SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

MENGIKUTI KULIAH LUAR JARINGAN (LURING)

Yang tertandatangan di bawah ini:

Nama : Abu Bakar Idris
NIK : 1112061105780002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun pasar. Pantee rakyaht. Babahrot. Abdya.
orangtua/wali dari :
Nama : Ananda Rani Mestika Sari
NIM : 210202134
Program Studi : Pendidikan Bahasa Arab
Fakultas : Tarbiyah dan Keguruan
Semester : 2 (dua)
Alamat : Dusun pasar. Pantee rakyat. Bababhrot.Abdya.

Dengan ini menyatakan bahwa MEMBERIKAN IZIN kepada anak kami tersebut di atas
untuk mengikuti kuliah secara luar jaringan (luring) pada Semester Genap Tahun
Akademik2021/2022 dengan fasilitas pendukung protokol kesehatan untuk
individunya menjadi tanggungjawab kami selaku orang tua/wali. Apabila anak kami
terkonfirmasi positif Covid-19,maka segala proses penyembuhan dan pengobatan
menjadi tanggungjawab kami.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

ABDYA, kamis 3 february 2022

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000,-

…………………….

*) Coret yang tidakperlu