Lampiran 1 : Surat Permintaan Data Pada Dinas Kesehatan

Lampiran 2 : Permohonan Menjadi Responden

Lampiran 3 : informed consent
Lampiran 4 : Tabel Rekapitulasi Data

Tabel Rekap Data Subyektif dan Obyektif dari Variabel ANC Ny. S di Puskesmas Ganding

Riwayat ANC Saat Ini

Tanggal ANC 15/10/2018 17/11/2018 29/03/2019 Ket

UK 13 mgg 18 mgg 37 mgg

Umur ibu 29 tahun

Tangan sering
Anamnesa Nyeri ulu hati Nyeri ulu hati Gerak janin dirasakan pertama UK 20
kesemutan
minggu

Tekanan Darah 110/80 mmHg 100/70 mmHg 130/90 mmHg

BB 63kg 63 kg 71kg Sebelum hamil 61 kg

antara pusat dan

WHO 3 jari atas sympisis Antara px dan pusat
TFU sympisis

Mc. Donald - - 25 cm

Suplemen/ terapi asam folat 1x1, antasida Fe 1x1, becefort 1x1, Hemafort 1x1, profolat Fe yang diberikan bidan di minum setiap
 2x1 antasida 2x1 1x1 hari

Nutrisi,minum tablet Fe Istirahat, Hasil lab 15 oktober 2018

rutin, fisiologi pada nutrisi,pemeriksaan Hb : 12,2 gr% Golda : B

Nutrisi,minum tablet
Penyuluhan kehamilan muda,tanda urin,tanda-tanda Prot urine (-) Glukosa urine (-)
Fe rutin, ANC rutin
bahaya kehamilan muda, persalinan,rencana HIV : (-) HbsAg : (-)

ANC rutin persalinan

Tabel Rekap Data Subyektif dan Obyektif dari Variabel INC Ny. S di Puskesmas Ganding

INC KALA I KALA II KALA III KALA IV

 (05-04-2019)

KELUHAN JAM KETERANGAN

Ibu mengatakan 01.30 WIB TD: 120/80 mmHg Lama kala II 15 Lama kala III 3 Lama kala IV 2 jam

mulas pada perut N : 84x/mnt menit. menit. Perdarahan : ± 200 cc

bagian bawah sejak S : 37 oC Bayi lahir Plasenta lahir Observasi 2 jam pp :

tanggal 04-03-2019 spontan spontan, TD : 120/80 mmHg

RR : 20x/ mnt
pada jam 22.00 belakang lengkap, N : 82x/mnt
His 4x10’ Lamanya 40”
WIB kepala, jenis kotiledon dan S : 36,80 C
DJJ 135x/mnt
kelamin laki- selaput utuh.
Palpasi WHO : 3/5 RR : 20x/mnt
laki, langsung
VT : Ø 8 cm, Eff 80 %, ketuban positif, TFU : 2 jari bawah
menangis,
presentasi kepala, denominator ubun-ubun pusat
tonus otot baik,
kecil kiri depan, Hodge III, moulase 0 UC : Baik
warna kulit
O2.30 WIB TD: 120/80 mmHg Konsistensi : keras
merah muda,
N : 88x/mnt Kandung kemih :
tidak ada
S : 37 oC kosong
kelainan
Perdarahan : ± 5cc
RR : 20x/ mnt
kongenital,
 His : 5x10’ lamanya 45” anus ada

DJJ 139x/mnt

Palpasi WHO: 1/5

VT : Ø 10 cm, Eff 100%, ketuban positif,

presentasi kepala, denominator ubun-ubun

kecil kiri depan, Hodge III, moulase 0

Lama Kala I 1 jam

Tabel Rekap Data Subyektif Dan Obyektif Dari Variabel PNC Ny. S Di Polindes Gadu barat Dan Di Rumah Ny. S

Tanggal PNC 5 April 2019 9 April 2019 5 Mei 2019

Post Partum (hari) 6 jam 4 29

Mules, gangguan
Anamnesa Mules Nyeri pada payudaranya
istirahat

Eliminasi BAK 2 x/ hari, warna BAK 4 x/ hari, warna BAK 4 x/ hari, warna

kuning jernih kuning jernih kuning jernih

 BAB 1x/ hari, BAB 1x/ hari,
Ibu belum BAB
konsistensi lembek konsistensi lembek

Tekanan Darah 120/80 mmHg 120/80 mmHg 120/80 mmHg

ASI keluar , tidak ada ASI keluar lancar, tidak

Laktasi ASI sudah keluar bendungan, tidak ada ada bendungan, teraba

massa abnormal keras

TFU 3 jari bawah

TFU 2 jari bawah pusat,
TFU pusat, kontraksi uterus Tidak teraba
Involusi kontaksi uterus baik
baik

Lochea Lochea rubra Lochea sanguinolenta Lochea Alba

Tabel Rekap Data Subyektif dan Obyektif dari Variabel Neonatus bayi Ny. S Di Polindes Gadu Barat Dan Di Rumah Ny. S

Tgl Kunjungan
5 April 2019 9 April 2019 20 April 2019
Neo

ASI Ya Ya Ya
 BAK 6-7 kali/hari,

2x, warna kuning jernih 5-6 kali/hari, warna kuning jernih warna kuning

jernih

BAB 3 kali/ hari, warna

1x, warna hitam 3 kali/ hari, warna kuning
kuning

BB 2500 gram 2500 gram 2500 gram

Ikterus Tidak Tidak Tidak

Tali pusat Basah

Kering Tidak kemerahan, tidak bau,
Tidak kemerahan, tidak bau, Sudah terlepas
tidak bengkak
tidak bengkak
Tabel rekap Data Subyektif dan Obyektif dari Variabel KB Ny. S di Polindes Gadu Barat

Tanggal kunjungan KB 14 Mei 2019

Keluhan Ibu mengatakan belum menggunakan KB dan ingin

menggunakan KB untuk ibu menyusui yaitu KB

suntik 3 bulan

TD 120/80 mmHg
Lampiran 5 : Indikator Kehamilan

1. KSPR (Kartu Skor Poedji Rochyati)

2. Buku KIA
Lampiran 5 : Indikator persalinan
1. Penapisan
2. partograf
Lampiran 6 : Indikator nifas
1. buku KIA
Lampiran 7 : Indikator BBL
1. Buku KIA
2. Kartu Menuju sehat (KMS)
Lampiran 8 : Indikator KB

1. Kartu KB
Lampiran 9 : Dokumentasi Pasien
Lampiran 10 : Lembar Konsul