REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR PUSKESMAS / UPK :

KAB / KOTA : SAMARINDA TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Reg. Nama Ibu Kandung Alamat Jml Jml Sex
Reg Desa Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
 II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan
No Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
 II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma 1,29 dan jika mengambil MDT
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11. Kontak diperiksa ► Dilingkari pada kata yang sesuai 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa
Keterangan

31
Keterangan

31
n tgl berapa dll
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : SAMARINDA TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Jml Awal Akhir
No Reg. Alamat Jml Sex
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 diperiks Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak Umum Score Umum Score
a
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : KUTAI KARTANEGARA TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan
No Reg. Nama Ibu Kandung Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa :► Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
Keterangan

31
Keterangan

30

Keterangan
Formulir Permintaan MDT - 1 Propinsi

Program Pengendalian Kusta, Indonesia

Formulir Permintaan MDT Semesteran

Propinsi : KALIMANTAN TIMUR Permintaan semester : I th 2017

Kab/kota : Samarinda
No I t e ms MB-D MB-A PB-D

Jumlah penderita dalam pengobatan pada akhir semester

1 5,772 654 626
sebelumnya*
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati penderita (no 1)
2 34,632 3,924 3,756
selama 6 bulan (no 1 x 6 bulan)

3 Perkiraan jumlah penderita baru untuk semester permintaan 1,894 179 333

Kebutuhan blister MDT untuk perkiraan penderita baru (no 3)

4 11,364 1,074 1,998
selama 6 bulan (no 3 x 6 bulan)

5 Kebutuhan untuk semester permintaan (no 2 + no 4) 45,996 4,998 5,754

6 Stok blister MDT pada saat mengisi formulir ini (akhir jun) 21,696 1,140 768

Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk semester

7 24,300 3,858 4,986
permintaan (no 5 - no 6)

8 Stock buffer untuk 3 bulan [(no 1 + no 3) x 3 bulan)] 22,998 2,499 2,877

9 Total kebutuhan untuk semester permintaan (no 7 + no 8) 47,298 6,357 7,863

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat - - -

Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita no 10 (no 10 x

11 - - -
336 tablet)

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang (th 2008) 55 3 -

Kebutuhan prednison untuk mengobati penderita no 12 (no 12 x

13 19,800 1,080 -
360 capsul)

Nama : Drg. Ansarul Fahrudda, M.Kes Tanda tangan : ………………………………………

Catatan :
 th 2017

PB-A

181

1,086

72

432

1,518

816

702

759

1,461

………………………………
CATATAN

Bersama ini kami kirimkan Format Laporan Kusta