2.2.

1 Pengkajian
1. Biodata
Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun
2013 dalam jurnal [ CITATION Rid17 \l 1033 ], terdapat sekitar 13-
80% dari 65.000 anak yang berusia <15 tahun mengalami Diabetik
Ketoasidosis (DKA)
Angka kejadian KAD sebesar 15-70% di wilayah Eropa,
Australia dan Amerika dan lebih tinggi lagi di negara berkembang
seperti Indonesia.[ CITATION Rid17 \l 1033 ] . insiden KAD di
Indonesia tidak sebanyak dinegara barat, mengingat prevalensi DM
tipe1 yang rendah[ CITATION Got10 \l 1033 ]
2. Pengkajian Primer (Primary survey)
a) A (Airway)
Jalan napas dan pernapasan tetap prioritas utama. Jika
pasien dengan kesadaran / koma (GCS <8) mempertimbangkan
intubasi dan ventilasi pada pasien tersebut sementara saluran
napas dapat dipertahankan oleh penyisipan Guedel's saluran
napas. Pasang oksigen melalui masker Hudson atau non-
rebreather masker jika ditunjukkan. Masukkan tabung
nasogastrik dan biarkan drainase jika pasien muntah atau jika
pasien telah muntah berulang. Airway, pernafasan dan tingkat
kesadaran harus dimonitor di semua treatment DKA
b) B (Breathing)
Setelah dipastikan bahwa jalan napas aman, maka
selanjutnya adalah melakukan penilaian status pernapasan
klien,Teknik yg digunakan adalah LOOK, LISTEN and FEEL
(LLF). Diperoleh :
Sesak napas (dyspnea), nafas cepat dan dankal, takipnea[ CITATION
Rin20 \l 1033 ]
c) C (Circulation)
Penggantian cairan. Sirkulasi adalah prioritas kedua. DKA
pada pasien yang menderita dehidrasi berat bisa berlanjut pada
 shock hipovolemik. Oleh sebab itu, cairan pengganti harus dimulai
segera. Cairan resusitasi bertujuan untuk mengurangi
hiperglikemia, hyperosmolality, dan counterregulatory hormon,
terutama dalam beberapa jam pertama, sehingga mengurangi
resistensi terhadap insulin. Terapi Insulin paling efektif jika
didahului dengan cairan awal dan penggantian elektrolit. Defisit
cairan tubuh 10% dari berat badan total maka lebih dari 6 liter
cairan mungkin harus diganti. Resusitasi cairan segera bertujuan
untuk mengembalikan volume intravaskular dan memperbaiki
perfusi ginjal dengan solusi kristaloid, koloid dan bisa digunakan
jika pasien dalam syok hipovolemik. Normal saline (NaCl 0,9%)
yang paling sesuai. Idealnya 50% dari total defisit air tubuh harus
diganti dalam 8 jam pertama dan 50% lain dalam 24 jam
berikutnya. Hati-hati pemantauan status hemodinamik secara teliti
(pada pasien yang tidak stabil setiap 15 menit), fungsi ginjal,
status mental dan keseimbangan cairan diperlukan untuk
menghindari overload cairan.
d) D (Disability)
Pada kasus Diabetik Ketoasidosis d idapatkan penurunan
kesadaran bahkan sampai koma
Pemantauan status neurologis secara cepat meliputi
tingkatan kesadaran dan GCS, dan ukur reaksi pupil serta tanda-
tanda vital. Untuk menilai kesadaran kita juga dapat menggunakan
metode AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)
e) E (Exposure)
Keadaan fisik lemah. Pada exposure melakukan pengkajian
secara menyeluruh, pada pasien dengan diabetic ketoasidosis
(DKA) terjadi karena infeksi diperkirakan sebagai pencetus DKA
tersering lebih dari50% kasus KAD. Infeksi yang diketahui paling
sering mencetuskan KAD adalah infeksi saluran kemih dan pneumonia.
Faktor lainnya adalah DM tipe 1 yang baru diketahuidan
diskontinuitas(kepatuhan) atau terapi insulin inadekuat.[ CITATION
Rid17 \l 1033 ]
3. Secondary Survey
Primary survey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan
secondary survey.Jika selesai dilakukan primary survey kondisi pasien
tidak stabil maka harus dilakukan tahap pengulangan sampai kondisi
pasien stabil.
Riwayat AMPLE membantu rencana perawatan pasien :
a. Allergies
Jika pasien dalam keadaan peurunan kesadaran, tanyakan riwayat
alergi pasien kepada kelurganya
b. Medication
Diabetic Ketoasidosis
c. Past illness/pregnancy
Riwayat medis lalu seperti masalah DM tipe 1 dann Infeksi
d. Late oral intake
Apa yang terakhir dikosumsi. Pada kasus Diabetik ketoasidosis
tuliskan yang terakhir yang dikonsumsi misalnya insulin karena
Faktor pencetus DKA adalah DM tipe 1 yang baru diketahuidan
diskontinuitas(kepatuhan) atau terapi insulin inadekuat[ CITATION
Rid17 \l 1033 ]
e. Events
Kejadian DKA, dekskripsi gejala, keluhan utama, dan mekanisme
terjadi DKA

4. Data subjektif
a. Keluhan Utama
Biasanya pasien mengeluhkan gejala gastrointestinal
seperti, anoreksia, Mual, muntah,pusing, dan nyeri
abdomen. [ CITATION Wij13 \l 1033 ]
Gejala klinis KAD yang dapat ditemukan adalah dehidrasi,
nafas cepat dalam, mual, muntah, nyeri perut seperti akut abdomen,
penurunan kesadaran progresif, leukositosis disertai dengan gejala
klasik DM berupa poliuria, polidipsi [ CITATION Rid17 \l 1033 ]
 b. Riwayat penyakit saat ini
Diabetik (KAD) adalah keadaan darurat hiperglikemi yang
mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus. KAD terjadi
ketika seseorang mengalami penurunan insulin yang relatif atau
absolut yang ditandai dengan hiperglikemi, asidosis, ketosis, dan
kadar glukosa darah >125 mg/dL. KAD merupakan komplikasi
akut yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat
(American Diabetes Association, 2013).
c. Riwayat penyakit dahulu
1) Diabetes melitus tipe 1 yang tidak ditatalaksana dengan baik akan
menimbulkan komplikasi. Komplikasi yang paling sering pada DM
tipe 1 adalah ketoasidosis diabetikum (KAD).[ CITATION Rid17 \l
1033 ]
2) Faktor pencetus tersering dari KAD adalah infeksi,dan diperkirakan
sebagai pencetus lebih dari50% kasus KAD. Infeksi yang diketahui
paling sering mencetuskan KAD adalah infeksi saluran kemih dan
pneumonia [ CITATION Got10 \l 1033 ]
3) Faktor lainnya adalah cerebrovascular accident, alcohol abuse,
pankreatitis,infark jantung,trauma, pheochromocytoma, obat, DM
tipe 1 yang baru diketahuidan diskontinuitas(kepatuhan)atau terapi
insulin inadekuat.[ CITATION Got10 \l 1033 ]
d. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat DM dalam anggota keluarga [ CITATION Wij13 \l
1033 ]
e. Riwayat Pengobatan
1) Penggantian cairan yang hilang.
2) Menekan lipolisis sel lemak dan menekan gluconeogenesis sel
hati dengan pemberian insulin.
3) Mengatasi stress sebagai pencetus KAD. [ CITATION Wij13 \l 1033 ]
f. Pengkajian Activity Daily Living (ADL) data yang mungkin muncul
adalah sebagai berikut :
1) Aktivitas dan Istirahat
 Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istirahat/tidur[ CITATION Tar10 \l 1033 ]
2) Nutrisi/Cairan
Dehidrasi, mual, muntah, anoreksia, perubahan turgor kulit,
berkeringat banyak.[ CITATION Bar99 \l 1033 ]
3) Eliminasi
Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia [ CITATION Bar99 \l
1033 ]
4) Nyaman/ nyeri
perilaku berhati – hati/ distriksi, gelisah, nyeri perut seperti
akut abdomen[ CITATION Rid17 \l 1033 ]
5) Keamanan
Penurunan tingkat kesadaran, koma, syok.[ CITATION Rid17 \l
1033 ]
g. Pengkajian bio-psiko-sosio-spiritual
Berhubungan dengan perasaan dan emosi yang di alami
klien mengenai kondisinya. Pada klien DKA yang mengalami
penurunan stress berat, maka bio psiko sosio spiritualnya akan
sangat terganggu. [ CITATION Bar99 \l 1033 ]

5. Data objektif
Dilakukan pengkajian fisik :
a. Keadaan umum : penurunan kesadaran bahkan sampai koma
[ CITATION Rid17 \l 1033 ]
b. Tanda-tanda Vital :
1) Tekanan darah rendah
2) Nadi cepat
3) Peningkatan suhu
4) RR meningkat : mengeluarkan kelebihan CO2
5) Kelemahan
6) Kulit kering hangat [ CITATION Bar99 \l 1033 ]
c. Pemeriksaan Head to toe
 1) Kepala: normal, tidak ada edema, rambut tidak rontok
2) Mata: terjadi gangguan penglihatan (pengelihatan kabur)
(Wijaya, 2013). kelopak mata cekung[ CITATION Rin20 \l 1033 ]
3) Hidung: tidak ada masalah
4) Telinga: telinga simetris, tidak ada gangguan pendengaran
5) Mulut: tidak ada karies gigi, Pernapasan berbau aseton,
mukosa mulut kering [ CITATION Rid17 \l 1033 ]
6) Leher: ada/tidaknya pembesaran vena jugularis, pembesaran
kelenjar limfe dan tiroid
7) Dada/Thorax
a) Inspeksi: bentuk dada simetris, kusmaul( cepat dan
dalam),
b) Perkusi: sonor
c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada, Fremitus raba
normal
d) Auskultasi :  Suara nafas vesikuler atau tidak, suara nafas
tambahan tidak ada, ronci (-), wheezing (-)
(Wijaya, 2013)
8) Abdomen:
a) Inspeksi: tidak ada massa atau benjolan
b) Palpasi: nyeri tekan pada abdomen
c) Perkusi: timpani
d) Auskultasi: penurunan bising usus
[ CITATION Kri09 \l 1033 ]
9) Ekstremitas:
Sulit bergerak, kram otot, tonus obat menurun, kelemahan
[ CITATION Tar10 \l 1033 ]
10) Integumen:
kulit kering, turgor kulit menurun. [ CITATION Tar10 \l 1033 ]

6. Pemeriksaan Penunjang
 Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan darurat
hiperglikemi yang mengancam jiwa pasien dengan diabetes melitus
dimana hasil laboratorium menunjukkan pH, pCO2 dan HCO3 turun.
[ CITATION Rin20 \l 1033 ]
Kriteria diagnosis KAD menurut American Diabetes
Assosciation dalam jurnal [ CITATION Rid17 \l 1033 ] yaitu kadar glukosa
darah >250 mg/dl, pH arteri.
Menurut [ CITATION Sti11 \l 1033 ], pemeriksaan laboratorium pada
DKA adalah sebagai berikut :
1) GDS :hiperglikemia >250 mg/dl, HbA1c meningkat
2) Darah lengkap leukosit meningkat akibat infeksi
3) Pemeriksaan AGD, pH arteri <7.30, bikarbonat menurun (<15
mmol/L)
4) Aseton plasma meningkat
5) Pemeriksaan elektrolit adanya hiponatrimia dan hiperkalemia
6) Pemeriksaan EKG, adanya tanda hiperkalemia, miokardiak
infark.
7) Kultur urin untuk menentukan adanaya infeksi
8) Urinalis, adanya keton dan glukosa
9) Blood urea nitrogen (BUN) meningkat pada dehidrasi
10) Anion gap meningkat (25-35 mmol/L)
11) Peningkatan serum amilase.

Pemeriksaan gula darah

Image source :
https://www.bulelengkab.go.id/detail/ar
tikel/waspada-ciri-ciri-gula-darah-tinggi-
yang-berbahaya-bagi-pria-65

Pemeriksaan keton

Image source : https://dmtipe2.com/wp-

content/uploads/2020/02/Tes-Keton.jpg
7. Penatalaksanaan
a. Berikan kristaloid sesuai intruksi untuk mengoreksi dehidrasi. Bolus
NS sampai 1000 ml/jam mungkin di perlukan hingga haluaran urine.
TTV, dan pengkajian klinis menggambarkan status hidrasi yang
adekuat. Resusitasi cairan yang kurang agresif mungkin di perlukan
pada pasien dengan riwayat penyakit kardiovaskuler, terutama gagal
jantung. Salin setengah normal mungkin di perlukan pada pasien
tersebut, bukan NS. Tambahkan dekstrosa 5% pada infus intravena
ketika glukosa serum ≤250 mg/dl, untuk mencegah hipoglikemia
rebound.
b. Berikan seteguk air atau kepingan es sedikit dan sering jika pasien
diizinkan untuk mengonsumsi cairan melalui mulut.
c. Berikan higiene oral secara sering karena dehidrasi menyebabkan
kekeringan pada membran mukosa.
d. Berikan terapi insulin intravena sesuai intruksi. Regimen tipikal di
mulai dengan dosis muatan 0,15 U insulin/kg, yang dilanjutkan
dengan infusi dengan rumatan 0,1 U insulin /kg/jam. Drip insulin
mungkin di hentikan dan insulin SK mungkin di berikan pada saat
glukosa serum ≤250 mg/dl, asidosis sikoreksi, dan pasien mampu
menoleransi asupan per oral
[ CITATION Tar10 \l 1033 ]
Pathway
Image source : https://imgv2-2-f.scribdassets.com/img/document/122749520/original/68010fa618/1599206187?v=1
2.2.2Diagnosa keperawatan
1. Hipovolemia bd kegagalan mekanisme regulasi (DKA) d.d frekueni
ndi mneingkat, tekanan daarah menurun, turgor kulit menurun,
membrane mukosa kering, mengeluh haus
2. Pola nafas tidak efektif b.d ? d.d dispnea, pola napas abnormal
(hiperventilasi, kussmaul)
3. Resiko syok d.d kekurangan volume cairan
4. Resiko deficit nutrisi d.d ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
5. Keletihan b.d penyakit kronis (DKA) d.d mengeluh lelah, merasa
kurang tenaga, tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin

[ CITATION PPN17 \l 1033 ]

2.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Diagnosa 1 : Hipovolemia bd kegagalan mekanisme regulasi (DKA)
d.d frekueni ndi meningkat, tekanan daarah menurun, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, mengeluh haus
Tujuan (PPNI, 2019) : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
maka diharapkan status cairan membaik
Kriteria hasil (PPNI, 2019) :
e. Frekuensi nadi membaik
f. Tekanan darah membaik
g. Membrane mukosa membaik
h. Turgor kulit meningkat
i. Keluhan haus menurun

Intervensi (PPNI 2018) :

a. Periksa tanda dan gejala hipovolemi (frekuensi nadi meningkat,

tekanan darah menurun, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, haus)
Rasional : untuk mengetahui tanda gejala hipovolemi agar bisa
menentukan tindakan dan pengobatan selanjutnya
 b. Monitor intake dan output cairan
Rasional : untuk meantau keseimbangan cairan tubuh klien
c. Hitung kebutuhan cairan
Rasional : agar klien tidak mengalami kekurangan dan kelebihan
cairan
d. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
Rasional : agar tidak merasa dehidrasi dan membantu
memperbaiki status cairan klien
e. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (missal : glukosa
2,5%, NaCl 0,4%, dextrose 2,5%)
Rasional : karena cairan IV hipotonis digunakan pada keadaan
sel yang mengalami dehidrasi misalnya pada klien DKA

2. Diagnosa 2 : Pola nafas tidak efektif b.d ? d.d dispnea, pola napas
abnormal (hiperventilasi, kussmaul)
Tujuan (PPNI, 2019) : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
maka diharapkan pola napas membaik
Kriteria hasil (PPNI, 2019) :
a. Dispnea menurun
b. Frekuensi napas membaik
c. Kedalaman napas membaik
Intervensi (PPNI, 2018):
a. Monitor pola napas
Rasional : memantau pola napas klien agar bisa mendeteksi dini
jika ada tanda-tanda gagal napas
b. Posisikan semi fowler/fowler
Rasional : untuk membantu klien agar tidak mengalami sesak
napas
c. Berikan oksigen
Rasional : untuk membantu pernapasan klien jika mengalami
sesak napas
d. Monitor nilai AGD
 Rasional : memantau nilai analisa gas darah yang mejadi factor
resiko terjadinya gagal napas (pCo2, HCO3)
3. Diagnose 3 : Resiko syok d.d kekurangan volume cairan
Tujuan (PPNI, 2019) : setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
maka diharapkan tingkat syok meningkat
Kriteria hasil (PPNI, 2019) :
a. Tingkat kesadaran meningkat
b. Haus menurun
c. Tekanan darah sitole membaik
d. Tekanan darah diastole membaik
e. Frekuensi nadi membaik
f. Frekuensi napas membaik
Intervensi (PPNI, 2019) :
a. Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD
Rasional : untuk memantau agar bisa mendeteksi dini ketika klie
mengalami tanda-tanda syok
b. Monitor status oksigenasi
Rasional : untuk memantau agar bisa mendeteksi dini ketika klie
mengalami tanda-tanda syok
c. Monitor tigkat kesadaran dan respon pupil
Rasional : untuk memantau agar bisa mendeteksi dini ketika klie
mengalami tanda-tanda syok
d. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Rasional : untuk mempertahankan oksigen dalam darah tetap
dalam rentang normal
e. Anjurka memperbanyak asupan cairan oral
Rasional : untu menghindari dehidrasi pada klien yang
mengakibatkan hipovolemi sehingga bisa terjadi syok
hipovolemik
4. Diagnosa 4 : Resiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mengabsorbsi
makanan
Tujuan(PPNI, 2019): setelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam
maka diharapkan status nutrisi membaik
Kriteria hasil (PPNI, 2019):
a. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b. Frekuensi makan membaik
c. Nafsu makan membaik
Intervensi (PPNI, 2018):
a. Identifikasi status nutrisi
Rasional : untuk mengetahui status nutria klien sebelum
mengambil tindakan dan pengobatan selanjutnya
b. Identifikasi makanan yang disukai
Rasional : agar klien semakin tertarik untuk makan
c. Berikan makanan tinggi serat tinggi protein
Rasional : untuk memperbaiki nutrisi klien dengan benar agar
mampu meningkatkan berat badan
d. Anjurkan posisi duduk
Rasional : untuk mencegah aspirasi
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang dibutuhkan
Rasional : pedoman tepat untuk pemasukan kalori yang benar
sesuai dengan indikasi

5. Diagnose 5 : Keletihan b.d penyakit kronis (DKA) d.d mengeluh

lelah, merasa kurang tenaga, tidak mampu mempertahankan aktivitas
rutin
Tujuan : seetelah dilakukan intervensi selama 3x24 jam maka
diharapkan tingkat keletihan menurun
Kriteria hasil :
a. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
b. Verbalisasi lelah menurun
 Intervensi:
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang menakibatkan
kelelahan
Rasional : untuk mengetahui gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan sebelum mengambil keputusan untuk
tindakan dan pengobatan selanjutnya
b. Lakukan latihan gerak pasif dan/ aktif
Rasional : untuk melatih fungsi musculoskeletal klien agar
mampu bergerak sedikit demi sedikit
c. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Rasional : untuk melatih fungsi system musculoskeletal klien
agar mampu bergerak secara bertahap
d. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk meningkatakan asupan
makanan
Rasional : untuk meningkatkan energy klien, karena jika klien
tidak ada asupan makanan maka klien akan terus merasakan
keletihan
2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi keperawatan
yang telah di susun

2.2.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.
 DAFTAR PUSTAKA

Association, A. D. (2013). Diagnosis and Classification Diabetes. Diabetes Care ,

S8-S16. (VOL 38)

Barbara, E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal - Bedah Vol. 3.

Jakarta: EGC.

Gotera, W., & Budiyasa, D. G. (2010). PENATALAKSANAAN

KETOASIDOSIS DIABETIK (KAD). J Peny Dalam , 126-138. (VOL 11
NO2)

Krisanty, P. (2009). Asuhan Perawat Gawat Darurat. Jakarta: CV. Trans Info
Media.

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP

PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP

PPNI.

PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP

PPNI.

Riduan, R. J., & Mustofa, S. (2017). Penatlaksanaan KAD dan DM Tipe 1 Pada
Anak Usia 15 Tahun. J Medula Unila , 114-122. (VOL 7 NO 2)

Rinawati, P., & Chanif. (2020). Peningkatan Efektifitas Pola Napas Pada Pasien
Ketoasidosis Diabetik. Ners Muda , 50-58. (VOL 1 NO I)

Stillwell, S. B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Tarwoto, N. S. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.

Wijaya, I. S. (2013). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika.