bantu (Box/Mebel) 3
Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada diluar area ruang perawatan 1
tan
Respon Op <24 jam / <48 jam / >48 jam 3/2/1

Pengguna Obat Sedatif, Hipnotik, Barbiturat, Phenotiazin 3

an obat
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan Lain 1
Jumlah Skor .....
Bila Skor 7 – 11 : Risiko Jatuh Rendah
Bila Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi untuk jatuh
 BB: ....... Kg TB/PB: ..... Cm IMT: ....... Lila : .... Cm LK : ..... LD : ..... LP : .... Cm
Cm Cm
SKRINING NUTRISI

INDIKATOR PENILAIAN Skor

MALNUTRISI 0 1 2 Nilai
1. Indeks Masa Tubuh (IMT = BB/TB2 18.5-22.9 17- <8.5 <17 / ≥ 23
dalam meter
2. Kehilangan Berat Badan dalam waktu 3 < 5 % 5.10 >10%
bulan terakhir
3. Asupan makanan pasien dalam 5 hari Baik Kurang Tidak adekuat
terakhir
4. Kondisi penyakit pasien yang mempunyai Tidak Ya
risiko nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet makanan Tidak Ya
tertentu
Total Skor
Jika Total Skor :
0 = Risiko Rendah, pemberian nutrisi rutin, dilakukan screening ulang 1 minggu sekali
1 = Risiko sedang, dilakkan screening lebih lanjut oleh dietisen, dievaluasi 3 hari sekali bila dalam
3 hari asupan sangat kurang konsul dokter spesialis gizi
≥2= Risiko tinggi, diperlukan terapi nutrisi oleh dr. SpGK dievaluasi setiap hari oleh dietiser
NUTRISI - METABOLIK

Jenis Diet : MB/ML/MC

Pola Makan : Teratur/ Tidak teratur
Intake Makanan : _________________ kali hari __________________ kalori
Intake cairan : _________________ kali hari __________________ ml
Jenis Minuman : _________________
Intake parenteral : Jenis _____________ Jumlah __________________ml/hari
_____________ __________________ml/hari
_____________ __________________ml/hari
Nausea : Ada/Tidak ada
Vomiting : Ada/Tidak ada
Jika Ada __________ kali Karakteristik ____________________
Nafsu Makan : berkurang
Gangguan menelan : terasa sakit saat menelan makanan, dan tenggorokan terasa sakit dan
sesak nafas
ELIMINASI

BAB
Pola BAB: _________________________________________________________________
Penggunaan Laksatif: _________________________________________________________________
Konsistensi Feses: _________________________________________________________________
Riwayat Perdarahan: _________________________________________________________________
Hemoroid: _________________________________________________________________
BAKBALANCE CAIRAN:
Frekuensi: _____________________________ Volume : ml/
Retensi: _____________________________
Karakteristik Urin: _________________________________________________________________
 IWL:
EWL: Drain: ________________ WSD : _________________
Muntah: ________________

ISTIRAHAT

Pola Tidur/Istirahat: sangat cukup

TIDUR -

Penggunaan Obat Penenang: tidak ada

Kegiatan Menjelang Tidur: gosok gigi, cuci muka
Jam Tidur/Istirahat: 09.00 malam
Gangguan Tidur: tidak ada
Akibat Gangguan Tidur: tidak ada

: Infant  Toddler  Pra sekolah  Sekolah  Remaja

KONSEP DIRI TUMBUH KEMBANG

Tahap Tumbuh Kembang

Kemampuan yang sudah dicapai (DENVER II/ KPSP)
Motorik Kasar : ________________________________________
Motorik Halus : ________________________________________
Bahasa : ________________________________________
Sosial : ________________________________________
Hambatan tumbuh kembang : ________________________________________

Citra Tubuh : ________________________________________

Harga Diri : ________________________________________
Peran : ________________________________________
Identitas : ________________________________________
REAKSI HOSPITALISASI

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

Ibu membawa anaknya ke RS karena: anak mengalami sakit yang tak kunjung sembuh
Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: ia menyampaikan ke orangtuanya
Perasaan orangtua saat ini: kacau, gelisah, banyak pikiran
Orangtua selalu berkunjung ke RS : untuk menjaga/merawat anaknya
Yang akan tinggal dengan anak : ayah
Pemahaman Anak tentang sakit dan dirawat inap : tidak mengalami pernah sakit
KEPALA TINJAUAN SISTEM TUBUH
RAMBUT
Warna/panjang/pendek/tanpa rambut/distribusi/tekstur rambut/mudah rontok/gatal-gatal/lesi
Dirambut terlihat rapi tidak ada kotoran, lecet maupun bekas luka

MATA
Anemis/ikterik/midriasis/ kaca mata/contact lens/gangguan penglihatan/simetris/strabismus/nistagmus/ katarak/
glukoma
Terlihat sehat tidak ada luka, lecet atau kemerahan pada mata dan tampak sehat berwarna hitam
HIDUNG
Simetris/perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/terpasang NGT/O2/cuping hidung/secret
Terlihat bersih dan tidak ada kotoran atau pun lecet
BIBIR
kering/pecah-pecah/sianosis/simetris
bibir terlihat pucaat mulut bau nafas bau seperti orang sariawan dan lidah terlihat pecah-pecah
GIGI
Gigi palsu/kotor/kawat gigi/karies/tidak ada gigi
Terlihat bersih dan tidak ada rongga merah
TELINGA
Perdarahan/infeksi/gang. pendengaran/kotor/bersih
Telinga bersih tidak terdapat lecet/ bekas luka
THORAKS

INSPEKSI
Warna/bentuk dada/simetris/kedalaman pernapasan/Pola napas/irama pernapasan/ penggunaan otot
bantu pernapasan/ictus kordis/payudara
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa/taktil fremitus/denyut apical/ekskursi pernapasan/ ekspansi
pernafasan
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

PERKUSI
_________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

AUSKULTASI
Suara nafas : __________________
Bunyi Jantung : __________________
Irama Jantung: __________________

LEHERTANGAN
Pembesaran KGB/kaku kuduk/JVP/ terpasang
trakeostomi/ Terpasang neck colar
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
______
TANGAN
Utuh/luka/sianosis/clubbing finger/dingin/ fraktur/
edema/CRT/turgor kulit/LILA
__________________________________________
__________________________________________
_____________________________________
__________________________________________
__________________________________________
_____________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____
ABDOMEN
INSPEKSI
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

AUSKULTASI
Bising usus: kali/menit

PERKUSI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

GENITALIA
Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malformasi/menstruasi/infeksi
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

KAKI
ABDOMEN

INSPEKSI
Fraktur/malformasi/luka/infeksi/keganasan/sianosis/dingin/foot drop/elastisitas/varises/pulsasi arteri/atrofi
Warna/simetris/kontur/keadaan kulit/letak umbilicus/stoma/asites
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
PALPASI
Hangat/dingin/nyeri tekan/massa
__________________________________________________________________________
EDEMA
__________________________________________________________________________
Lokasi :________________________
Pitting : +1/ +2/ +3/ +4
AUSKULTASI
Bising usus: kali/menit
KEKUATAN OTOT : ___________________________________
TONUS OTOT
PERKUSI : ___________________________________
__________________________________________________________________________
PUNGGUNG
__________________________________________________________________________
Lordosis/kiposis/skledosis/luka/dekubitus/infeksi/nyeri
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
PERKUSI
Ginjal
_______________________________________________________________________________________________
REFLEKS - MENINGEAL
Triseps/Biseps: _____________________________________________________________
Babinski: _____________________________________________________________
Chaddock: _____________________________________________________________
Kaku Kuduk: _____________________________________________________________
Point to point movement: _____________________________________________________________
Kernig Sign’s: _____________________________________________________________
Laseque Sign’s: _____________________________________________________________
Brudzinski Sign’s: _____________________________________________________________
NERVUS CRANIALIS

Nervus I : _______________________________________________________________________
Nervus II : _______________________________________________________________________
Nervus III, IV, & VI :
_______________________________________________________________________
Nervus V : _______________________________________________________________________
Nervus VII : _______________________________________________________________________
Nervus VIII : _______________________________________________________________________
Nervus IX &X : _______________________________________________________________________
Nervus XI : _______________________________________________________________________
Nervus XII : _______________________________________________________________________
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal: __________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : __________________

Jenis Pemeriksaan Temuan

________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
OBAT-OBATAN
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 PERENCANAAN PULANG
NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
1. Pasien dan keluarga pasien
2. Pekerjaan orangtua
3. Keuangan keluarga
2 Bantuan untuk keluarga diperlukan dalam hal
Minum obat Pemberian makan
Ambulasi Perawatan kebersihan diri anak
Lainnya:
3 Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas?
Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar
dari rumah sakit?
4 Apakah pasien memerlukan bantuan / perawatan khusus setelah keluar
dari rumah sakit?
Rumah singgah :
Homecare
Homevisite
5 Apakah pasien/keluarga memerlukan edukasi tanda bahaya kesehatan
setelah keluar dari rumah sakit (obat-obatan, nyeri, diet, mencari
pertolongan, follow up, efek terapi/pengobatan khusus, dll)
6 Apakah pasien/keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah
keluar dari rumah sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dsb)
Kesimpulan:
Membutuhkan edukasi perencanaan pulang

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
 RENCANA PULANG
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Nama dan Tanda Tangan Perawat

(………………………………….)
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nama preseptee :
Ruangan : NIM :
No. RM :

Diagnosis keperawatan : _______________________________________

Batasan Karakteristik : _______________________________________

_______________________________________
_______________________________________

NOC NIC

Tujuan:
__________________________________ Intervensi :
_______________________________
Kriteria Hasil:
As Aktifitas :
a. Observasi
Asf Asf
Fas
Asfa
Saf
g
b. Mandiri
Fas
Asfa
Ag
c. Edukasi
Fas
Asfa
g
d. Kolaborasi
Fas
A
sfaG

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Nama presptee :

Ruangan : NIM :
No. RM :

No.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Subjektif
asf
afs
asf
afafs

Objektif
saf
asf
asf
af

Analisis
___________________________
___________________________

Planning
asf
asfas
as
sfa