FORMULIR APLIKASI ASURANSI

simas sehat executive

Anda diminta untuk mengisi Formulir Aplikasi Asuransi ini secara lengkap dan benar mengenai segala hal yang anda ketahui dan atau seharusnya anda ketahui.
Dalam hal terdapat perbedaan fakta, maka Polis yang diterbitkan berdasarkan Formulir Aplikasi Asuransi ini dapat dibatalkan.
PEMOHON
Nama Pemohon : __________________________________________________________________________________________________________________
Alamat Pemohon : __________________________________________________________________________________________________________________
No. KTP : __________________________________________________________________________________________________________________
No. Telepon Rumah : ___________________________ Kantor : _______________________________ Handphone : ____________________________
No. Fax : __________________________________ Alamat E-mail :__________________________________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________________________________________________________________________________

DOKTER LANGGANAN KELUARGA

No Nama Alamat Telepon Keterangan
1. Sejak th.
2. Sejak th.
3. Sejak th.

CALON PESERTA YANG AKAN DIASURANSIKAN & PLAN YANG DIPILIH

Kode Hubungan Nama Jenis Kelamin Usia Tanggal Lahir Berat Badan Tinggi Badan
Peserta (Pria/ Wanita) (Th) (Tgl/Bl/Th) (Kg) (Cm)
a Pemohon
b Suami/ Istri
c Anak
d Anak
e Anak
PLAN YANG DIPILIH : □ Plan I □ Plan J □ Plan K
(Lihat Tabel Jaminan Polis dan Tabel Premi pada bagian lain Brosur ini)
PERIODE ASURANSI : S/D

KONDISI KESEHATAN CALON PESERTA ASURANSI

Kode Peserta
Bila ruangan yang tersedia terasa kurang, mohon menggunakan lembaran lain a b c d e
Y T Y T Y T Y T Y T
1. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah mengalami pemeriksaan/pengobatan/menderita penyakit :
a. Pengerasan sumsum tulang (Multiple Sclerosis), Tremor (gemetaran), Mati rasa Y T Y T Y T Y T Y T
b. Bronchitis, segala jenis penyakit Paru-paru, Asthma, Batuk darah, TBC, Saluran pernafasan Y T Y T Y T Y T Y T
c. Jantung (sakit dada), Pembuluh darah, Tekanan Darah Tinggi/Rendah, Varises Y T Y T Y T Y T Y T
d. Syaraf otak, Lumpuh, Ayan, Stroke Y T Y T Y T Y T Y T
e. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor Y T Y T Y T Y T Y T
f. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C Y T Y T Y T Y T Y T
g. Lambung, Hati, Kandung empedu, Gangguan saluran pencernaan Y T Y T Y T Y T Y T
h. Kencing Manis, Ginjal (Batu ginjal, Kolik), Saluran kemih, Kencing darah Y T Y T Y T Y T Y T
i. Radang Persendian, Rheumatik atau Gangguan tulang persendian dan penyakit Otot lain Y T Y T Y T Y T Y T
j. Demam yang berulang dan terus-menerus Y T Y T Y T Y T Y T
k. Mata, Telinga, Hidung, dan Tenggorokan Y T Y T Y T Y T Y T
l. Menderita Tuli, Cacat, kehilangan Penglihatan, Amputasi anggota tubuh Y T Y T Y T Y T Y T
m Gondok, Hernia, Wasir atau Pendarahan Y T Y T Y T Y T Y T
n. Endometriosis, termasuk kelainan sistem reproduksi Y T Y T Y T Y T Y T
Untuk semua jawaban ya, harap ditulis kapan pertama kali Calon Peserta Asuransi didiagnosa
penyakit tersebut serta sebutkan nama dan alamat dokter yang memeriksa :
2. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani bedah/operasi pencangkokan organ ke batang Y T Y T Y T Y T Y T
nadi (aorta), atau penggantian katup jantung ?
Jika ya, kapan dan dimana? Harap berikan uraian terperinci pada kolom yang telah disediakan :

3. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah mengalami : Y

a. Operasi/pembedahan lainnya selain point (2) Y T Y T Y T Y T Y T
b. Dianjurkan untuk dibedah tetapi belum dilaksanakan Y T Y T Y T Y T Y T
Untuk jawaban ya, harap uraikan secara terperinci pada kolom yang telah disediakan :

4. a. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah merokok dalam 12 bulan terakhir ? Y T Y T Y T Y T Y T

b. Apakah Calon Peserta Asuransi sekarang masih merokok ? Y T Y T Y T Y T Y T
Jika ya, rata-rata berapa batang rokok yang dikonsumsi tiap harinya :
1 - 10 batang 11 - 20 batang 21 - 30 batang > 30 batang
5. a. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah mengkonsumsi atau sekarang sedang mengkonsumsi obat Y T Y T Y T Y T Y T
bius/narkotik ?
Jika ya, harap berikan uraian terperinci pada kolom yang telah disediakan :

b. Apakah Calon Peserta Asuransi mengkonsumsi bir, anggur atau jenis minuman beralkohol lainnya ? Y T Y T Y T Y T Y T
Jika ya, berapa rata-rata yang dikonsumsi tiap harinya ? Harap berikan uraian pada kolom yang telah
disediakan :

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________

 KONDISI KESEHATAN CALON PESERTA ASURANSI
Kode Peserta
Bila ruangan yang tersedia terasa kurang, mohon menggunakan lembaran lain a b c d e
Y T Y T Y T Y T Y T
6. Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menerima transfusi darah atau pernahkah ditolak sebagai Y T Y T Y T Y T Y T
pendonor darah ?
Jika ya, harap berikan uraian terperinci pada kolom yang telah disediakan :

7. Apakah saat ini Calon Peserta Asuransi sedang menjalani sistem perawatan secara medis atau Y T Y T Y T Y T Y T
sedang mengkonsumsi obat-obatan ?
Jika ya, harap tuliskan nama semua bentuk pengobatan dan nama obat yang sedang dikonsumsi
tersebut :
8. Apakah Calon Peserta Asuransi memiliki Polis Asuransi Kecelakaan, Kesehatan, Jiwa pada Y T Y T Y T Y T Y T
Perusahaan kami/lain?
Jika ya, harap sebutkan nama Perusahaan tersebut, jenis pertanggungan dan jumlahnya :

9. Pernahkah permohonan Asuransi Calon Peserta Asuransi ditolak, ditunda atau ditarik kembali atau Y T Y T Y T Y T Y T
sertifikat Asuransi tersebut diubah nilainya/ dibatalkan/ perpanjangannya ditolak ?
Jika ya, harap sebutkan nama Perusahaan tersebut, jenis pertanggungan dan jumlahnya :

10. Pernahkah Calon Peserta Asuransi mengajukan klaim untuk penyakit atau luka tubuh terhadap Y T Y T Y T Y T Y T
Perusahaan Asuransi ?
Jika ya, harap sebutkan nama Perusahaan tersebut, klaim yang diajukan dan jumlahnya :

11. Dalam 3 tahun terakhir apakah Calon Peserta Asuransi ada yang berada di bawah pengawasan atau Y T Y T Y T Y T Y T
advis dokter ?
Jika ya, harap sebutkan nama Dokter dan kondisi yang terkait :

12. Adakah dari orang tua atau saudara kandung anda dan pasangan anda meninggal/menderita suatu Y T Y T Y T Y T Y T
penyakit sebelum mencapai usia 66 tahun ?
Jika ya, harap berikan uraian terperinci di bawah ini :
a. Jantung Y T Y T Y T Y T Y T
b. Stroke Y T Y T Y T Y T Y T
c. Tekanan darah tinggi Y T Y T Y T Y T Y T
d. Diabetes Y T Y T Y T Y T Y T
e. Penyakit Ginjal Y T Y T Y T Y T Y T
f. Kanker Y T Y T Y T Y T Y T
g. Tumor Y T Y T Y T Y T Y T
h. Kelumpuhan (paralysis) atau penyakit menurun yang lain seperti Huntington's Chorea Y T Y T Y T Y T Y T
i. Penyakit mata seperti kebutaan, katarak, atau glaucoma Y T Y T Y T Y T Y T
13. Adakah dari anggota keluarga anda/saudara dekat anda yang menderita Tuberculosis (TBC), Y T Y T Y T Y T Y T
penyakit kejiwaan atau epilepsi ?
Jika ya, harap berikan uraian terperinci pada kolom yang telah disediakan :

PENGIRIMAN POLIS & PEMBAYARAN PREMI

Alamat pengiriman polis bila berbeda dari alamat di atas :

No. Telp :

Cara Pembayaran :
Dengan ini memberikan kuasa kepada Bank/Credit Card Center, untuk mendebet Kartu Kredit saya (isi dengan lengkap kotak isian berikut ini) :

Atas Nama : ______________________________________________________________

Jenis Kartu : □ Visa □ Master Card
Periode Pembayaran : □ Bulanan □ Tahunan

Nomor Kartu :

Masa Berlaku Kartu : s/d ___________________________________________________________

Jumlah Pendebetan : Rp. ___________________________________________________________
Tanggal Pendebetan : ______________________________________________________________
Untuk pembayaran premi Polis simas sehat gold

Apabila terjadi tunggakan premi, saya memberikan kuasa kepada Bank untuk melunasi tunggakan premi saya sesuai jumlah yang telah ditentukan.

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________

 LEMBAR PENJELASAN
INFORMASI PENTING BAGI CALON TERTANGGUNG – ASURANSI KESEHATAN PERORANGAN

Lembar Penjelasan ini dibuat khusus oleh PT. Asuransi Sinar Mas untuk Anda selaku Calon Tertanggung untuk menjelaskan hal-hal yang
wajib Anda ketahui dari program Asuransi Kesehatan Perorangan yang telah Anda pilih. Oleh karena itu Anda wajib untuk membaca,
mengerti, memahami, melengkapi dan menandatangani Lembar Penjelasan ini sebagai bukti bahwa Anda telah mengerti dan
memahami manfaat program Asuransi Kesehatan Perorangan tersebut.

1. PENYAKIT ATAU LUKA YANG TELAH ADA SEBELUMNYA, MASA TUNGGU DAN PENYAKIT-PENYAKIT KHUSUS
Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya adalah semua penyakit, luka atau keadaan kesehatan seorang Peserta sebelum
tanggal berlakunya Polis, yang:
a. Telah mendapatkan diagnosa; atau
b. Pada umumnya seseorang secara wajar akan berusaha untuk mendapat suatu diagnosa, perawatan, pengobatan, atau
c. Telah dianjurkan oleh dokter untuk mendapat pengobatan medis, terlepas dari pengobatan sebenarnya telah dilakukan ataupun
tidak.

Ketentuan Penyakit atau Luka Yang Telah Ada Sebelumya :

a. Setiap Tertanggung wajib memberikan keterangan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) pada
Formulir Aplikasi Kesehatan Perorangan (jika ada).
b. Sesuai keterangan sebagaimana disebutkan pada butir (a) di atas, Asuransi Sinar Mas berhak memberi keputusan sesuai
ketentuan berikut :
i. menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) termasuk komplikasinya, atau
ii. menolak untuk menanggung Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) tersebut termasuk
komplikasinya, dalam bentuk Pengecualian Permanen, atau
iii. menolak permohonan pertanggungan.

Keputusan sebagaimana dimaksud dalam butir (i) dan (ii) di atas akan dibuat dalam suatu Endosemen yang merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dengan Polis ini.
a. Apabila Tertanggung tidak memberikan keterangan pada butir (a) di atas, maka Asuransi Sinar Mas berhak untuk tidak
menanggung setiap klaim yang berhubungan dengan Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases)
termasuk komplikasi dari Penyakit atau luka yang Telah Ada Sebelumnya (Pre Existing Diseases) tersebut, untuk 60 (enam puluh)
bulan sejak Tanggal Efektif Polis.
b. Setiap klaim yang diajukan sebelum masa tunggu berakhir. Masa tunggu untuk setiap Manfaat (kecuali untuk Penyakit yang
Ditentukan) adalah 30 hari sejak tanggal berlaku. Masa tunggu untuk Penyakit yang Ditentukan adalah 12 bulan sejak Tanggal
Efektif.

Penyakit-penyakit Khusus adalah penyakit-penyakit yang belum/sudah pernah diketahui, dirasakan, diderita, atau didiagonsa
sebelumnya, termasuk, namun tidak terbatas kepada:
a. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis dll.
b. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC dll.
c. Pelebaran Pebuluh Darah/varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids dll.
d. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi,Penyakit Jantung Koroner, Penyakit
Jantung (MCI), Serangan Jantung dll.
e. Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke dll.
f. Ayan/epilepsy.
g. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor.
h. Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid),
i. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C.
j. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk kedalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/Usus Buntu, Hati,
Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan Gangguan Saluran Pencernaan lain.
k. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolisme lainnya.
l. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra Vesica Urinaria termasuk batu pada
Saluran Kemih tersebut diatas.
m. Gangguan Persendian (Rheumatik/ Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain.
n. Katarak.
o. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi.
p. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel.
q. Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus).
r. Fistula Ani.

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________

 s. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki (Pembesaran Protat, Varicocele,
Hydrocele) dll.
t. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya.
u. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis

2. PENGECUALIAN
Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Polis Asuransi atau melalui penerbitan Endorsemen, Polis tidak menjamin pelayanan-
pelayanan, produk atau kondisi berikut ini :
a. Jenis penyakit yang diderita pada :
a.1. 30 (tiga puluh) hari pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal
Semua jenis penyakit yang terjadi/timbul dalam 30 (tiga puluh) hari pertama dari saat Tanggal Efektif Polis (Kepesertaan
Awal), kecuali yang disebabkan oleh Kecelakaan.
a.2. 12 (dua belas) bulan pertama dari Tanggal Efektif Kepesertaan Awal
Penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya, yaitu :
a.2.1. Pengerasan sumsum tulang, seperti Multiple Sclerosis dll.
a.2.2. Penyakit Saluran Pernafasan, seperti Asthma, TBC dll.
a.2.3. Pelebaran Pebuluh Darah/varises seperti Varises tungkai, Haemorrhoids dll.
a.2.4. Pelebaran Pembuluh Darah Jantung (Cardio Vascular Desease) seperti Hypertensi, Hypotensi, Penyakit Jantung
Koroner, Penyakit Jantung (MCI), Serangan Jantung dll.
a.2.5. Cerebro Vascular Disorder, seperti stroke dll.
a.2.6. Ayan/epilepsy.
a.2.7. Segala jenis Kanker dan segala jenis Tumor.
a.2.8. Gangguan Kelenjar Tyroid/Gondok seperti Hypotiroid, Hyperthyroid (Pembesaran Kelenjar Thyroid),
a.2.9. Hepatitis B, Hepatitis Non A Non B, Hepatitis C.
a.2.10. Gangguan Saluran Pencernaan, termasuk kedalamnya Gangguan Lambung, Usus Besar, Usus Kecil, Appendix/Usus
Buntu, Hati, Kandung Empedu (contoh : Radang Batu Empedu) Dyspepsia dan Gangguan Saluran Pencernaan lain.
a.2.11. Diabetes Mellitus dan penyakit metabolisme lainnya.
a.2.12. Penyakit Salurah Kemih seperti Saluran Kencing/Ureter, Ginjal (Batu Ginjal, Kolik), Uretra Vesica Urinaria termasuk
batu pada Saluran Kemih tersebut diatas.
a.2.13. Gangguan Persendian (Rheumatik/ Gout) atau Gangguan Tulang (Osteoporosis) dan Penyakit Otot lain.
a.2.14. Katarak.
a.2.15. Ketidaknormalan pada Nasal Septum atau Turbinates dan Sinus, seperti Septum Deviasi.
a.2.16. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi/ Operasi Amandel.
a.2.17. Segala jenis Hernia (contoh : HNP atau Hernia Nucleus Pulposus).
a.2.18. Fistula Ani.
a.2.19. Penyakit Saluran Reproduksi pada wanita (Endometriosis, Kista, Mioma) dan pada laki-laki (Pembesaran Protat,
Varicocele, Hydrocele) dll.
a.2.20. Kelainan kulit yang tidak membutuhkan Antibiotik untuk pengobatannya.
a.2.21. Penyakit lain yang secara medis dinyatakan bersifat kronis
b. Tindakan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan diri sendiri atau setiap percobaan kearah itu, baik dalam
keadaan sadar maupun tidak sadar; dan pelanggaran hukum atau setiap usaha pelanggaran hukum atau perlawanan atas
penangkapan maupun penahanan secara hukum.
c. Cedera atau penyakit yang ditimbulkan secara langsung maupun tidak langsung akibat perang, segala tindakan peperangan baik
yang dinyatakan maupun tidak, tindakan kriminal atau teroris, mengemban tugas militer secara penuh waktu, keikutsertaan
secara langsung dalam huru-hara, pemogokan dan pergolakan sipil atau pemberontakan.
d. Bencana alam, gempa bumi, tsunami dan letusan gunung berapi, angin topan, badai, banjir atau gejala geologi atau meteorologi
lainnya.
e. Semua pekerjaan atas gigi, perawatan gigi atau operasi gigi termasuk pencabutan gigi yang terjepit, atau segala
pekerjaan/perawatan yang disebabkan dan/atau berhubungan dengan gigi, kecuali yang dinyatakan perlu oleh Dokter karena
Cedera akibat Kecelakaan.
f. Pemeriksaan mata atau refraksi mata untuk maksud penyesuaian kacamata.
g. Alat bantu pendengaran dan pemasangan maupun penyesuaian alat bantu pendengaran.
h. Kehamilan, termasuk melahirkan, operasi caesar, keguguran, aborsi, perawatan pre-natal (sebelum kelahiran) dan post-natal
(setelah kelahiran) dan semua komplikasinya. Setiap perawatan yang berhubungan dengan pembedahan, metode-metode
mekanis dan kimiawi untuk pengaturan kelahiran, perawatan yang berhubungan dengan kemandulan dan perawatan atas
gangguan menstruasi.
i. Penyakit dengan diagnosa Kista Dermoid dan/atau Teratoma.

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________

 j. Istirahat untuk penyembuhan atau perawatan di Sanatorium termasuk pengobatan untuk tujuan penyembuhan/ pemulihan
seperti lelah mental atau lelah fisik; penyakit kelamin, penyalahgunaan obat bius atau kecanduan minuman keras (alkohol),
penyakit menular yang diharuskan oleh hukum untuk diisolasi atau dikarantinakan (contoh Severe Acute Respiratory
Syndrome/SARS atau Sindrom Pernapasan Sangat Akut), dan wabah penyakit.
k. Setiap perawatan atau pembedahan terhadap Cacat/Kelainan Bawaan (Penyakit atau Ketidakmampuan Secara Fisik yang dibawa
sejak lahir) seperti yang tercantum pada Pasal 1 : Definisi/Istilah, termasuk segala jenis hernia dan penyakit ayan (Epilepsi)
kecuali yang disebabkan oleh trauma yang terjadi setelah Tertanggung sudah dijamin oleh Polis secara berkesinambungan.
l. Operasi plastik selain akibat Kecelakaan. Bedah kecantikan oleh sebab apapun.
m. Perawatan khusus untuk pengurangan atau penambahan berat badan.
n. Biaya-biaya perawatan khusus atau pembelian alat-alat prosthetic kecuali penyewaan alat tersebut selama perawatan-inap di
Rumah Sakit.
o. Biaya-biaya yang bisa diklaim melalui Asuransi Tenaga Kerja atau Organisasi Jaminan Sosial/ASTEK/ JAMSOSTEK/ASKES. Hanya
kelebihan biaya dari Asuransi Tenaga Kerja/ASTEK/JAMSOSTEK/ASKES atau Organisasi Jaminan Sosial yang akan dibayarkan; atau
yang dihitung dari Ikhtisar Polis, mana saja yang lebih rendah.
p. Biaya-biaya yang dikenakan untuk pelayanan yang bukan merupakan pengobatan seperti penggunaan telepon, televisi dan
fasilitas sejenis.
q. Setiap perawatan untuk kelainan fungsi fisik atau mental termasuk fisiologis atau manifestasi penyakit jiwa (psychosomatic); atau
kondisi yang diakibatkan oleh penyakit syaraf (neurosis).
r. Setiap pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan fisik secara rutin atau berkala, terapi fisik, test-test yang tidak berhubungan
dengan pengobatan atau diagnosa kondisi yang dijamin atau pemeriksaan yang tidak Diperlukan Secara Medis dan setiap
perawatan atau obat-obatan atau pemeriksaan yang sifatnya preventif dan juga perawatan yang dilakukan selain oleh Dokter
yang diakui/Dokter yang memiliki izin praktek di dalam wilayah geografis dimana pelayanan jasa kedokteran tersebut diberikan.
s. Tidak ada santunan yang dapat dibayarkan bila Pemegang Polis atau Tanggungan Pemegang Polis dirawat-inap di Rumah Sakit
dengan bebas biaya (gratis).
t. Kondisi-kondisi yang berhubungan dengan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual serta semua akibat-
akibatnya.
u. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) termasuk adanya HIV atau akibat-akibatnya.
v. Radiasi Ionisasi atau kontaminasi/pencemaran radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari hasil proses
fissi/reaksi/pemecahan nuklir atau dari setiap bahan-bahan senjata nuklir.
w. Penyakit atau Cedera yang ditimbulkan oleh semua jenis perlombaan (kecuali lomba lari), menyelam dengan alat bantu
pernafasan, panjat tebing, berburu, polo, lomba ketangkasan berkuda, balap mobil/motor, olahraga musim dingin, olahraga
profesional, penerbangan pribadi kecuali sebagai penumpang dalam penerbangan komersial yang berjadwal dan mempunyai
izin untuk membawa penumpang pada rute-rute tertentu.
x. Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak diakui secara luas di bidang kedokteran barat, seperti : akupuntur, shinse, dukun patah
tulang, herbal dan lain-lain, serta segala akibat-akibat yang ditimbulkannya.
y. Pengecualian Khusus Jaminan Personal Accident Apabila tidak diadakan perjanjian lain, maka Tertanggung tidak ada hak atas
pembayaran ganti rugi berhubungan dengan:
y.1. Kecelakaan yang disebabkan atau mungkin terjadi karena sakit, cacat atau karena suatu keadaan tidak normal pada jasmani
dan/atau rohani dari Tertanggung
y.2. Bertambah besarnya akibat dari kecelakaan karena keadaan seperti tersebut dalam sub a) diatas, misalnya : kencing manis,
peredaran darah yang tidak baik, pembuluh darah mekar.
y.3. Jika hal ini terjadi maka jumlah pembayaran tidak akan melebihi jumlah yang seharusnya akan dibayarkan bilamana salah
satu akibat yang memperkuat keadaan tidak terjadi.
z. Setiap biaya-biaya yang timbul sehubungan prosedur DSA (Digital Substraction Angiography) untuk peserta yang TIDAK
MENDERITA STROKE walaupun bertujuan untuk penegakan diagnosa (pro diagnostik) dan direkomendasikan secara tertulis oleh
seorang Dokter, termasuk untuk peserta yang TIDAK MENDERITA STROKE walaupun prosedur DSA dilanjutkan dengan tindakan
terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya dan direkomendasikan
secara tertulis oleh seorang Dokter.

3. KETENTUAN FASILITAS PROVIDER

Ketentuan yang berlaku untuk fasilitas provider adalah sebagai berikut :
a. Tertanggung yang membutuhkan perawatan rawat inap dapat melakukan perawatan di Rumah Sakit yang telah menjadi
rekanan/Provider dari Penanggung.
b. Dalam hal Tertanggung memerlukan perawatan inap, maka pengeluaran yang memenuhi syarat yang timbul akibat perawatan
tersebut akan dibayar oleh Penanggung kepada Rumah Sakit Provider, sampai batas jaminan yang menjadi hak dari Tertanggung,
sesuai jumlah yang tercantum dalam Ikktisar Polis dan sejauh tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat dalam Polis
ini. Selisih dari biaya yang tidak dapat dibayar menjadi tanggung jawab dari Tertanggung.
c. Selisih dari biaya yang tidak dapat dibayar atau disebut juga dengan “excess klaim” dapat timbul antara lain disebabkan sebagai
berikut :

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________

 i. Apabila rawat inap yang dijalani Tertanggung ternyata tidak dijamin polis berdasarkan diagnosa akhir, maka segala biaya
yang timbul akan menjadi tanggung jawab Tertanggung.
ii. Apabila terdapat biaya perawatan atas nama Tertanggung yang belum diperhitungkan oleh Rumah Sakit Provider karena
suatu hal apapun, maka biaya yang timbul kemudian yang ditagihkan oleh Provider kepada Penanggung oleh Penanggung
akan ditagihkan kembali ke Tertanggung setelah diperhitungkan dengan biaya perawatan yang dijamin oleh Penanggung
dan Tertanggung harus melunasi biaya tersebut secara tunai dan sekaligus sesuai dengan tanggal yang ditentukan oleh
Asuransi Sinar Mas.
iii. Apabila butir i. dan ii. tersebut di atas tidak dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang diberlakukan oleh Asuransi Sinar
Mas, maka Asuransi Sinar Mas akan melakukan Penghentian Sementara Fasilitas Provider sampai Ekses Klaim tersebut
dilunasi dan/atau akan melakukan pembatalan Polis.
d. Selisih dari biaya yang tidak dapat dibayar atau disebut juga dengan “excess klaim” yang timbul karena adanya perawatan inap,
harus dibayar oleh Tertanggung sesaat sebelum Tertanggung pulang setelah mendapat perawatan, atau dengan kata lain selisih
biaya perawatan yang tidak dapat dibayar oleh Penanggung dibayar oleh Tertanggung di tempat.
e. Dalam hal Tertanggung menggunakan kamar yang lebih tinggi dari haknya oleh karena sebab apapun, maka atas perawatan inap
tersebut tidak berlaku sistem provider (menggunakan sistem reimbursement).

4. PREMI
a. Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran Premi
Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran premi adalah pada saat Tanggal Efektif dari Polis dan Tanggal Efektif dari Polis Perpanjangan.
b. Perubahan Suku Premi
Perusahaan mempunyai hak untuk mengubah suku premi sewaktu-waktu asalkan perubahan suku premi tersebut berlaku untuk
semua polis asuransi sejenis dan perubahan tersebut dikomunikasikan/disampaikan kepada Pemegang Polis sekurang-kurangnya
15 (lima belas) hari sebelum tanggal berlakunya perubahan tersebut.
c. Dasar Pembayaran dan Penyesuaian
i. Pembayaran Premi untuk Polis dilakukan berdasarkan atas kelompok usia yang dicapai oleh Pemegang Polis/ Tertanggung
pada Tanggal Efektif Polis.
ii. Jumlah Premi yang berlaku bagi Pemegang Polis dan Tertanggung jika tercantum sebagai Orang Yang Diasuransikan akan
berubah/disesuaikan ketika Pemegang Polis dan atau Tertanggung telah memasuki kelompok umur yang lebih tinggi
sebagai berikut :
0 – 19 tahun
20 – 29 tahun
30 – 39 tahun
40 – 49 tahun
56 – 55 tahun
56 – 60 tahun
61 – 65 tahun*
66 – 70 tahun*
70 – 75 tahun*
* perpanjangan saja
d. Cara Pembayaran Premi
i. Premi Bulanan
Pembayaran premi bulanan hanya dapat dilakukan melalui Kartu Kredit Visa/MasterCard.
ii. Premi Tahunan
Pembayaran premi Tahunan dapat dilakukan secara :
1. Transfer ke Rekening PT. Asuransi Sinar Mas
2. Melalui kartu kredit (Visa/Master)
Polis dianggap lunas apabila pembayaran sudah diterima di rekening Bank PT. Asuransi Sinar Mas.
e. Pembatalan Karena Premi Tidak Dibayar
i. Apabila pembayaran premi yang dibebankan ke Kartu Kredit Visa/MasterCard sejak awal tidak pernah dibayar, maka Polis
ini dianggap tidak berlaku sejak Tanggal Berlaku Asuransi yang dimaksud.
ii. Kecuali apabila satu bulan premi atau lebih yang dibebankan kepada Rekening Kartu Visa/MasterCard telah dibayar, maka
setiap premi berikutnya yang tidak dibayar akan mengakhiri pertanggungan berdasarkan Polis ini yaitu terhitung sejak
tanggal jatuh tempo premi yang telah dibayar tersebut.
f. Kedudukan Klaim Pada Saat Premi Tahunan Belum Dibayar Lunas
Apabila dalam 1 (satu) tahun periode pertanggungan terjadi klaim dan premi tahunan belum dibayarkan, maka pembayaran
klaim hanya akan dilakukan setelah Tertanggung melunasi seluruh sisa premi tahunan.

Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah : ______________________________