:JUKLAK KAPOLRI

BARAT
POLRI DAERAH JAWA
LAMPIRAN
JUKLAK/01/1/1983

RESORT CIANJUR
NO.POL :04 JANUARI1983
SEKTOR KARANGTENGAH
TANGGAL
Km. 3 Karangtengah-43281
JI. Raya Bandung

PENERIMAAN LAPORAN
SURAT TANDA KARTENG/RES CIR /POLDA
JABAR

NOMOR :LP/B/ ¢dlIV/ 2022/SPKT/ SEK

tanggal 19 April 204 Ja
ini, nada hari selasa waB
tangan di bawah menerangkan
Yang bertanda

Sektor Karangtengat seoran3 pererpa

18.s0 Wib, telah datang ke Kantor Kepolisian
bernama:-
Negara Indonesia yang mengaku
NERFINA. S.
DR. JULIA DEWI
Nama P a l e m b a n g , 27-70-1969
Tempat Tgl Lahir

Pekerjaan
:PegawaiNegeriSipi
Kel/Ds. Tomang Kec. Grogol
Kristen
Agama
ujung raya No. 02 Rt 004/008
:JI. Tawakal
Alamat Jakarta Barat.
petamburan Kab/Kota 17.33 Wib.
17 Pebruari 2022 pukul
Yang terjadi pada Hari kamis tanggal Kec. Karangiengah
kab. Cianjur.
Tempat Kejadian RS. DR. HAfiZ Kei/Ds. Sukamuiya
atau penggelapan.
Perkara Penipuan dan
Pasal :372j.0 378 KUHPidana.
Peristiwa/ Kejadian :-
-Melaporkan bahwatelah terjadi
mendapat
2022 sekira jam
sekitar jam 17.33 Wib, saya
17 pebruari kemudian saya
Pada hari kamis tanggal barang pakaian,
(IG) jual beli online berupa ratus
harga Rp. 200.000, (dua
INSTAGRAM
tawaran di aplikasi
SUPER DRY w a r m a merah dengan
Merk
memesan 1(satu)buah kaos ribu rupiah) dengan cara di
transfer
kirim sebesar Rp. 30.000, (tiga puluh
ribu rupiah) dan ongkos n o m o r rekening
5750285131 ke n o m o r rekening
Banking Bank BCA milik saya dengan setelah saya
LEWATm- atas nama JEFRI JANNES (pelaku),
namun sampai saat ini
Bank BRI
134401004212507, ke saya, atas
pelaku tidak terbukti / tidak ada pengiriman barang
transfer barang yang dijanjikan (dua ratus
materi kurang lebih senilai Rp. 230.000,
-

kerugian
kejadian tersebut saya mengalami tersebut ke pihak Kepolisian-
ribu dan selanjutnya saya melaporkan kejadian
rupiah)
tiga puluh
JABAR,
Sesuaidengan Laporan Nomor: LP/B/58 /IV/2022/ SPKT/SEK KARTENG/RES CIR/POLDA
tanggal 19 April 2022.
kemudian diberikan
laporan ini dibuat dengan sebenarnya,
-Demikian surat tanda penerimaan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
kepada yang bersangkutan untuk

Karangtengah, 19 April 2022

an. KEPALA KEPOUSIAN SEKTOR KARANGTENGAH
KASPKT I1
Tanda tangan Pelapor

KEPALAUK

/MAN
DR !!A DEW!NEREINA S KTOR KA AOTIANRD 57020214
ANG TE
m-Transfer
BERHASIL
17/02 17:33:46
002 - BRI

134401004212507
JEFRIJANNES
Rp 230,000.00
Ref 945861
No Urut 285131 20.13
 PROVINsI DKI JAKARTA
JAKARTA BARAT
NIK 317402b707690002
Nama DR JULLA DEWI NERFINA S
TempaTo Lahir: PALEMBANG. 27-07 1969
Jenis kelamin PEREMPUAN Gol Derah :0
Alamat TAWAKAL UWUNG RAYA NO 2
RTIRW 004/000
Kel/Desa :TOMANG
Kecamatan GROGOL PETAMBURAN
Agama KRISTENN
Status Poertawinant KAWIN
Pekerjaan PEGAWAI NEGERI SIPL (PNS)
Kewarganegaraan WN JAKARTA BARAT
Berlaku Hingoa SEUMUR HIOUP 10-01-2022
 SUPAT TRmOHONA

di unh ni
hestnn tanmm
Saya
Jaya t a
Nama: d Jula eouN erfmS.
Nama ro.2
Alamat J. Taualn UJun apa
04/003 Kel. Tomang-
Jaartn Baat

. Handphore 0812- 646 -44OO

Pe ke rjaar Dolter Pegauni agen hr)
. Fr 1 402 6709 690o 02
engan tÍ memaukn permohornn pemploan rekenihy bMn
Be- abs Min
JUFH JANNES dergan no. retennej
13440 1d0 42 1250} dengan aasan
,
penípuan.
Javaa TPRITANTS Judah Menipu saya seßea P 20.000,
Cdua dn puluh nu ugah) sebngí hay pem elian bagu
nhe
Mert
Supercayanm diju ava JUFH JANNES A.
Snstagom-n BeAan abun AUTENTIC SECOND SIN6APORE
baya tesebut- Saa franser k tebentnq belau pA
tansn
1 Febrart 0 2 Pukul 1t: : tb WB, mmun hingaa
SAAt ,baju kao +rrebut hm 8eitman,koia S4
tangabn Melalui
DM LNsta gam- nya atu WA elia
C0312-+ 0- 1464), haat- Mend qat JaALhn
emi-an
emitan Sunct ermo horan nj sapn buat, Semoga ntigUNaan
Jeagaimn Mechnya
Canp - A 20ru

Hermut aYa

Dr. JALl M MTFINA