LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETIKUM KETOACIDOSIS
Dosen Pembimbing : Widya Sepalanita, S.Kep, Ners, M.Kep, Sp.KMB

Disusun oleh :

Umi Kulsum P27906120035

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETIKUM KETOACIDOSIS
A. Pengertian
Diabetes melitus adalah sindrom yang disebabkan
ketidakseimbangan antara tuntunan dan suplai insulin. Sindrom ditandai
oleh hiperglikemi dan berkaitan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak dan protein. Abnormalitas metabolik ini mengarah
pada perkembangan bentuk spesifik komplikasi ginjal, okular, neurologik
dan kardiovaskuler.
Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi
metabolik yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis,
terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan
hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius
dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik,
KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai
menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik (KAD) merupakan komplikasi
akut diabetes melitus yang ditandai dengan dehidrasi, kehilangan
elektrolit dan asidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari
defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein,
karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme
yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin.

B. Tanda dan Gejala

Gejala dan tanda-tanda yang dapat ditemukan pada pasien KAD adalah :
Kadar gula darah tinggi (> 240 mg/dl), terdapat keton di urin, banyak
buang air kecil sehingga dapat dehidrasi, sesak nafas (nafas cepat dan
dalam), nafas berbau aseton, badan lemas, kesadaran menurun sampai
koma, KU lemah, bisa penurunan kesadaran, polidipsi, poliuria,
anoreksia, mual, muntah, nyeri perut, bisa terjadi ileus sekunder akibat
hilangnya K+ karena diuresis osmotik, kulit kering, keringat , kussmaul
( cepat, dalam ) karena asidosis metabolik.
 Faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya KAD adalah:
1. Infeksi, stres akut atau trauma
2. Penghentian pemakaian insulin atau obat diabetes
3. Dosis insulin yang kurang

C. Penyebab/Etiologi
Insulin Dependen Diabetes Melitus (IDDM) atau diabetes melitus
tergantung insulin disebabkan oleh destruksi sel B pulau langerhans
akibat proses autoimun. Sedangkan non insulin dependen diabetik melitus
(NIDDM) atau diabetes melitus tidak tergantung insulin disebabkan
kegagalan relatif sel B dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah
turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa
oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati.
Sel B tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya.
Artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada perangsangan sekresi insulin, berarti
sel B pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.
Ketoasidosis diabetik dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu
akibat hiperglikemia dan akibat ketosis, yang sering dicetuskan oleh
faktor-faktor : 1. Infeksi 2. Stress fisik dan emosional; respons hormonal
terhadap stress mendorong peningkatan proses katabolik . Menolak terapi
insulin.
Ada sekitar 20% pasien KAD yang baru diketahui menderita DM
untuk pertama kali. Pada pasien yang sudah diketahui DM sebelumnya,
80% dapat dikenali adanya faktor pencetus. Mengatasi faktor pencetus ini
penting dalam pengobatan dan pencegahan ketoasidosis berulang.
D. Pathway
E. Penatalaksanaan
Manajemen penanganan KAD (ketoasidosis diabetikum) memerlukan
pemberian tiga agen berikut:
1. Cairan.
Pasien penderita KAD biasanya mengalami depresi cairan yang hebat.
NaCl 0,9 % diberikan 500-1000 ml/jam selama 2-3 jam. Pemberian
cairan normal salin hipotonik (0,45 %) dapat digunakan pada pasien-
pasien yang menderita hipertensi atau hipernatremia atau yang
beresiko mengalami gagal jantung kongestif. Infus dengan kecepatan
sedang hingga tinggi (200-500 ml/jam) dapat dilanjutkan untuk
beberapa jam selanjutnya.
2. Insulin.
Insulin intravena paling umum dipergunakan. Insulin intramuskular
adalah alterantif bila pompa infusi tidak tersedia atau bila akses vena
mengalami kesulitan, misalnya pada anak anak kecil. Asidosis yang
terjadi dapat diatasi melalui pemberian insulin yang akn menghambat
pemecahan lemak sehingga menghentikan pembentukan senyawa-
senyawa yang bersifat asam. Insulin diberikan melalui infus dengan
kecaptan lambat tapi kontinu ( misal 5 unti /jam). Kadar glukosa harus
diukur tiap jam. Dektrosa ditambahkan kedalam cairan infus bila
kadar glukosa darah mencpai 250 – 300 mg/dl untuk menghindari
penurunan kadar glukosa darah yang terlalu cepat.
3. Potassium.
Meskipun ada kadar potassium serum normal, namun semua pasien
penderita KAD mengalami depresi kalium tubuh yang mungkin terjadi
secara hebat. Input saline fisiologis awal yang tinggi yakni 0.9% akan
pulih kembali selama defisit cairan dan elektrolite pasien semakin
baik. Insulin intravena diberikan melalui infusi kontinu dengan
menggunakan pompa otomatis, dan suplemen potasium ditambahkan
kedalam regimen cairan. Bentuk penanganan yang baik atas seorang
 pasien penderita KAD (ketoasidosis diabetikum) adalah melalui
monitoring klinis dan biokimia yang cermat.
F. Konsep Asuhan Keperawatan Kritis Pada Pasien Ketoasidosis
Diabetikum
1) Pengkajian
Pengumpulan data
a. Identifikasi klien.
b. Keluhan utama klien :
Mual muntah dan sesak napas, hipotensi, serta sakit kepala
c. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak napas, kelemahan, tekanan
darah menurun (hipotensi ortostatik). terkadang disertai muntah
dan mual, pasien juga adapat mengeluhkan cemas atas apa yang
sedang dialaminya.
d. Riwayat penyakit dahulu :
Menderita Diabetes Militus, penggunaan insulin yang tidak
teratur.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga memiliki riwayat diabetes melitus.
f. Riwayat psikososial
Pasien dengan KAD memiliki hubungan yang terhambat dengan
sosial sebab terkadang pasien disertai dengan sesak napas.
Pemeriksaan Fisik
a. B1 (Breath) : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa
sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak). Tanda : batuk
dengan/tanpa sputum purulen Frekuensi pernapasan meningkat.
Napas berbau aseton atau buah, pernapasan menunjukkan
pernapasan cepat (kusmaul)/hiperventilasi.
b. B2 (Blood): Tachicardi, Disritmia
c. B3 (Bladder) : Awalnya poliuri dapat diikuti oliguri dan anuri
 d. B4 (Brain) Gejala : Pusing/pening, sakit kepala Kesemutan,
kebas, kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan.
Kesadaran CM / Letargi / Koma. Tanda : Disorientasi,
mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan memori
(baru, masa lalu), kacau mental, aktifitas kejang (tahap lanjut dari
DKA).
e. B5 (Bowel) : Distensi abdomen, Bising usus menurun
f. B6 (Bone) : Penurunan kekuatan otot, Kram otot, tonus otot
menurun, gangguan istrahat/tidur. Gejala : Lemah, letih, sulit
bergerak/berjalan
Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau
aktifitas

2) Diagnosis Keperawatan
a. Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan (D.0005)
b. Risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan
dengan gangguan mekanisme regulasi (Dibetes militus) (D.0037)
c. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimiawi (D.0076)
d. Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes
militus) (D.0142)
e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)
 3) Intervensi Keperawatan
Diagnosis Tujuan dan

No Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan (SIKI)

(SDKI) (SLKI)

1. Pola Napas Tidak L.01004 PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

Efektif Setelah dilakukan 1. Observasi
berhubungan tindakan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dengan depresi keperawatan selama dan upaya napas
pusat pernapasan ….x… diharapkan  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
(D.0005) pola napas membaik, takipnea,
dengan kriteria hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
hasil : Stokes, Biot,  ataksik0
1. Ventilasi semenit  Monitor kemampuan batuk efektif
meningkat (5)  Monitor adanya produksi sputum
2. Penggunaan otot  Monitor adanya sumbatan jalan napas
bantu napas  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
menurun (5)  Auskultasi bunyi napas
3. Frekuensi napas  Monitor saturasi oksigen
membaik (5)  Monitor nilai AGD
4. Kedalaman  Monitor hasil x-ray toraks
napas membaik 2. Terapeutik
(5)  Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 DUKUNGAN VENTILASI (I.01002)
1. Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
 Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu napas, bunyi
napas tambahan, saturasi oksigen)
2. Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan poisis fowler atau semi fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Gunakan bag-valve mask, jika perlu
3. Edukasi
 Ajarkan teknik relaksasi napas napas
dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
jika perlu

2. Risiko L.05020 MANAJEMEN CAIRAN (I.03098)

ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi
cairan dan tindakan  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi,
elektrolit keperawatan selama kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler,
berhubungan ….x… diharapkan kelembapan mukosa, turgor kulit,
dengan gangguan ekulibrium antara tekanan darah)
mekanisme volume cairan di  Monitor berat badan harian
regulasi (Dibetes ruang intraseluler  Monitor hasil pemeriksaan
militus) (D.0037) dan ekstraseluler laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K,
tibih meningkat dan Cl, berat jenis urin , BUN)
kadar serum  Monitor status hemodinamik ( Mis.
elektrolit dalam MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
batas normal, dengan 2. Terapeutik
kriteria hasil :  Catat intake output dan hitung balans
1. Asupan cairan cairan dalam 24 jam
meningkat (5)  Berikan asupan cairan sesuai
2. Kelembabab kebutuhan
membrane  Berikan cairan intravena bila perlu
mukosa 3. Kolaborasi
meningkat (5)  Kolaborasi pemberian diuretik, jika
3. Dehidrasi perlu
menurun (5) MANAJEMEN ELEKTROLIT (I.03102)
4. Turgor kulit 1. Observasi
membaik (5)  Identifikasi tanda dan gejala
5. Serum natrium, ketidakseimbangan kadar elektrolit
kalium, klorida,  Identifikasi penyebab
kalsium,magnesi ketidakseimbangan eletrolit
um, dan fosfor  Monitor kadar elektrolit
meningkat (5)  Monitor efek samping pemberian
suplemen elektrolit
2. Terapeutik
 Berikan cairan jika perlu
 Berikan diet yang tepat (misal
tinggikaliium rendah natrium)
 Pasang akses intravena
 3. Edukasi
 Jelasakan jenis, penyebab dan
penanganan ketidakseimbangan
elektrolit
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit

3. Nausea L.14134 MENEJEMEN MUAL (I. 03117)

berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi
dengan gangguan tindakan  Identifikasi pengalaman mual
biokimiawi keperawatan selama  Identifikasi isyarat nonverbal ketidak
(D.0076) ….x…. diharapkan nyamanan (mis. Bayi, anak-anak, dan
perasaan tidak mereka yang tidak dapat berkomunikasi
nyaman pada bagian secara efektif)
belakang  Identifikasi dampak mual
tenggorokan atau terhadapkualitas hidup (mis. Nafsu
lambung yang dapat makan, aktivitas, kinerja, tanggung
mengakibatkan jawab peran, dan tidur)
muntah menurun,  Identifikasi faktor penyebab mual (mis.
dengan kriteria Pengobatan dan prosedur)
hasil :  Identifikasi antiemetik untuk mencegah
1. Keluhan mual mual (kecuali mual pada kehamilan)
menurun (5)  Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi,
2. Pucat membaik dan tingkat keparahan)
(5)  Monitor asupan nutrisi dan kalori
3. Takikardia 2. Terapeutik
membaik (5)  Kendalikan faktor lingkungan penyebab
mual (mis. Bau tak sedap, suara, dan
rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
 Kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab mual (mis. Kecemasan,
 ketakutan, kelelahan)
 Berikan makan dalam jumlah kecil dan
menarik
 Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
3. Edukasi
 Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengatasi mual
(mis. Biofeedback, hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

4 Risiko infeksi L.14137 PENCEGAHAN INFEKSI (I.14539)

berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi
dengan penyakit tindakan
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
kronis (diabetes keperawatan selama
dan sistemik
militus) (D.0142) ….x…. diharapkan
2. Terapeutik
derajat infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
berdasarkan
 Berikan perawatan kulit pada area
observasi atau
edema
sumber informasi, de
 Cuci tangan sebelum dan sesuah kontak
menurunngan
dengan pasien dan lingkungan pasien
kriteria hasil :
1. Demam menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien

(5) beresiko tinggi

2. Nyeri menurun 3. Edukasi

(5)  Jelaskan tanda dan gejala infeksi

3. Letargi menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan

(5) benar

4. Gangguan  Ajarkan etika batuk

 kognitif menurun  Ajarkan cara memriksa kondisi luka
(5) atau luka operasi
5. Kadar sel darah  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
putih membaik  Anjurkan mrningkatkan asupan cairan
(5) 4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu

5 Intoleransi aktifitas L.14134 MANAJEMEN ENERGI (I.05178)

berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi
dengan kelemahan tindakan
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
(D.0056) keperawatan selama
yang mengakibatkan kelelahan
….x…. diharapkan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
respon fisiologis
 Monitor pola dan jam tidur
terhadap aktivitas
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
yang membutuhkan
selama melakukan aktivitas
tenaga meningkat,
2. Terapeutik
dengan kriteria
hasil :  Sediakan lingkungan nyaman dan

1. Saturasi oksigen rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

meningkat (5) kunjungan)

2. Kemudahan  Lakukan latihan rentang gerak pasif

dalam dan/atau aktif

melakukan  Berikan aktivitas distraksi yang

aktivitas sehari- menenangkan

hari meningkat  Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika

(5) tidak dapat berpindah atau berjalan
3. Keluhan lelah 3. Edukasi
menurun (5)  Anjurkan tirah baring
4. Tekanan darah  Anjurkan melakukan aktivitas secara
membaik (5) bertahap
5. Frekuensi napas  Anjurkan menghubungi perawat jika
membaik (5) tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang

 Ajarkan strategi untuk mengurangi

kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
 ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Identitas pasien
Initial pasien : Tn. J
Pekerjaan : Buruh
Usia : 47 tahun
No. RM : 00040199
Jenis kelamin : laki-laki
Tgl pengkajian : 28 Januari 2021
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status pernikahan: Menikah

Penanggung jawab
Initial : Ny. D
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hub dg pasien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh luka kena paku di kaki kiri sejak 2 bulan lalu namun tidak
kunjung sembuh, lemas, pasien mengatakan nafasnya sesak, pasien tampak
pucat, akral dingin
III. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan sekarang
Pasien masuk IGD dengan keluhan luka kena paku di kaki kiri sejak 2 bulan
lalu namun tidak kunjung sembuh, pasien mengeluh lemas, pasien
mengatakan nafasnya sesak, pasien tampak pucat, berkeringat terus menerus,
poliuria, akral dingin, kesadaran compos mentis, TD : 122/91 mmHg, N : 133
x/menit, S : 36oC RR : 28x/menit, GDS 677 mg/dl terdapat ulkus DM pedis
sinistra ukuran 5x8 cm, eksudat seropurulenta, kedalaman luka kehilangan
ketebalan parsial, jaringan nekrotik berwarna kuning, jaringan granulasi tidak
ada, ada kallus, Ankle Brachial Index (ABI) : 0,9/0,9 luka bersih dan tidak
bau, Hb 13,1 mg/dl, leukosit 39,4 mm 3, trombosit 572 ribu/ul, keton darah 2,7
mmol/L, PH darah 6,5
Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat DM sejak tahun 2007, pasien biasa mengkonsumsi
obat glibenclamid namun tidak rutin
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dahulu ayahnya memiliki riwayat diabetes mellitus

IV. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Buruh bangunan
Aktifitas : Selama sebulan terakhir pasien sudah tidak bekerja dan
terkadang kegiatannya dibantu oleh sang istri
Waktu luang : Waktu luang pasien digunakan untuk beristirahat di kamar
Perasaan bosan atau tidak puas : pasien mengatakan merasa bosan dengan
kondisinya yang lemah, lukanya yang tak kunjung sembuh dan ingin segera
bekerja
Keterbatasan karena kondisi : pasien mengalami keterbatasan gerak karena
tubuhnya lemas
 Tidur malam : pasien tidur jam 22.00 tetapi terkadang sulit tidur
Tidur siang : tidak tentu
Insomnia : tidak ada
Yang berhubungan dengan rasa segar saat bangun : klien merasa tetap lemas
saat bangun tidur

Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati : pasien tampak lemas dan tidak
bersemangat serta geraknya terbatas kareba terdapat luka pada kaki bagian
sinistra
Kardiovaskuler : irama nadi cepat dan teratur, frekuensi : 133x/menit
Pernapasan : inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien kussmaul
(Cepat dan dalam), frekuensi napas : 28x/menit
Status mental : pasien merasa lemas dan sedih dengan kondisinya
Pengkajian Neuromuskular : kelemahan kekuatan otot
Massa/tonus otot lemah, tremor tidak ada,
Rentang gerak : terbatas, kelemahan fisik akibat metabolisme terganggu
Deformitas : tidak ada
Sirkulasi : kurang baik karena pasien tampak pucat

V. SIRKULASI
Gejala (Subjektif)
Riwayat tentang hipertensi : tidak ada
Masalah Jantung : tidak ada kelainan
Demam Rematik : tidak ada
Edema mata kaki : tidak ada
Radang urat darah : tidak ada
Penyembuhan lambat : pasien mengatakan kaki kirinya terkena
paku sejak 2 bulan yang lalu namun tidak kunjung sembuh
Ekstermitas : edema tidak ada
Kesemutan : pasien kadang merasa kesemutan
Kebas : tidak ada
Batuk hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/jumlah urine : normal

Tanda (Objektif)
TD : 122/91 mmHg Posisi : Berbaring
Pasien tampak pucat
Nadi (palpasi) : Radialis : 133x/menit
Jantung (palpasi) : tidak teraba adanya massa
Getaran : tidak terlihat adanya getaran
Dorongan : tidak teraba adanya dorongan jantung yang terlalu kuat
Bunyi jantung : BJ 1 BJ 2 normal, irama teratur namun cepat
Friksi gesek : tidak terdengar
Murmur : tidak ada
Desiran vaskuler : tidak ada
Distensi vena : tidak ada
Bunyi nafas : vesikuler
Ekstermitas : akral dingin, terdapat ulkus DM pedis sinistra ukuran 5x8
cm, eksudat seropurulenta, kedalaman luka kehilangan ketebalan parsial,
jaringan nekrotik berwarna kuning, jaringan granulasi tidak ada, ada kallus
Pengisian kapiler : CRT <3 detik
Tanda hoffman : tidak ada
Variasi : tidak ada
Abnormalitas kuku : tidak ada
Penyebaran/kualitas rambut : ratadi seluruh bagian kepala
Warna : hitam namun tampak sudah muncul banyak uban
Membran mukosa : kering
Punggung kuku : tidak ada kelainan
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : putih
INTEGRITAS EGO
Gejala (Subjektif)
Faktor stress : pasien mengatakan stress dengan kondisinya yang lemah dan
lukanya yang tak kunjung sembuh, serta harus meminum obat
secara terus-menerus sehingga keluarga pasien mengatakan
kadang pasien tidak mau meminum obatnya
Masalah finansial : pasien menggunakan kartu JKN dalm pengobatannya
Status hubungan : interaksi sosial dengan setiap anggota keluarga dan orang di
sekitarnya baik
Faktor budaya : tidak ada ritual khusus untuk merawat penyakit pasien
Agama : Islam, kegiatan keagamaan sebelum sakit 2 bulan terakhir
pasien rajin melaksanakan sholat ke masjid, setelah sakit pasien
hanya melaksanakan sholat di rumah
Gaya hidup : normal
Perasaan : ketidakberdayaan : lemas sehingga semangat hidup menurun
Keputusasaan : tanda-tanda sudah ada rasa kecewa, marah akan penyakitnya
yang tak kunjung sembuh dan penyembuhan kakinya yang lama
Tanda (Obyektif)
Pasien tampak mudah marah

ELIMINASI
Gejala (Subjektif)
Pola BAB : Pasien BAB 1x sehari
Penggunaan Laksatif : tidak menggunakan laksatif
Karakter feses : normal
BAB Terakhir : satu hari yang lalu
Riwayat Perdarahan : tidak ada
Haemoroid : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Diare : tidak ada
Pola BAK : poliuri, pasien mengatakan sering buang air kecil
Inkontunensia urine : tidak ada
Dorongan : biasa
Frekuensi : sering
Retensi urine : tidak ada
Karakter urine : warna kuning
Nyeri/kesulitan BAK : tidak
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak
Tanda (Objektif)
Abdomen : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Massa : Tidak terdapat massa pada kandung kemih
Bising usus : 15x/menit
Haemoroid : Tidak terdapat hemoroid
Bak terlalu sering : pasien nampak sering BAK, hasil lab menunjukan
terdapat keton pada urine

MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Sehari hari pasien makan dengan nasi yang cukup banyak, karena sudah terbiasa
dengan makan banyak nasi sehingga jika nasinya dikurangi pasien tidak akan puas
dan kehilangan selera makan, sebelum di diagnosa sakit pada tahun 2007 berat
badan pasien yaitu 80 kg namun berat badan pasien kini 50 kg dan selalu
mengalami penurunan setiap bulannya
Tanda (Objektif)
Saat ini berat badan pasien yaitu : 50kg, tinggi badan : 169 cm, turgor kulit kering,
tidak terdapat edema, tidak terdapat asites, tidak terdapat distensi vena jugularis,
tidakterdapat distensi vena jugularis, hernia/massa, nafas berbau aseton, kondisi
gigi/gusi baik, penampilan lidah baik, membran mukosa kering, bising usus
15x/menit

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari : selama lemas dibantu
Mobilitas : selama lemas dibantu
Makanan : selama lemas dibantu
Hygiene : selama lemas dibantu
Berpakaian : selama lemas dibantu
Toileting : selama lemas dibantu
Waktu mandi yang diinginkan : 2x sehari
Pemakaian alat bantu/ prostetik : selama lemas dibantu
Bantu diberikan oleh : keluarga
Tanda (Objektif)
Penampilan umum : kurang rapi, rambut agak kusut
Cara berpakaian : sedikit kurang rapi rapi
Bau badan : pasien tidak bau
Kondisi kulit kepala : bersih
Adanya kutu : tidak ditemukan

NEUROSENSORI
Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit kepala : tidak
Lokasi nyeri : tidak ada
Frekuensi : -
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : tidak ada
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang Tipe : tidak ada
Frekuensi :-
Status postikal : tidak ada kelainan
Mata : Kehilangan penglihatan : tidak ada
Pemeriksaan terakhir : tidak pernah
Glaukoma : tidak ada
Katarak : tidak ada
Telinga : Kehilangan pendengaran : tidak ada
Pemeriksaan terakhir :-
Epistaksis : tidak ada
Tanda (Objektif)
Status mental : tidak ada kelainan
Terorientasi/ disorientasi : terorientasi dengan baik
Kesadaran : Mengantuk : iya
Letargi : iya
Stupor : tidak
Koma : tidak
Kooperatif : iya
Menyerang : tidak
Delusi : iya
Halusinasi : tidak
Afek (gambarkan) : tidak ada kelainan
Memori : saat ini :baik Yang lalu : baik
Kaca mata : tidak Kontak lensa : tidak Alat bantu dengar : tidak
Ukuran/ rekasi pupil : Ka/ Ki : isokor
Facial drop : tidak ada Menelan : baik
Genggaman tangan/ lepas : Ka/ Ki : pasien lemah
Postur : seimbang
Refleks tendom dalam : normal
Paralisis : tidak ada
PERNAPASAN
Gejala (Subjektif)
Pasien mengatakan nafasnya sesak, pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat
merokok.

Tanda (Objektif)
Pola nafas kussmaul ( cepat, dalam ), Rr : 28 x/menit, bunyi nafas vesikuler, tidak
ada sputum, terdapat pernafasan cuping hidung

KEAMANAN
Gejala (Subjektif)
Tidak terdapat alergi atau reaksi sensitivitas, 2 bulan lalu pasien mengalami luka
karena terkena paku namun belum sembuh sampai sekarang, saat ini pasien untk
ambulasi menggunakan kruk
Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36oC, terdapat diaforesis, terdapat ulkus DM pedis sinistra ukuran
5x8 cm, eksudat seropurulenta, kedalaman luka kehilangan ketebalan parsial,
jaringan nekrotik berwarna kuning, jaringan granulasi tidak ada, ada kallus,

Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan umum pasien lemah, tonus otot

3 3
 3 3
Cara berjalan : sedikit sulit ROM : terganggu
Parestesia/ paralisis : tidak ada
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun : leukosit 39,4 mm3

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Pria
Gejala (Subjektif)
Tidak dikaji
Tanda (Objektif)
Tidak dikaji

INTERAKSI SOSIAL
Gejala (Subjektif)
status perkawinan pasien menikah, lama 20 tahun, pasien hidup dengan anak dan
istrinya, pasien mengatakan awal dirinya terkena diabetes adalah karena stress
terhadap pekerjaannya serta meminum minuman manis seperti extra joss untuk
menambah kekuatannya sehingga akhirnya Tn. J akhirnya terdiagnosa diabetes
mellitus
Tanda (Objektif)
Pasien tampak berbicara dengan jelas, dan dapt dimengerti, pola interaksi pasien
dengan keluarga baik namun sedikit acuh karena tubuhnya lemas

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN
Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : indonesia Melek huruf :-
Tingkat pendidikan : SLTA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : tidak ada
Keterbatasan kognitif : tidak ada
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan : pasien kadang meminum obatnya kaang
tidak, dan pasien tidak dapat mengurangi konsumsi nasinya
 Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural
yang di anut) : tidak ada
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) : diabetes
Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir) :
Obat : glibencamide
Dosis : 2 x 5 mg
Waktu : sebelum makan
Diminum secara teratur : iya
Tujuan : menurunkan gula
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : tidak
Diagnosa saat masuk perdokter : diabetes ketoacidosis
B. ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI PROBLEM
O

1. DS: Sel ß tidak mampu Pola nafas tidak

- Klien mengatakan menghasilkan insulin efektif
nafasnya sesak
Defisiensi insulin
DO:
- Pola nafas kussmaul Transport glukosa ke jaringan
( cepat, dalam ) menurun
- Rr : 28 x/menit
- Bunyi nafas vesikuler Glukosa meningkat
- Tidak ada sputum
- Terdapat pernafasan Metabolisme meningkat
cuping hidung
Kelemahan

Ketoacidosis diabetikum
 Breath

Frekuensi napas meningkat

Sesak

Pola nafas tidak efektif

2. DS: Sel ß tidak mampu Hipovolemia

- Pasien mengatakan menghasilkan insulin
dirinya lemas
DO: Defisiensi insulin
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak Transport glukosa ke jaringan
berkeringat terus menurun
menerus
- Poliuria
Hiperglikemia
- Akral dingin
- keton darah 2,7
Absorbsi ginjal menurun
mmol/L
- PH 6,5
Glikouria
- Nadi : 133x/menit

Diuresis osmotik

Poliuria

Defisit cairan

Bladder

Pk. Hiperglikemi
 Diuresis osmotik

Kehilangan cairan

Poliuri

Hipovolemia
3. DS: Sel ß tidak mampu Resiko infeksi
- Pasien mengatakan menghasilkan insulin
luka terkena paku di
kaki kiri sejak 2 bulan Defisiensi insulin
lalu namun tidak
kunjung sembuh Transport glukosa ke jaringan
menurun
DO:
- Terdapat ulkus DM Glukosa meningkat
pedis sinistra ukuran
5x8 cm, Metabolisme meningkat
- Eksudat seropurulenta,
kedalaman luka Kelemahan
kehilangan ketebalan
parsial Ketoacidosis diabetikum
- Jaringan nekrotik
berwarna kuning, Blood
jaringan granulasi tidak
ada Insulin menurun
- luka bersih dan tidak
bau, Sel lapar
- leukositosis (leukosit
39,4 mm3) Ulkus
 - Trombosit 572 ribu/ul
Invasi mikroorganisme

Resiko infeksi

4. DS: Sel ß tidak mampu Ketidakseimban

- Pasien mengatakan
dirinya lemas dan
mengantuk
DO :
- GDS : 677 mg/dl
- Keton darah 2,7
mmol/L
menghasilkan insulin gan kadar
glukosa darah
Defisiensi insulin
Transport glukosa ke jaringan
menurun
Glukosa meningkat

Ketidakseimbangan kadar
glukosa darah

5. DS : Ketoacidosis deabetikum Defisit

- Keluarga pasien pengetahuan
mengatakan bahwa Tidak mengenal sumber
Tn.J mengurangi informasi
makanan manis tetapi
memakan nasi yang Defisit pengetahuan
cukup banyak karena
tidak puas
- Keluarga pasien
mengatakan bahwa
kadang Tn.J tidak
meminum obatnya jika
tidak merasaakan gejala
Pasien mengatakan
jenuh meminum obat
 terus menerus
DO :
- GDS : 677 mg/dl
Keton darah 2,7
mmol/L

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. D.0005 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat
pernapasan
2. D.0027 Ketidakseimbangan kadar glukosa dalam darah berhubungan
dengan gangguan toleransi glukosa darah
3. D.0003 Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
4. D.0142 Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (Diabetes
Mellitus)
5. D.0111 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar
informasi

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: Tn. J Nama Mahasiswa : Umi Kulsum
Ruang : IGD NPM : P27906120035
No. M.R. : 00040199

No Diagnosis Tujuan dan kriteria Intervensi

. Keperawatan hasil
1. D.0005 Pola napas L.01004 Pemantauan Respirasi (I.01014)
tidak efektif Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dengan depresi keperawatan selama
dan upaya napas
pusat pernapasan 3x24 jam
 Monitor pola napas (seperti
diharapkan pola bradipnea, takipnea,
napas membaik, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-
dengan kriteria hasil Stokes, Biot, ataksik0
:  Monitor kemampuan batuk efektif
1. Ventilasi  Monitor adanya produksi sputum
semenit  Auskultasi bunyi napas
meningkat (5) Terapeutik
2. Penggunaan otot
 Atur interval waktu pemantauan
bantu napas
respirasi sesuai kondisi pasien
menurun (5)
 Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Frekuensi napas
Edukasi
membaik (5)
4. Kedalaman  Jelaskan tujuan dan prosedur
napas membaik pemantauan
(5)  Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Dukungan Ventilasi (I.01002)

Observasi

 Identifikasi adanya kelelahan otot

bantu napas
 Identifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
 Monitor status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot bantu napas,
bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
Terapeutik

 Berikan poisis fowler atau semi

 fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman
mungkin
Edukasi

 Ajarkan teknik relaksasi napas napas

dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
Kolaborasi

Kolaborasi pemasangan oksigen 3lpm

2. D.0027 L.01004 Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Observasi
kadar glukosa tindakan
 Identifikasi kemungkinan penyebab
dalam darah keperawatan selama
hiperglikemia
berhubungan 1x24 jam
 Identifikasi situasi yang menyebabkan
dengan gangguan diharapkan
kebutuhan insulin meningkat
toleransi glukosa kestabilan kadar
 Monitor kadar glukosa darah,Jika
darah glukosa darah
perlu
meningkat dengan
 Monitor tanda dan gejala
kriteria hasil :
hiperglikemia (mis. Poliuria,
1. Mengantuk
polifagia, kelemahan, malaise,
menurun (5)
pandangan kabur, sakit kepala)
2. Lelah menurun
 Monitor intake dan output cairan
(5)
 Monitor keton urin, kadar analisa gas
3. Berkeringat
darah, elektrolit, tekanan darah
menurun (5)
ortostatik dan frekuensi nadi
4. Kadar glukosa
Terapeutik
dalm darah
membaik (5)  Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda
 dan gejala hiperglikemia tetap ada
atau memburuk
 Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi
ortostatik
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian insulin

3. D.0003 Status Cairan Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Hipovolemia (L.03028) Observasi
berhubungan Setelah dilakukan
 Periksa tanda dan gejala hipovolemia
dengan kehilangan tindakan
(frekuensi nadi meningkat, nadi
cairan aktif keperawatan dalam
teraba lemah, tekanan darah munurun,
waktu 3 x 24 jam
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
diharapkan status
menurun, membrane mukosakering,
cairan membaik
volume urine menurun, hematocrit
dengan kriteria hasil
meningkat, haus, lemah)
:
 Monitor intake dan output cairan
1. Turgor kulit
Terapeutik
meningkat (5)
2. Perasaan lemah  Hitung kebutuhan cairan
menurun (5)  Berikan posisi modified
3. Membrane trendelenburg
mukosa membaik  Berikan asupan cairan oral
(5) Edukasi
4. Intake cairan
 Anjurkan memperbanyak asupan
membaik (5)
cairan oral
5. Trombosit
 Anjurkan menghindari perubahan
membaik (5)
posisi mendadak
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis

 (mis. NaCl, RL)

4. D.0142 Risiko L.14137 Pencegahan Infeksi (I.14539)

infeksi Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan
 Monitor tanda dan gejala infeksi
dengan penyakit keperawatan selama
lokal dan sistemik
kronis (Diabetes 3x24 jam
Terapeutik
mellitus) diharapkan derajat
infeksi berdasarkan  Batasi jumlah pengunjung
observasi atau  Berikan perawatan kulit pada area
sumber informasi, edema
de menurunngan  Cuci tangan sebelum dan sesuah
kriteria hasil : kontak dengan pasien dan lingkungan
1. Letargi menurun pasien
(5)  Pertahankan teknik aseptik pada
2. Gangguan pasien beresiko tinggi
kognitif Edukasi
menurun (5)
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3. Kadar sel darah
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan
putih membaik
benar
(5)
 Ajarkan cara memriksa kondisi luka
4. Trombosit
atau luka operasi
membaik (5)
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian imunisasi, jika

perlu

I.14564 “Perawatan Luka”

Observasi

 Monitor karakteristik luka (mis.

Drainase, warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik

 Lepaskan balutan dan plester secara

perlahan
 Cukur rambut disekitar daerah luka,
jika perlu
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontoksik, sesuai
kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Bersihkan salep yang sesuia ke kulit/
lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
jam atau sesuai kondisi pasien
 Berikan suplemen vitamin dan
mineral (mis. Vitamin A, vitamin C,
Zinc, asam amino), sesuai indikasi
 Berikan terapi TENS (stimulasi saraf
transcutaneous), jika perlu
Kolaborasi

 Kolaborasi prosedur debridement

(mis. Enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
5. D.0111 Defisit L.12111 Edukasi Kesehatan (I.12383)
pengetahuan Setelah dilakukan Observasi
berhubungan tindakan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dengan kurang keperawatan selama menerima informasi
terpapar informasi 1 x 30 menit Terapeutik
diharapkan  Sediakan materi dan media
kecukupan pendidikan kesehatan
informasi kognitif  Jadwalkan pendidikan kesehatan
yang berkaitan sesuai dengan kesepakatan
dengan topik  Berikan kesempatan untuk bertanya
tertentu meningkat
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
dengan kriteria hasil
Edukasi
:
 Anjurkan menghindari olahraga saat
1. Perilaku sesuai
kadar glukosa darah lebih dari 250
anjuran
mg/dL
meningkat (5)
 Anjurkan monitor kadar glukosa
2. Perilaku sesuai
darah secara mandiri
dengan
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
pengetahuan
olahraga
meningkat (5)
 Ajarkan indikasi dan pentingnya
3. Pertanyaan
pengujian keton urine, jika perlu
tentang masalah
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis.
yang dihadapi
Penggunaan insulin, obat oral,
menurun (5)
monitor asupan cairan penggantian
karbohidrat dan bantuan professinal
kesehatan)
E. Catatan Perkembangan
Nama klien : Tn. J
Diagnosis medis : Diabetikum Ketoacidosis
Tgl. Diagnosis SOAP Paraf
Keperawatan
1 D.0005 S: Umi
Pola napas tidak - Pasien mengatakan sudah tidak sesak Kulsum
efektif O:
berhubungan - Ventilasi semenit meningkat (5)
dengan depresi - Penggunaan otot bantu napas menurun (5)
pusat pernapasan - Frekuensi napas membaik (5)
- Kedalaman napas membaik (5)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

2. D.0027 S: Umi
Ketidakseimbangan - Pasien mengatakan sudah tidak sering Kulsum
kadar glukosa mengantuk
dalam darah - Pasien sudah tidak lemah
berhubungan O:
dengan gangguan - Mengantuk menurun (5)
toleransi glukosa - Lelah menurun (5)
darah - Berkeringat menurun (5)
- Kadar glukosa dalam darah membaik (5)
- Keton menurun
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan
3. D.0003 S: Umi
Hipovolemia - Pasien sudah tidak lemah Kulsum
berhubungan O:
dengan kehilangan - Turgor kulit meningkat (5)
 cairan aktif - Perasaan lemah menurun (5)
- Membrane mukosa membaik (5)
- Intake cairan membaik (5)
- Trombosit membaik (5)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

4. D.0142 S: Umi
Risiko infeksi - Pasien mengatakan luka berangsur sembuh Kulsum
berhubungan O:
dengan penyakit - Letargi menurun (5)
kronis (Diabetes - Gangguan kognitif menurun (5)
mellitus) - Kadar sel darah putih membaik (5)
- Trombosit membaik (5)

A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

5. D.0111 Defisit S : Umi

pengetahuan - Pasien mengatakan akan merubah Kulsum
berhubungan perilakunya
dengan kurang O :
terpapar informasi - Perilaku sesuai anjuran meningkat (5)
- Perilaku sesuai dengan pengetahuan
meningkat (5)
- Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi
menurun (5)

A : Masalah teratasi
P : Intervensi Dihentikan

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia. Jakarta.
Santoso, et al. 2016. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ketoasidosiss Diabetik
Berulang: Laporan Kasus Berbasis Bukti. Jurnal Penelitian. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
Sheehan L, Calfas D. 2016. Cardiovaskular Complications of Ketoacidosis.
Wingate Unversity School of Pharmacy. North Carolina.
Price, Sylvia (1990), Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit , EGC, Jakarta